Чувствительность к УФ лучам

Фоточувствительный (УФ лучи оказывают по­ложительный лечебный эффект, способствуют регрессу элементов, без раздражения окружаю­щей их кожи).

Фототоксический с явлениями фотосенсиби­лизации — выявляется фототоксическое дей­ствие УФ лучей на пораженную и окружающую кожу: фотодерматит, болезненность кожи. УФО таким пациентам проводить не рекомендуется.

Частота рецидивов

Редко рецидивирующий (обострения 1 раз в не­сколько лет).

Умеренно рецидивирующий (обострения через 1-2 года).

Часто рецидивирующий (ремиссия сохраняет­ся 1 - 3 месяца после лечения).

Непрерывно рецидивирующий (торпидный) - неполный лечебный эффект, обострение заболе­вания в течение месяца после выписки из ста­ционара.

Пример описания диагноза

Распространенный вульгарный псориаз, мелко­бляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный, уме­ренно рецидивирующее течение.

Дифференциальный диагноз

Красный плоский лишай - полигональная фор­ма элементов, восковидный блеск высыпаний, пупкообразное вдавление в центре папул, сетча­тый рисунок на поверхности папул.

Папулезный сифилид - (полушаровидная форма папул, медно-красный цвет, воротничок Биетта, обнаружение бледной трепонемы, в эле­ментах RW положительная).

Розовый лишай - наличие материнской бляшки на туловище, распространение дочерней пятнистой сыпи с гофрированной поверхностью по линиям натяжения.

Парапсориаз - феномен «облатки», фено­мен «пурпуры» при пощипывании элемента; наличие прикрепленной пластинчатой чешуй­ки на месте рассосавшегося элемента - симптом «коллодийной пленки»; феномен «скры­того шелушения».

Себорейный дерматит - отсутствует четко определяемая инфильтрация кожи.

Дерматофития волосистой части головы — очаги эритематозно-сквамозных пятен с обломанными волосами или пеньками волос (обяза­тельное исследование на грибы).

Атопический дерматит - неяркая эритема, шелушение, лихенификация, экскориации в местах излюбленной локализации (лицо, шея, верхняя часть груди, локтевые и подколенные области).

Болезнь Рейтера — уретрит, конъюнктивит, артрит, псориазиформные высыпания на подошвах, головке полового члена, в полости рта с тенденцией к экссудации и пустулизации.

При поражении ладоней и подошв необходи­мо дифференцировать с дерматофитиями кистей, стоп, дисгидротической экземой, кератодермиями.

Псориаз кожных складок - дерматофитии, кандидоз, хроническая экзема, нейродермит.

Псориатическую эритродермию дифференци­руют с эритродермиями при экземе, токсидермии, розовом лишае, лимфомах кожи.

Артропатический псориаз дифференцируют с ревматоидным артритом, болезнью Рейтера, ар­трозами.

Лекарственная токсидермия - псориазифор­мные высыпания при лечении

β-адреноблокаторами, метилдофой, препаратами золота.

Бактериемия и сепсис (посев крови) при ге­нерализованном пустулезном псориазе.

Внезапное начало псориаза может быть свя­зано с ВИЧ-инфекцией (необходимо обследование).

Гистологические признаки обычного псориаза:гипер - и паракератоз, агранулез, акантоз, папилломатоз. Экзоцитоз лимфоцитов и нейтрофилов (субкорнеально) - нейтрофильные микроабс­цессы Мунро. Отек и расширение сосудов в со­сочках, по ходу скопления лимфоцитов, гисти­оцитов; в сетчатом слое - расширение сосудов и инфильтрация менее выражены.

Лечение

В прогрессирующую стадию - антигистаминовые препараты, седативные средства, витаминотерапию, средства, нормализующие жировой обмен - теоникол, трентал, никотиновую кислоту, метионин, эссенциале. Проводят детоксикацию - инфузии гемодеза, реамберина, назначают гемосорбцию, плазмоферез, УФО крови. В стационарную стадию подключают иммуномодулирующую терапию, при каплевидном псориазе – антибиотики, в регрессирующую стадию – физиопроцедуры (ПУВА-терапию, общее УФО, бальнеотерапию). В лечении тяжелых форм псориаза используют кортикостероидную терапию, цитостатики, ароматические ретиноиды, при артропатической форме - нестероидные противовоспалительные средства.

Местное лечение определяется стадией процесса. Прогрессирующая стадия: 1 - 2% салициловая мазь, крем Унны, кортикостероидные кремы или мази (2 - 3 раза в неделю).

Стационарная стадия: 3 % салициловая мазь, 5 - 10 % нафталановая мазь, 2 - 5 % серно-дегтярная мазь, дитранол (дитрастик), псоркутан, гид­ротерапия, общее УФО при зимней (смешанной) форме.

Регрессирующая стадия: 3 - 5 % салициловая мазь, 10 - 20% нафталановая мазь, 5 -10% серно-дегтярная мазь, мазь Рыбакова (автоловая), дитранол, псоркутан, псориазин, антипсориатикум, общее УФО при зимней, смешанной фор­мах, бальнеотерапия.

Псориаз волосистой части головы: шампуни, содержащие деготь или кетоконазол (низорал). Кортикостероиды в виде лосьонов. При обиль­ном шелушении и толстых корках: 2 - 10 % салициловая кислота в вазелиновом масле на ночь под пластиковую шапочку (1 - 3 процедуры); 0,005 % лосьон с кальципотриолом или шам­пунь «Скин-кап», элоком - лосьон, дипросалик - лосьон.

Дежурные псориатические бляшки. Нельзя при­менять раздражающее лечение (деготь, повышен­ные концентрации салициловой, молочной, бен­зойной кислот, резорцина и др.), так как данные средства могут провоцировать высыпания на других участках тела. При наличии дежурных бляшек необходимо исходить из принципа: «Не буди спящего».

Лечебный эффект оказывают фторированные кортикостероиды (смазывание или под окклюзионную повязку): флуоцинолон (флуцинар), бетаметазона валерат (дипропионат); наиболее эффективен клобетазол (дермовейт). В небольшие бляшки можно вводить внутрикожно триамцинолон. Эффективен так­же дитранол (крем, мазь, в виде палочек), ко­торый применяют в соответствии с инструкци­ей. Постепенный эффект наблюдается при смазывании бляшек псоркутаном (кальципотриол) 2 раза в день.

Псориаз ногтей: инъекции триамцинолона в ногтевые валики (2 мг/мл), проводят PUVA - терапию для кистей и стоп, назначают прием ацитретина (0,5 мг/кг), в тяжелых случаях - метот­рексат, циклоспорин.

Поражение ладоней и подошв: PUVA - терапия (Re PUVA - терапия), этретинат, метотрексат, циклоспорин.

ПАРАПСОРИАЗ

В 1902 г. Брок (L. Brocq) под названием «парапсориазы» (les pa­rapsoriasis) объединил несколько в то время мало еще изученных заболеваний кожи на основании наличия у них «общих признаков» и существования между ними «смешанных» или «переходных» форм. Из этой группы заболеваний Брок выделил три варианта, или объективные формы, парапсориазов: каплевидный, бляшечный и лихеноидный.

Вместе с тем Брок не исключал возможной самостоятель­ности каждого из парапсориазов, что нашло подтверждение при дальнейшем изучении этих заболеваний дерматологами разных стран. Как самостоятельные, эти дер­матозы и рассматриваются в современных специальных руковод­ствах за рубежом.

Недостаточное знание этиологии и патогенеза заболеваний, названных Броком парапсориазами, несовершенство их перво­начальных названий является причиной того, что они до сих пор описываются вместе и под одним групповым названием.

Клинические проявления парапсориаза очень разнообразны. Различают следующиеформы: каплевидный парапсориаз (хроническая, подострая и острая формы), бляшечный парапсориаз и лихеноидный парапсориаз.

Этиология и патогенез. Предполагается инфекционная при­рода заболевания. Возбудитель неизвестен. Болезни нередко пред­шествуют ангина, грипп, обострение хронического тонзиллита.

В патогенезе заболевания большое значение придают сосуди­стым изменениям. Сосуды поверхностной сети кожи поражаются по типу инфекционно-токсического васкулита.

При остром течении болезни патологический процесс имеет характер гиперергической реакции.

Классификация. В зависимости от остроты течения за­болевания различают клинические формы каплевидного парапсориаза: хроническую, подострую и острую.

Клиника. Каплевидный парапсориаз чаще встречается в возрасте 20—30 лет, но могут болеть как дети, так и люди пре­клонного возраста. Мужчины болеют чаще женщин. Возникает заболевание обычно весной или осенью.

Хронический каплевидный парапсориаз (parapsoriasis guttata), наиболее часто встречающийся в практике, харак­теризуется высыпанием уплощенных полусферических папул диа­метром 3—4 мм, первоначально розовых, затем красных, слегка плотноватых на ощупь.

Высыпания на верхних конечностях располагаются преиму­щественно на внутренней поверхности плеч и предплечий; в об­ласти туловища — на боковой поверхности грудной клетки и на груди, особенно около сосков, а также в нижней части живота, верхней части спины и в области крестца; на нижних конечнос­тях — в области бедер и в подколенных ямках. В указанных местах элементы сыпи располагаются то более, то менее густо, не группируясь и не сливаясь. Волосистая часть го­ловы, лицо, ладони и подошвы обычно не поражаются. Сформировавшаяся папула окрашена в красный цвет и имеет гладкую поверхность. При поскабливании на ее поверхности воз­никает отрубевидное шелушение (симптом скрытого шелушения), при более интенсивном поскабливании возникают точечные кро­воизлияния (симптом пурпуры). По мере разрешения папулы в ее окраске появляется буроватый оттенок, а на поверхности вы­является видимая глазом чешуйка, которая при осторожном сня­тии отделяется целиком (симптом «облатки»). Под чешуйкой в этом периоде еще можно пальпировать незначительный инфиль­трат. После полного резрешения папулы на ее месте остается матово-белая чешуйка в виде тонкой пластинки, прикрепленной в центре и отстающей по краям (симптом «коллодийной пленки»). Этот симптом наиболее наглядно выявляется на внутренней по­верхности плеч. После разрешения папул у некоторых больных может оставаться лейкодерма. На высоте развития заболевания обнаруживают элементы, на­ходящиеся на разных стадиях развития.

Иногда в процесс вовлекаются слизистые оболочки, где раз­виваются единичные мелкие папулы серовато-белого цвета. Зуда обычно не бывает, общее состояние не нарушается. Заболевание может длиться долго, иногда годами, с улучшениями в летнее время.

Подострый каплевидный парапсориаз характеризуется на­ряду с элементами, типичными для хронического каплевидного парапсориаза, геморрагическими папулами синюшного цвета. Ко­личество таких папул может быть различным, как и степень вы­раженности в них геморрагического компонента. После разреше­ния геморрагических папул остается выраженная пигментация, реже лейкодерма. Субъективные ощущения отсутствуют. Общее состояние не нарушается.

Гистологическая картина при хроническом каплевидном парапсориазе характеризуется паракератозом и местами гиперкератозом, вакуолизацией клеток базального слоя, нередко выраженным акантозом. В сосочковом слое дермы отмечаются расширение сосудов, кровоизлияния (в небольшом количестве), лимфоидная инфильтрация.

В настоящее время острый парапсориаз (parapsoriasis acuta; син.: острый лихеноидный и вариолиформный лишай, болезнь Мухи - Габерманна) трактуется как своеобразная форма поверхностного геморрагического васкулита. Подтверждением этому являются выраженные изменения проницаемости и резистентности капилляров, а также результаты гистологических исследований, указывающие на подобие изменений при остром парапсориазе и аллергическом васкулите Руитера. Поэтому большинство дерматологов рассматривают острый парапсориаз как инфекционно-токсический капиллярит, возникающий в результате активации очагов фокальной инфекции.

Заболевание нередко начинается с повышения температуры тела. Увеличиваются лимфатические узлы, внезапно появляются множественные высыпания, отличающиеся истинным и ложным полиморфизмом. Наряду с обычными для каплевидного парапсориаза папулами и пятнами с феноменами облатки, скрытого шелушения и точечного кровоизлияния возникают папулезные элементы, в центре которых имеются геморрагические пузырьки, напоминающие варицелеподобные элементы, быстро подсыхающие в буро-черные корки. Эти элементы обычно появляются в начале болезни. После отпадения корочек остаются пигментации и мелкие оспенноподобные рубчики, обычно на месте некротических изменений. Может поражаться и слизистая оболочка полости рта в виде беловатых папул на щеках, небе, языке. Заболевание продолжается 5 - 6 недель и дольше, иногда переходит в хроническую форму. Острый парапсориаз возникает в любом возрасте у лиц обоего пола, несколько чаще у юношей, иногда после различных инфекций (грипп, ангина и др). Дети редко болеют острым парапсориазом.

Гистологическая картина: в сосочковом слое дермы выявляют околососудистый инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и нейтрофилов, кровоизлияния, в эпидермисе — вакуольную дегенерацию клеток росткового слоя, очаги некроза.

Диагнозустанавливается на основании клинической карти­ны, лишь иногда возникает необходимость прибегнуть к дополни­тельным лабораторным и гистологическому методам обследо­вания. При остром парапсориазе для диагноза имеет значение повышенная травматизация сосудов кожи (положительный симптом Кончаловского – Румпель - Лееде), имеется тенденция к увеличению содержания альфа - глобулинов при исследовании белковых фракций.

Дифференциальная диагностика. Хронически и подостро про­текающие формы заболевания следует дифференцировать от псо­риаза и папулезного сифилиса. Псориатические папулы отличают­ся различной величиной, большей выраженностью инфильтрации, шелушением серебристыми чешуйками, характерной триадой сим­птомов, последовательно возникающих при поскабливании папул: феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения. Типичная локализация высыпаний при псориазе на разгибательных поверхностях конечностей и на голове не ха­рактерна для каплевидного парапсориаза. Для сифилитических папул характерна синюшно-красная окраска, выраженная ин­фильтрация в области узелков, более резкая их очерченность и плотность, а также центральное шелушение с образованием периферического венчика из рогового слоя (воротничок Биетта). При папулезном сифилисе обычно выявляется специфический полиаденит. В сомнительных случаях необходимо ставить серо­логические реакции на сифилис.

Острую форму заболевания следует дифференцировать от васкулита, узелковой лимфомы, оспенновидного пустулезного сифилида и ветряной оспы.

Для узелковой лимфомы нехарактерно острое начало, обильные и распространенные высыпания, выраженный полиморфизм. Узелковые элементы при лимфоме имеют отчетливо дермальный характер и полушаровидную форму, четко очерчены и окрашены в застойно-красный цвет. Высыпания обычно вначале появляются на конечностях, нередко группируясь. После разрешения оставля­ют рубчики.

В сомнительных случаях необходимо делать гистологические исследования, которые позволяют обнаружить в области узелков пролиферацию незрелых лимфоидных элементов.

Для ветряной оспы характерны в отличие от острого парапсо­риаза наличие продрома, нарушение общего состояния больных, начало высыпаний с лица и волосистой части головы, отсутствие сре­ди высыпаний папул, геморрагических узелков и папулонекротических элементов, свойственных острому парапсориазу; вовлечение в процесс слизистой оболочки полости рта, быстрая эволюция высыпаний с полным их разрешением.

При узелковом васкулите в отличие от острого парапсориаза узелки имеют отчетливо дермальный характер, полушаровидную форму, хорошо контурируются, имеют застойно-красный цвет с выраженным геморрагическим компонентом. Характерен умеренно выраженный центральный некроз при незначительных явлениях отека. Типична локализация вокруг крупных суставов.

Лечение. Санация очаговой инфекции. Антибиотики широкого спектра действия: олететрин, олеандомицин - на курс 12 000 000 - 15 000 000 ЕД. Вливания 10 % раствора хлорида кальция внутри­венно по 10 мл через день, 10 - 12 вливаний. Внутрь рутин с ас­корбиновой и никотиновой кислотой в обычных дозах. Хороший эффект отмечен от теоникола и компламина.

При хронической и подострой форме в стадии разрешения целесообразно назначать УФО и ПУВА-терапию. Больным хронической фор­мой заболевания показано санаторно-курортное лечение в услови­ях юга.

При остром течении заболевания, когда терапия перечислен­ными средствами оказывается недостаточно эффективной, пока­заны небольшие дозы глюкокортикостероидных гормонов (20 - 30 мг преднизолона в сутки) с постепенным снижением дозы пос­ле достижения эффекта.

Профилактика. Предупреждение простудных заболеваний. Са­нация хронических очагов инфекции в организме. Хронически и подостро протекающие формы заболевания лечатся амбулаторно, острая - в стационаре.

Бляшечный парапсориаз

Впервые это заболевание выделил и описал в 1897 г. Брок. В 1902 г. он включил его в группу парапсориазов и назвал бляшечным парапсориазом, после чего оно как самостоятельное заболевание фактически перестало существовать. Это привело к тому, что бляшечный парапсориаз, не являясь редким заболеванием, редко пра­вильно диагностируется, так как мало знаком практическим вра­чам. Чтобы подчеркнуть самостоятельность заболевания и выделить его из группы парапсориазов, было предложено название «болезнь Брока».

Этиология и патогенез. До сих пор окончательно не выяснены. Брок рассматривал бляшечный парапсориаз как «реакцию кожи на разнообразные случайные причины».

Выявление у большинства больных бляшечным парапсориа­зом хронических заболеваний внутренних органов, чаще желудоч­но-кишечного тракта (запоры, гастрит, колит, язвенная болезнь, хронический холецистит) и мочеполовых органов (мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит, аденома предстательной железы), иногда обнаруживаемые только при целенаправленном обследовании больных, и отчетливая зависимость улучшения кож­ного процесса от успеха терапии перечисленных заболеваний дают известные основания рассматривать этот дерматоз как реак­цию кожи на эндогенную интоксикацию, обусловленную хрониче­скими заболеваниями внутренних органов.

Патогенезизучен недостаточно. Клинические наблюдения и гистологические исследования дают основания предполагать, что в патогенезе заболевания существенную роль играют нервно-сосудистые механизмы, в частности вегетативная нервная система, через которую и осуществляют свое действие токсические фак­торы.

Клиника.Начинается заболевание в подавляющем большинстве случаев в возрасте после тридцати лет, причем приблизи­тельно у трети больных начало заболевания падает на возраст между 60 и 70 годами. Болеют в основном мужчины (отношение к заболеваемости женщин 8:1).

Заболевание обычно начинается одним или несколькими пят­нами, которые затем, существенно не меняясь, лишь несколько увеличиваясь в размерах, существуют от нескольких недель до нескольких лет, чаще 1—3 года, после чего начинают распространяться. По убывающей частоте первые проявления заболевания возникают в области предплечий, бедер, плеч, голеней. Распро­странение высыпаний происходит обычно медленно и нередко почти незаметно для больного, в течение нескольких месяцев и даже лет.

При распространенной форме на верхних конечностях высы­пания располагаются на их внутренней поверхности, в области плеч, выходя на заднюю поверхность; на туловище они распола­гаются в эпигастральной области, на боковых поверхностях груд­ной клетки, переднебоковых поверхностях живота и по обе стороны от позвоночника в области поясницы; на нижних конечностях высыпания обычно располагаются на внутреннепередней поверхности бедер, иногда выходя на заднюю их поверх­ность, на голенях - на передней и задней поверхностях. Харак­терна выраженная симметричность расположения сыпи. Кожа го­ловы, лица, ладоней и подошв обычно не поражается.

У некоторых больных высыпания имеют ограниченный харак­тер. В этих случаях пятна обычно располагаются либо на внут­ренней поверхности плеч, либо на боковых поверхностях тулови­ща, либо на внутренних поверхностях бедер или указанные об­ласти бывают поражены в различных сочетаниях. Как правило, количество элементов сыпи в таких случаях бывает небольшим, а их окраска неяркой.

Процесс формирования клинической картины заболевания вы­ражается возникновением новых элементов, увеличением их пло­щади, усилением яркости окраски, а в ряде случаев и некотором их возвышением над уровнем кожи и появлением временного умеренного зуда. Подобные признаки обострения процесса на­блюдаются также у больных, получающих нерациональную на­ружную терапию или страдающих повышенной потливостью. Об­щее состояние обычно не нарушается.

Сформировавшись в типичных местах локализации и достигнув определенной величины, элементы сыпи существуют затем месяца­ми и годами; причем зимой процесс несколько усиливается, а летом частично разрешается, маскируется загаром. Возможны неполные спонтанные ремиссии, в редких случаях — полное раз­решение высыпаний. На месте исчезнувших элементов кожа ос­тается совершенно нормальной. Исхода в атрофию или развития явлений пойкилодермии не бывает.

Основной морфологический элемент заболевания отчетливо мономорфен и представляет собой пятно, величина, форма, цвет и поверхность которого варьируют, что связано с локализацией и длительностью существования элемента. Пятна могут быть округлыми, овальными, удлиненно-оваль­ными, полосовидными и иметь неправильные очертания. Особенно характерны для этого заболевания полосовидные пятна нередко с заостренными концами. Такие пятна, располагаясь симметрично на конечностях, своей длинной осью параллельны длине конеч­ности, а на туловище — параллельны ребрам; они придают клини­ческой картине заболевания очень своеобразный и характерный вид. Центральное рассасывание нехарактерно и несвойственно этому заболеванию. Размеры пятен различны, что в известной степени связано с их очертаниями. Округлые пятна обычно не превышают 2 - 3 см в диаметре, удлиненно-овальные – 4 - 5 см в длину при ширине 2-3 см. Полосовидные пятна в среднем имеют длину 7-8 см при ширине около 3 см. У отдельных больных длина пятен дости­гает 12-15 см.

На внутренних поверхностях конечностей пятна могут сли­ваться, вследствие чего образуются обширные очаги поражения неправильных очертаний. Однако слияние элементов нехарактер­но для этого заболевания и возникает лишь при раздражении элементов сыпи трением (одеждой) или в результате нерацио­нальной наружной терапии.

Окраска пятен неодинакова как у разных больных, так и у одного и того же больного на различных участках тела, однако наиболее характерным является бледный желтовато-розовый и желтовато-коричневатый оттенок — при спокойном течении забо­левания, розовый или красный — в период обострения. В дистальных отделах конечностей пятна нередко имеют синюшный отте­нок. В период обострения заболевания в области пятен иногда обнаруживается своеобразная крапчатость, зависящая от более ин­тенсивного окрашивания кожи в области волосяных фолликулов. Поверхность пятен тоже может быть неодинаковой как у раз­ных больных, так и у одного и того же больного на различных участках кожи. Она может быть гладкой, морщинистой и слегка лихенизированной. В последнем случае элементы сыпи несколько выстоят над уровнем кожи.

Шелушение не является признаком этого заболевания. Оно либо отсутствует, либо бывает невыраженным, и поверхность пятен в таких случаях скорее производит впечатление шерохо­ватой, чем шелушащейся.

Описаны отдельные случаи трансформации бляшечного парапсориаза в премикотическую стадию грибовидного микоза. При этом усиливаются зуд и покраснение в очагах поражения, более выраженными становятся атрофические изменения.

Гистопатология. Гистологическая картина характеризуется наличием умеренного акантоза и гиперкератоза в эпидермисе; в дерме вокруг сосудов инфильтрат, состоящий из лимфоцитов. При длительном течении заболевания очаги инфильтрации напоминают таковые при ретикулоэндотелиозе.

Диагнозустанавливается на основании клинических проявле­ний болезни и результатов гистологического исследования кожи.

Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возни­кают при дифференциальной диагностике бляшечного парапсориаза от начинающихся шелушащимися пятнами полиморфно-клеточной (грибовидный микоз) и мономорфно-клеточной лимфом кожи.

В отличие от бляшечного парапсориаза первые высыпания полиморфно-клеточной лимфомы возникают на туловище и неред­ко на спине. Они представляют собой четко очерченные, сочные, красновато-застойного цвета умеренно шелушащиеся очаги пора­жения, беспокоящие выраженным зудом. Количество очагов обыч­но небольшое. В течение нескольких месяцев они частично или полностью разрешаются, затем вновь возникают в тех же или иных местах; спустя еще несколько месяцев высыпания становятся распространенными.

Для бляшечного парапсориаза на высоте его развития характерна мономорфность высыпаний, симметричность их расположения в типичных местах и ориентация к оси конечностей и туловища, отсутствие расчесов и выраженной тенденции к слиянию элементов. При полиморфно-клеточной лимфоме кожи обращают на себя внимание пестрота клинических проявлений как за счет разных очертаний, величины, степени инфильтрации и яркости окраски очагов поражения, так и за счет возникновения уртикароподобных, экземоподобных высыпаний, многочисленных экскориаций, отсут­ствие определенного порядка в расположении очагов поражения, отчетливая тенденция их к слиянию; сильный, навязчивый зуд. В подавляющем большинстве случаев правильной диагностике помогает тщательное гистологическое исследование, которое должно быть обязательным при дифференциальной диагностике рассматриваемых заболеваний. Участие эпидермиса в патологиче­ском процессе при полиморфно-клеточной лимфоме всегда более значительно, чем при бляшечном парапсориазе. Он пролиферирован, отечен, пронизан клетками пролиферата, местами образующи­ми скопления в интраэпидермальных полостях (абсцессы Потрие). Кроме того, при полиморфно-клеточной лимфоме для клеточной пролиферации характерен выраженный эпидермотропизм.

При поли­морфно - клеточной лимфоме уже с самого начала заболевания, когда клеточная реакция выражена еще весьма умеренно, в пролиферате всегда, кроме лимфоцитов и гистиоцитов, обнаруживают эозинофилы и плазматические клетки, гистиоциты, которые имеют крупные и светлые ядра, нередко образующие очень характерные скопления. Позднее обнаруживаются атипичные лимфоидные клетки («микозные»).

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике бляшечного парапсориаза от мономорфно - клеточной лимфомы кожи, начинающейся с шелушащихся эритем. Клиниче­ские особенности этой формы лимфомы кожи полностью соответ­ствуют «общим признакам», которые Брок считал присущими парапсориазу, а именно пятнисто-шелушащийся характер высы­паний, невыраженность инфильтрации в их области, длительность течения без существенных изменений их внешнего вида, выра­женная резистентность к различным видам наружной терапии, отсутствие или слабая выраженность субъективных ощущений, отсутствие общих расстройств.

В период возникновения первых высыпаний клиническая дифференциальная диагностика этих двух заболеваний чрезвычай­но трудна, если вообще возможна. Характер начальных изменений кожи сходен. Первичная локализация лимфомы кожи может быть самой разнообразной, включая те места, где начинается бляшечный парапсориаз. Отсутствуют существенные различия и в субъек­тивной симптоматике.

Для эволюции высыпаний мономорфно - клеточной лимфомы характерны несвойственные бляшечному парапсориазу последо­вательное нарастание инфильтрации или развитие явлений пойкилодермии. Однако эти изменения развиваются через годы, поэтому клиническая дифференциальная диагностика должна всегда подкрепляться гистологическим исследованием.

В отличие от бляшечного парапсориаза при мономорфно-кле­точной лимфоме в большинстве случаев обнаруживают подэпидермальный полосовидный инфильтрат с четкой нижней границей, отделенный от умеренно пролиферированного без выраженных отростков эпидермиса зоной малоинфильтрированного коллагена. Реже пролиферация начинается в сосочках и вокруг сосудов непосредственно под ними.

При бляшечном парапсориазе инфильтрат состоит из лимфоцитов и небольшого количества гистиоцитов. В ин­фильтрате при мономорфно-клеточной лимфоме над лимфоцитами отчетливо преобладают клетки гистиоцитарного типа с крупными светлыми ядрами и, кроме обычного строения лимфоцитов, обна­руживаются лимфоидные клетки с ядрами разной величины, фор­мы и степени выраженности базофилии, нередко пикнотизированные, а также лимфоциты с выраженной цитоплазмой. Все эти признаки нарушения созревания лимфоидных клеток отличают гистологическую картину лимфомы уже в начале ее развития от таковой при хронических воспалительных дерматозах, в том числе бляшечном парапсориазе, для которых характерно хроническое неспецифическое воспаление.

Во всех сомнительных случаях за больным необходимо устано­вить динамическое наблюдение с повторными гистологическими исследованиями до тех пор, пока диагноз не прояснится оконча­тельно.

Экзематид от бляшечного парапсориаза отличается острым возникновением розовых пятен, шелушащихся по всей поверх­ности или окаймленных венчиком отслаивающегося рогового слоя. При поскабливании в области пятен выявляются точечные эрозии, отделяющие капельки серозного экссудата; характерен зуд. Экзе­матид чаще возникает вторично у больных, страдающих хрониче­скими инфекционными дерматозами, наличие клинических прояв­лений которых облегчает дифференциальную диагностику.

Распространенный фолликулярный муциноз в отличие от бля­шечного парапсориаза характеризуется бледно-розовыми незначи­тельно шелушащимися пятнами или очагами поражения, со­стоящими из мелких телесного цвета фолликулярных узелков, дающих при пальпации легкое ощущение терки. Кардинальным клиническим признаком является отсутствие в очагах поражения волос. При гистологическом исследовании обнаруживают признаки слизистой дистрофии эпителия сальных желез и волосяных фол­ликулов.

Лечение бляшечного парапсориаза представляет значительные трудности. Основное внимание должно быть обращено на обследо­вание больных с целью выявления у них хронических заболеваний внутренних органов и, прежде всего, желудочно-кишечного тракта. Это выявление должно быть активным, так как в части случаев патологические изменения имеют функциональный характер, кли­нически не проявляются и не обращают на себя внимание боль­ных. Для коррекции выявленных во внутренних органах наруше­ний следует применять соответствующую медикаментозную и диетотерапию, использовать санаторно-курортное лечение. Суще­ственное значение в терапии бляшечного парапсориаза имеют также средства, нормализующие тонус сосудов кожи и процессы метаболизма в ней. С этой целью назначают повторные курсы инъекций витаминов B1 (5 % — 1 мл), В6 (5 % — 1 г), B12 (200у) по 20 — 30 инъекций каждого препарата на курс. Одновременно внутрь назначается аскорбиновая и никотиновая кислота в обыч­ных дозах, а также компламин или теоникол. Последний препарат более эффективен при парентеральном введении.

Наружная терапия показана только в период обострения про­цесса в виде охлаждающих кремов или кратковременного приме­нения мазей, содержащих глюкокортикостероиды. В период спокойного течения процесса хороший эффект дает терапия ультра­фиолетовыми лучами в субэритемных и слабых эритемных дозах. В последние годы получен хороший эффект от ПУВА-терапии.

Профилактика основывается на предупреждении и своевремен­ном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, почек.

Лихеноидный парапсориаз

Син.: Lichen variegatus, Dermatitis variegata, Parapsoriasis variegata, seu reticularis, Dermatitis lichenoides reticularis et striata partium haemorrhagica, пестрый лишай.

Заболевание впервые описано Крокером (Crocker) в 1901 г. под названием lichen variegatus.

Хроническое заболевание кожи, сущность которого и место среди других дерматозов неясны. Сведения общего характера о нем отсутствуют вследствие редкости встречаемости дерматоза. Обычно подчеркивают длительность течения болезни, резистент­ность к терапии.

З аболевание наблюдается у лиц обоего пола в возрасте от 20 до 40 лет, редко у детей, продолжается длительно, резистентно к терапии. Иногда происходит трансформация в грибовидный микоз.

Описаны случаи одновременного появления у одного больного высыпаний каплевидного и лихеноидного или лихеноидного и бляшечного парапсориаза. Этот факт подтверждает взгляд на лихеноидный парапсориаз как на одну из разновидностей парапсориаза.