Удаление врожденной мембраны

Врожденная мембрана гортани встречается редко. Чаще голосовая щель суживается из-за приобретенных в результате травмы и опе­раций рубцовых сращений.

Эндоларингеальное иссечение врожденной мембраны и вторичных Рубцовых сращений не представляет особого труда. Труднее предуп­редить повторное рубцевание. В этом отношении выгодно отличается от других видов операций методика, предложенная Messerklinger. После полного иссечения мембраны или рубца (рис. 313) эндола-рингеально в просвет гортани вводят тефлоновую или селаксановую трубочку диаметром 0,5 см, длиной 2—2,5 см и фиксируют ее с по­мощью шелковой нити, как показано на рис. 314. Трубочка находит­ся в гортани 3—4 нед. Наличие такой трубочки мешает повторному рубцеванию и сращению голосовых складок. Однако иногда вследст­вие процесса рубцевания эластическая трубочка сдвигается кзади. Передняя комиссура приобретает дугообразную форму. Это отрица­тельно сказывается на голосовой функции.

ГЛАВА

Операции при опухолях ЛОР-органов

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ '

В настоящее время при хирургическом лечении, больных раком гор­тани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление; 2) резекции; 3) реконструктивные вмешательства. История хирур­гического лечения началась с резекций гортани. Затем от них отошли и независимо от стадии заболевания производили полное удаление органа. В последние десятилетия картина резко изменилась: снова стали производить резекции. Эти вмешательства, основным преиму­ществом которых является сохранение функции гортани при равной с полным удалением выживаемости больных, находят все больше и больше сторонников, а ларингэктомии производят все реже. Этот процесс, по-видимому, будет продолжаться, и ларингэктомия в хи­рургическом лечении больных будет занимать незначительное место, Соотношение резекций и ларингэктомии в основном зависит от со­стояния ранней диагностики заболевания и до некоторой степени от квалификации хирургов-отоларингологов.

В последние годы в некоторых клиниках разных стран развивает­ся еще одно хирургическое направление — реконструктивные опера­ции на гортани. По своим целям и методике выполнения эти вмеша­тельства ближе к резекциям, хотя по объему вмешательства мало отличаются от ларингэктомии.

Хордэктомия

Хордэктомия — удаление голосовой складки, одна из самых эффек­тивных и небольших по объему операций. Показанием к ней явля-

¹ В данной главе подробно описаны операции при злокачественных опухо­лях. Доброкачественные новообразования чаще удаляют эндоларингеально (см. раздел «Микрохирургия гортани»). Операции при доброкачественных опухолях, требующих экстраларингеального доступа, отличаются в основном путями под­хода к новообразованию. В качестве путей подхода используют тиреотомию, ларингофиссуру, редко — тиреотомию в комбинации с фаринготомией. Все эти подходы применяют и при операциях по поводу злокачественных опухолей.

18»

Глава VI

"Операции при опухолях ЛОР-органов

316. Тиреотомия.

ется опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки.

Хордэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием или под наркозом. Некоторые хирурги производят вмешательство без предварительной трахеотомии. На наш взгляд, операцию лучше вы­полнить с предварительной трахеотомией. Она обеспечивает спокой­ное дыхание в течение 2—3 дней после операции и не утяжеляет послеоперационный период.

Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневид­ного или до яремной вырезки грудины, если с помощью одного раз­реза собираются произвести и трахеотомию. Трахеотомию можно вы­полнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез достаточно довести только до дужки перстневидного хряща. И в том, и другом случае вмешательство начинают с трахеотомии.

Тупым и острым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневид-ную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края щитовидного хряща производят коникотомию (рис. 315). Рассекают по средней линии щитовидный хрящ (рис. 316). Рассечение пред­ставляет некоторые трудности, связанные в основном с окостенением хряща. Долгое время при этом пользовались специальными ножни­цами, затем — циркулярной пилой, а в настоящее время — ультра­звуковым ножом.

После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны. 'Становится доступным осмотру просвет гортани. Основное внимашге обращают на пораженную голосовую складку. Необходимо четко •определить границы опухолевого процесса. С этой целью нередко используют операционный микроскоп. Лишь после определения гра­ниц новообразования, убедившись, что хордэктомия возможна, пе­реходят к следующему этапу операции.

Распатором, скальпелем и ножницами отслаивают внутренний листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой складки (рис. 317). Надхрящницу отслаивают спереди назад от ко-миссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, кверху — до вестибулярной складки, книзу — не доходя 0,5—0,3 см до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслое­ние позволит удалить опухолевый очаг, приступают к следующему этапу вмешательства — иссечению опухолевого очага в пределах здоровых тканей. Разрез лучше сделать маленьким скальпелем или специальным ножом-тяпкой, причем начать его нужно с глубины. обходя опухоль сзади в пределах здоровых тканей, обращая внима­ние на голосовой отросток черпаловидного хряща (рис. 318).

После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсече­ние пораженной голосовой складки от черпаловидного хряща) от­слаивают голосовую складку снизу, затем производят верхний разрез

315.Коникотомия.

по дну гортанного желудочка, прижимаясь к вестибулярной складке, так что слизистую оболочку, выстилающую этот желудочек, пол­ностью удаляют. Такая последовательность позволяет до некоторой степени предупредить возможность аспирации крови, а главное все разрезы находятся под контролем зрения, кровотечение не мешает. Самый трудный задний разрез нужно произвести в первую очередь. Верхний и нижний — более легкие. После гемостаза еще раз убеж­даются в абластичности вмешательства. Для этого изучают макро­препарат удаленной голосовой складки и слизистую оболочку вокруг операционной раны. Это же можно сделать с помощью операцион­ного микроскопа. Если технически трудно выполнить этот вариант хордэктомии, производят следующее вмешательство. Производят три разреза: задний, нижний, верхний до хряща. Затем острым и тупым путем удаляют пораженную связку. Если рана небольшая (верхний и нижний края ее можно сблизить без натяжения тканей) то на слизистую оболочку накладывают кетгутовые швы (рис. 51У).

В течение нескольких последних лет мы применяем первичную пластику голосовой складки мышечным лоскутом Шогосов Ь. U, Кубатко Т М., 1978] (рис. 320). Метод эффективный и позволяет добиться хороших функциональных результатов (см. раздел «Плас­тические операции на глотке и гортани у больных раком гортани»).

врации при опухолях ЛОР-органов

Глава VI

317.

Отслоение голосовой складки вместе с над­хрящницей. 318.

Отсечение пораженной голосовой складки. 319.

Наложение швов на слизистую оболочку после хордэктомии.

Убедившись в абластичности вмешательства и отсутствии кровотече­ния, послойно зашивают рану. Первый ряд кетгутовых швов накла­дывают на наружную надхрящницу щитовидного хряща, тщательно сопоставляя края его разреза. Несколькими наводящими кетгутовы-ми швами сближают края расслоенных мышц и сшивают кожу шел­ковым швом. После выхода больного из наркоза и восстановления спонтанного дыхания извлекают интубационную и вставляют трахео­томическую трубку. На этом операцию заканчивают. Через 2—3 дня после операции больного деканюлируют, если голосовая щель ши­рокая и дыхание через естественные пути свободное. Имеются и другие варианты хордэктомии при раке, однако все они существенно не отличаются от описанной методики.

Во время хордэктомии и в послеоперационном периоде возможны осложнения, основное из которых — кровотечение. Кровотечение в ходе операции затрудняет ее выполнение, а аспирация крови может стать причиной бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде. Для остановки незначительных кровотечений пользуются ультразвуковым воздействием («озвучивание») на кровоточащий участок через смоченную в изотоническом растворе хлорида натрия салфетку. Больших кровотечений при хордэктомии мы не наблюда­ли. Незначительные кровотечения, которые легко остановить «озву-

320.Пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу По-госова — Кубатко. а — в — этапы операции.

чиванием» или прижатием кровоточащего места марлевым тампоном да несколько минут, чаще возникают при проведении манипуляций ц глубине раны вблизи ^таорпаловидного хряща. В тех случаях, когда операция отличается повышенной кровоточивостью тканей, тампо­нируют просвет гортани специальным марлевым тампоном на длин­ных шелковых нитях (рис. 321), которые выводят на переднюю по­верхность шеи через верхний угол операционной раны (рис. 321,в). Рану послойно зашивают. Нити завязывают на шее сзади. Таким образом фиксируют тампон в просвете гортани. Через сутки после операции тампон извлекают через рот под контролем непрямой ла­рингоскопии. К такой тампонаде прибегают нечасто.

В ближайшем послеоперационном периоде может развиться под­кожная эмфизема, если швы на внутренних слоях тканей менее гер­метичны, чем на коже. Развитию эмфиземы может способствовать кашель, связанный с попаданием в трахею крови или даже с нали­чием трахеотомической трубки. Если эмфизема нарастает, нужно распустить несколько кожных швов.

Стеноз гортани после хордэктомии — явление крайне редкое. О стенозе пишут, но мы ни разу его не наблюдали, Отек мягких

Глава VI

|?перации при опухолях ЛОР-органов

тканей, в первую очередь черпаловидного хряща, возможен. Он, как правило, связан с травмой голосового отростка. Реактивные явления, в том числе и отек, выражены слабо, не влияют на дыхание и до­вольно быстро проходят. Стойкие отеки с нарушением дыхания воз­можны у больных, которым до операции проводили облучение.

В более позднем послеоперационном периоде (через 2—3 нед) мо­жет начаться рост грануляций. Если во время хордэктомии не уда­лось сшить слизистую оболочку и не произведена пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу Погосова — Ку-батко, то заживление раны идет посредством гранулирования. Одна­ко возможен избыточный рост грануляций даже в тех случаях, когда удалось наложить швы на слизистую оболочку, реже — после пласти­ки. Излюбленная локализация грануляций — передняя комиссура. Развиваются они у больных, которым недостаточно хорошо сопоста­вили и сблизили края щитовидного хряща. Иногда приходится несколько раз удалять такие грануляции. Каждый раз их необходи­мо направлять на гистологическое исследование. После удаления та­ких грануляций могут развиться рубцы у передней комиссуры.

Боковая резекция гортани

Боковая резекция гортани по сравнению с хордэктомией предусмат­ривает удаление большего объема тканей. Показанием к этой опе­рации являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при усло­вии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ. Если учесть, что опухоли среднего отдела гортани распространяются на верхний преимущественно через комиссуру, то понятно, почему боковую резекцию выполняют чаще при опухолях голосовой складки, не перешедших на верхний отдел. То же самое можно отметить при распространении новообразования на нижний отдел.

Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хорд­эктомии. Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут свер­ху вниз, начиная на 1,5—2 см выше верхнего края щитовидного хряща, до яремной вырезки. Обнажают трахею и производят трахео­томию. До этого момента операцию выполняют под местным обез­боливанием или масочным наркозом, последующие этапы — уже под интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия мо­жет быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединенно­го с вертикальным срединным. Тупым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща. Хрящ на стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневид-пой связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот раз­рез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специаль­ных щипцов и рассекают хрящ строго по средней линии вместе с

321.Тампонада гортани после хордэктомии.

а — тампон; б — вид тампона в гортани; в — фикса­ция тампона с помощью шелковых нитей; г — извле­чение тампона.

наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой обо­лочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы. Мы для этого применяем ультразвуковой нож. Острыми крючками разводят в стороны пластины щитовидного хряща. Как и при хордэктомии, определяют границы поражения. В неясных случаях пользуются опе­рационным микроскопом. Убедившись, что опухоль не распространя­ется на комиссуру и черпаловидный хрящ, приступают к следующему этапу вмешательства — удалению пораженного участка гортани.

Объем удаляемых тканей находится в прямой зависимости от рас­пространенности опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного хряща вдоль верхнего и такую же вдоль нижнего его края (рис. 322). Иссекают в пределах здоровых тканей пораженную голо­совую складку с подлежащим участком пластины щитовидного хря­ща. После тщательного гемостаза и осмотра макропрепарата (можно с использованием операционного микроскопа) рану зашивают послой­но наглухо. При повышенной кровоточивости поступают так же, как и после хордэктомии, •— тампонируют просвет гортани тампоном на длинных шелковых нитях.

При таком варианте боковой резекции гортани остается сравни­тельно хороший каркас, что является предпосылкой формирования широкого просвета гортани и восстановления основных ее функций. В случае если опухоль распространяется на гортанный желудочек и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного

Глава VI

'У'«Пп«?ации при опухолях ЛОР-органов

322.Вариант боковой резекции с оставлением полоски щитовидного хряща сни­
зу и сверху. Пунктиром обозначен удаляемый участок тканей.

323. Вариант боковой резекции с оставлением горизонтальной полоски щи­
товидного хряща снизу.

хряща можно оставить только снизу (рис. 323). Верхний разрез проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране.

Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если опухоль занимает все три отдела (кверху распространяется на вести­булярную складку, а книзу — на нижний отдел гортани). Остается только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины (рис. 324). Эта полоска соединяет, нижний рог щитовидного хряща с верхним. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъ­язычной мембране, а нижний — по щитоперстневидной связке. Раз­резы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от границ опухолевого очага.

Если просвет оставшейся части гортани большой и нет опасности развития стеноза, то рану зашивают наглухо, а трахеотомическую трубку удаляют после восстановления дыхания. У тех больных, у которых просвет оставшейся части гортани небольшой, лучше сфор­мировать ларингостому (рис. 325) — сшить края кожи с краями ос­тавшейся части гортани и закрыть просвет гортани тампоном Ми-кулича (рис. 326). После удаления тампона трахеотомическую труб­ку можно вынуть: больной будет дышать через ларингостому. Через 1—2 мес после операции производят закрытие ларингостомы (см. раздел «Пластические операции»).

324. Вариант боковой резекции без оставления горизонтальных полосок щи­
товидного хряща.

325. Наложение швов на края кожи и оставшейся части гортани (формирова­
ние ларингостомы).

Осложнения в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде аналогичны таковым при хордэктомии. Кроме того, может развиться стеноз оставшейся части гортани, мешающей деканюляции больного. Иногда в ближайшем послеоперационном пеориде наступает рас­стройство акта глотания, обусловленное травмой основания надгор­танника или соответствующей черпалонадгортанной складки, если верхний горизонтальный разрез проводят слишком высоко, также с отечностью черпаловидного хряща на стороне вмешательства. Такая дисфагия, как правило, быстро проходит. Нарушение акта глотания может быть связано со слишком высоким положением тампона. Же­лательно, чтобы тампон не был очень тугим, а верхний конец его не поднимался выше уровня черпаловидных хрящей.