Ишемическая болезнь сердца

1. Что обозначается термином “ишемическая болезнь сердца” (ИБС)?	1. Заболевание сердца, возникающее в связи с недостаточностью коронарного кровообращения.
2. Каким патологическим процессом вызывается недостаточность коронарного кровообращения?	2. Атеросклерозом коронарных артерий.
3. Перечислите клинические формы (варианты клинических проявлений) ИБС?	3. Стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз постинфарктный, недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия), нарушения сердечного ритма, безболевая (“немая”) ишемия, микроваскулярная (дистальная) ИБС.
4. Как формулируется диагноз ИБС?	4. Вначале указывается наличие ИБС, затем название конкретного заболевания, его вариантов, клинического течения, осложнений. Пример - ИБС: мерцательная аритмия, тахисистолический вариант, недостаточность кровообращения, 2 ф.к.
5. Какая форма ИБС называется стенокардией?	5. Приступ болей в области сердца и за грудиной длительностью от нескольких до 20-30 мин., обусловленный острой преходящей недост-тью коронарного кровообращения.
6. Какая форма ИБС называется инфарктом миокарда?	6. Клиническая форма, характеризующаяся развитием локального нек-роза миокарда вследствие острой недостаточности коронарного кровообращения.
7. Какая форма ИБС называется постинфарктным кардиосклерозом?	7. Постинфарктным кардиосклерозом обозначают комплекс симптомов, наблюдаемый у больных перенесших инфаркт миокарда, у которых на месте некроза сформировался окончательный рубец. Такой диагноз ставят не ранее 2 мес. после перенесенного инфаркта миокарда.
8. Какую форму ИБС называют ишемической кардиопатией?	8. ИБС, проявляющаяся симптомами сердечной недостаточности, обусловленной хронической коронарной недостаточностью.
9. Какая форма ИБС обозначается как нарушение ритма сердца?	9. Нарушения ритма встречаются при различных заболеваниях сердца. Как форма или вариант ИБС обозначаются различные нарушения ритма, ассоциированные с недостаточностью коронарного кровообращения.
10. Какая форма ИБС называется безболевой, “немой”?	10. Клиническая форма, проявляющаяся появлением преходящих изменений на ЭКГ, характерных для стенокардии, при отсутствии всяких болевых ощущений.
11. Какая форма ИБС называется микроваскулярной, дистальной?	11. Микроваскулярной стенокардией называют ИБС, проявляющуюся типичными для стенокардии болевы-ми приступами вследствие нарушения кровообращения в дистальных отделах коронарного кровообращения. Ее также называют кардиальным синдромом Х (не путать с метаболическим синдромом Х). Постановка такого диагноза возможно только после обнаружения интактных коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии. Она обусловлена функциональной и органической несостоятельностью дистального отдела коронарного русла.

СТЕНОКАРДИЯ

1. Назовите основное клиническое проявление стенокардии.	1. Приступ загрудинных болей.
2. Какова причина приступа стенокардии?	2. Острое переходящее нарушение коронарного кровообращения
3. Каков механизм возникновения боли при приступе стенокардии?	3. Поток импульса к коре головного мозга от интерорецепторов миокарда, вследствие их раздражения продуктами нарушенного метаболиз-ма сердца из-за его гипоксии.
4. Назовите наиболее типичное место локализации боли во время приступа стенокардии.	4. Загрудинная область.
5. Каков характер болей, испытуемых больными во время приступа стенокардии?	5. Боли чаще всего носят давящий, сжимающий и жгучий характер.
6. Каковы характерные направления иррадиации болей при стенокардии?	6. В левое плечо и руку, левую половину шеи и левую ключицу.
7. Что обозначается термином “стенокардия напряжения”?	7. Приступ загрудинных болей, воз-никающих во время физического напряжения.
8. Что обозначается термином “стенокардия покоя”?	8. Приступ загрудинных болей, воз-никающих в покое, вне связи с физическим напряжением.
9. Что обозначают термином нестабильная стенокардия?	9. Период выраженного обострения ИБС, характ-ся прогрессированием и качественным изменением приступов стенокардии и возросшей вероятностью развития инфаркта миокарда.
10. Какова длительность приступа стенокардии?	10. От нескольких секунд до 15-20 минут.
11. Какие эмоции выражает лицо больного во время приступа стенокардии?	11. Тревогу, страх.
12. Какие изменения АД наблюд-ся во время приступа стенокардии у лиц с исходно нормальным АД?	12. Часто повышается.
13. Как меняется частота сердечных сокращений и пульса во время стенокардии?	13. Нет характерных изменений. Может наблюдаться нормо-, броди- или тахикардия.
14. Укажите наиболее характерное изменение ЭКГ, наблюдаемое во время приступа стенокардии?	14. Снижение сегмента S-Т ниже изоэлектрической линии.
15. Какие изменения может претерпеть зубец Т ЭКГ во время приступа стенокардии?	15. Он может уплощаться, принимать отрицательную форму, становиться двугорбым.
16. Какие формы физических нагрузок используют для выявления критериев стенокардии у тех больных, чья ЭКГ нормальная?	16. Велоэргометрия.
17. Каковы исходы не излеченной стенокардии?	17. Трансформация в другие, крайне тяжелые формы ИБС: инфаркт миокарда, внезапная смерть, коронарокардиосклероз с сердечной недостаточностью и аритмиями.
18. Назовите наиболее эффективный способ, купирующий приступ стенокардии?	18. Вкладывание нитроглицерина под язык или на язык.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

1. Дайте определение понятия “ин-фаркт миокарда”.	1. Это заболевание характеризующееся образованием некротического очага в миокарде вследствие острого затяжного нарушения коронарного кровообрашения.
2. Как обозначается по латыни термин “инфаркт миокарда”.	2. Infarctus miocardis.
3. Кем и когда впервые в мире прижизненно был поставлен диагноз инфаркта миокарда?	3. В.П. Образцов и Н.Д. Страженко в 1909 г.
4. Какова основная причина инфаркта миокарда?	4. Атеросклероз коронарных артерий сердца (90-95% больных).
5. Какие дополнительные факторы способствуют развитию инфаркта миокарда?	5. Эмоциоальный стресс, спазм коронарных артерий, нарушение свертываемости крови.
6. Почему инфаркт миокарда редко встречается в молодом возрасте?	6. В этом возрасте атеросклероз, как правило, не достигает той степени, при которой возможно серьезное нарушение кровообращения в сердце.
7. В чем сходство болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда?	7. В обоих случаях боль локализуется в области грудины, сопровождается чувством тяжести, сдавления, жжения.
8. В чем отличие болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда?	8. В случае инфаркта миокарда боль более интенсивна, более продолжительна, часто сопровождается психоэмоциональным возбуждением, чувством страха смерти. При инфаркте миокарда боль чаще локализуется в области нижней трети грудной полости, а при стенокардии преимущественно в области верхней трети.
9. Назовите 3 основных варианта начала и течения инфаркта миокарда	9. Ангинозный (болевой), астматический, абдоминальный.
10. Каким основным клиническим синдромом характеризуется анги-нозный вариант начала инфаркта миокарда.	10. Болевым синдромом.
11. При каком варианте начала инфаркта наблюдается боли в эпигастральной области, тошнота, рвота.	11. При абдоминальном варианте.
12. Что означает термин startus anginosis?	12. Затяжной болевой синдром в эпигастральной области у больного острым инфарктом миокарда.
13. Какими синдромами сопровождается астматический вариант на-чала инфаркта миокарда?	13. Сердечной астмой и отеком легкого.
14. Каково основное проявление кардиогенного шока, возникающего у больного с острым инфарктом миокарда?	14. Острая сосудистая недостаточность - коллапс.
15. Что удается наблюдать при ос-мотре больного с острым инфарктом миокарда?	15. Больной возбужден, мечется, хватается руками за грудь. Если развивается кардиогенный шок, больной выглядит бледным, покрыт липким холодным потом. При астматическом варианте начала больной занимает вынужденное сидячее положение, лицо бледно-цианотичес-кое, отмечается одышка. В случае развития отека легких наблюдается небольшой кашель с выделением обильной розовой пенистой жидкости изо рта.
16. Какие нарушения пульса можно наблюдать при пальпации?	16. Учащение сердцебиения. Пульс плохого наполнения и напряжения. При развитии кардиогенного шока пульс становится нитевидным.
17. Что можно обнаружить при аускультации сердца у больного с инфарктом миокарда.	17. При обширном трансмуральном инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка, на 2-3 день может выслушиваться шум трения перикарда.
18. Как меняется АД при инфаркте миокарда?	18. В начале болевого приступа возможно небольшое повышение АД. Это бывает с возбуждением симпатико-адреналовой системы в ответ на боль. Однако чаще наблюдается снижение АД. Иногда отмечается коллапс. Главная причина этого - резкое снижение сократительной функции сердца при обширном некрозе мышцы сердца.
19. Какие задачи решает ЭКГ исследование больного с инфарктом миокарда?	19. Наличие инфаркта миокарда, его локализация, глубина, размеры. Кро-ме этого ЭКГ позволяет определить ритм сердца, наличие эктрасистол, нарушения проводимости.
20. Для какой фазы инфаркта миокарда характерна ЭКГ с подъемом сегмента S-T над изоэлектрической линией?	20. Для острой фазы. Часто такой подъем может появляться до развития некроза при острой ишемии всей толщины миокарда, включая субэндокардиальный слой.
21. Когда говорят об инфаркте миокарда без подъема S-T?	21. Когда у больных с характерной клинической симптоматикой инфаркта миокарда и позитивными ла-бораторными тестами на ЭКГ отсутствует подъем сегмента S-T. Такая картина наблюдается при мелко очаговых инфарктах миокарда субэндокардиальной или интрамуральной локализации.
22. Укажите конфигурацию ЭКГ, характерную для подострой фазы крупночагового инфаркта миокарда.	22. Появляется глубокий и уширенный зубец Q, приподнятый сегмент S-T начинается снижаться и намечается отрицательно зубец Т.
23. Что следует понимать под термином “инфаркт миокарда с зубцом Q?	23. Инфаркт миокарда с появлением на ЭКГ зубца Q, появление которого указывает на крупноочаговый характер некроза миокарда на всю или большую часть толщины сердечной стенки. В старой классификации такой инфаркт миокарда называли трансмуральным.
24. Что следует понимать под термином “инфаркт миокарда без зубца Q”?	24. Инфаркт миокарда небольших размеров с некрозом части мышечных волокон, расположенных под эндокардом (субэндокардиально) или внутри миокарда (интрамурально). В старой классификации такой инфаркт миокарда называли мелкоочаговым.
25. Что понимается под термином “острый коронарный синдром”?	25. Это период выраженного обострения ИБС, характеризующийся появлением клинических, ЭКГ и лабораторных признаков, позволяющими подозревать развивающийся инфаркт миокарда. Такой диагноз правомочен как предварительный на том этапе обострения ИБС, когда еще отсутствуют или не могут быть получены несомненные ЭКГ и лабораторные признаки инфаркта миокарда. Больному с таким диагнозом начинают проводить комплекс лечебных мероприятий, соответствующий острому периоду ин-фаркта миокарда.
26. На какие две категории подразделяют больных с острым коронарным синдромом в зависимости от результатов ЭКГ исследования?	26. Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента S-T и острый коронарный синдром без подъема сегмента S-T.
27. Что подразумевается под острым коронарным синдромом с подъемом сегмента S-T?	27. Вариант острого коронарного синдрома с ишемией всей толщины миокарда. Этот вариант острого коронарного синдрома в 80% случаев завершается развитием инфаркта миокарда, причем у большинства из них Q-позитивного инфаркта миокарда.
28. Что подразумевается под острым коронарным синдромом без подъема сегмента S-T?	28. Это вариант острого коронарного синдрома, выраженность и продолжительность которого предполагают возможность развития некроза миокарда. У таких больных на ЭКГ обнаруживается стойкая депрессия сегмента S-T и уплощение или инверсия зубца Т. У части больных с этим синдромом развивается Q-негативный инфаркт миокарда.
29. Укажите изменения и дайте объяснение ЭКГ кривой в трех стандартных отведениях при инфаркте передней стенки левого желудочка.	29. В 1 отведении имеется патологический зубец Q и подъем сегмента S-T, а в 111 отведении сегмент S-T опускается ниже изоэлектрической линии.
30. Укажите изменения и дайте объяснение ЭКГ кривой в трех стандартных отведениях при инфаркте задней стенки левого желудочка.	30. В 1 отведении сегмент S-Т опущен ниже изоэлектрической линии, а в 111 отведении сегмент S-Т куполообразно приподнят над ней.
31. ЭКГ исследование позволяет поставить достоверный диагноз ин-фаркта миокарда в течение первых суток ангинозного (болевого) приступа?	31. Нет. Первый ЭКГ признак в виде подъема сегмента S_T у большинства больных появляется лишь после 24 ч от начала ангинозного приступа, редко после 12 ч.
32. Когда возникает лихорадка и лейкоцитоз больного инфарктом миокарда? Их причина? Длительность?	32. Лихорадка и лейкоцитоз при ин-фаркте миокарда не достигают значительной степени. Как правило, эти признаки появляются на 2-3 день болезни, иногда к концу первого же дня. Их появление связано с развитием реактивного воспаления вокруг очага некроза. Длительность лейкоцитоза 2-3 дня, лихорадка 4-5, иногда до 10 дней.
33. Когда повышается СОЭ и как долго она остается повышенной.	33. СОЭ повышается с 3-4 дня и сохраняется до месяца и более.
34. Можно ли поставить ранний диагноз инфаркта миокарда в течение первых суток по появлению лихорадки и изменениям в показателях клинического анализа крови?	34. Нельзя. Повышение температуры тела и достаточно четкие изменения в показателях клинического анализа крови появляются не ранее 24 ч. после начала ангинозного приступа. При небольших размерах очага некроза эти признаки могут полностью отсутствовать и на 2-3 дни.
35. Какие исследования могут подтвердить диагноз инфаркта миокарда в течение первых суток от начала ангинозного приступа?	35. Исследования по определению в крови биохимических маркеров гибели кардиомиоцитов.
36. С чем связано появление в крови биохимических маркеров инфаркта миокарда?	36. При некрозе миокардиоцитов из них выходят различные ферменты, белковые молекулы и др. компоненты мышечных волокон. Они поступают в кровь, являясь таким образом, маркерами некроза миокарда.
37. Назовите преимущества определения в крови биохимических маркеров инфаркта миокарда перед ЭКГ диагностикой.	37. Биохимические маркеры дают выявить возникновение инфаркта миокарда в ранние сроки, чем ЭКГ. Они позволяют выявить те мелкоочаговые инфаркты миокарда, которые часто не сопровождаются появлением характерных ЭКГ признаков.
38. Перечислите маркеры гибели кардиомиоцитов, определение которых позволяет поставить диагноз инфаркта миокарда.	38. Аспартаттранаминаза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК), гликогенфосфорилаза (ГФ), миоглобин, миозин, кардиотропонины T и I.
39. Все перечисленные ферменты являются специфичными для некроза кардиомиоцитов?	39. Нет. Они могут появится в крови также при гибели волокон скелетной мускулатуры.
40. Какие ферменты являются кардиоспецифичными?	40. Изофермент креатинфосфокиназы - КФК-МВ, изофермент лактатдегидрогеназы - ЛДГ-1, изофермент гликогенфосфорилазы - ГФ-ВВ.
41. Когда повышается и как долго держится повышенный уровень креатинфосфокиназы (КФК) в крови?	41. Уровень КФК начинает повышаться через 4-5 ч. после начала болевого приступа, достигает максимума через сутки и нормализуется к 3-6 -му дню. Норма 0-0,1 нг/мл.
42. Когда повышается и как долго держится повышенный уровень АСТ в крови?	42. Уровень трансаминаз начинает повышаться через 7-8 ч после начала болевого приступа, достигает максимума на 2-3 сутки и нормализуется на 4-7 день. Норма 0,1-0,45 мкмоль/ (чх мл).
43. Когда повышается и как долго держится повышенной уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови?	43. Уровень ЛДГ начинает повышаться через 8-12 ч после начала бо-левого приступа, достигает максиму-ма на 3-4 день и нормализуется к 10-14 дню. Норма 0,8-4 ммоль/ (чх мл).
44. Что из себя представляют тропонины?	44. Тропонины - белки, входящие в состав миофибрилл. Участвуют в процессе сокращения мышц. В состав тропонина входят три субъединицы: тропнин Т, тропонин I. тропонин С.
45. Какие тропонины являются кардиоспецифичными?	45. Тропонин Т и тропонин I. Тропонины являются самыми чувствительными и специфичными маркерами инфаркта миокарда. Они являются также самыми ранними маркерами инфаркта миокарда.
46. Через какой интервал времени после острого ишемического приступа повышается уровень тропонинов в крови и как долго сохраняется повышенный уровень?	46. Обычно ограничиваются определением одного из тропонинов. Ча-ще всего тропонина Т. Уровень тропонина Т начинает повышаться через 3-4 ч. после начала болевого приступа. Через 3 ч. его уровень повышается у 50% больных, через 10 ч. у 100%. Норма 0-0,1 нг/мл.
47. Что из себя представляет миоглобин?	47. Миоглобин - гемсодержащий хромопротеид, представляющий собой легкую цепь миозина.
48. Миоглобин является кардиоспецифичным соединением?	48. Не является.
49. Через какой интервал времени после острого ишемического приступа повышается уровень миоглобина в крови и как долго сохраняется повышенный уровень?	49. Через 2-3 часа после ангинозного приступа, максимальный уровень через 6-8 ч. Нормализация через 24-32 ч. Норма 50-85 нг/ми.
50. На чем основано использование рентгенологического и ультразвукового методов в диагностике инфаркта миокарда?	50. Методы основаны на выявлении участков гипо -или акинезии (выключенный из сокращения некротизированный участок миокарда). Практическая необходимость использования этих методов диагностики инфаркта невелика.
51. Какой изотоп используется для сцинтиграфического исследования сердца с целью визуализации очага инфаркта?	51. Используется изотоп технеция - 99m Tc- пирофосфат, который скапливается в зоне некроза и вызывает его “свечение”. Метод очень чувствителен и может использоваться в сомнительных случаях.
52. Каково основное показание для изотопного сканирования миокарда?	52. Уточнение размеров инфаркта миокарда или возникшей после него аневризмы сердца для уточнения показаний к их хирургическому лечению (иссечению).

ЗАДАЧИ И ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Задача № 1.

При пальпации обнаружено диасталическоедрожание грудной клетки у верхушки сердца. Границы относительной тупости: левая - на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая- на 3 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя- по верхнему краю 2 ребра.

У больного может быть:

А) Недостаточности митрального клапана

Б) Стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

В) Недостаточности клапана аорты

Г) Стеноза устья аорты

Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.

Задача № 2

У больного 35 лет при пальпации обнаружено систолическое дрожание во 2 межреберье справа от грудины. Левая перкуторная граница сердца проходит на 1,5 см латеральнее левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок усилен.

У больного может быть:

А) Стеноз митрального клапана.

Б) Недостаточность митрального клапана.

В) Стеноз устья аорты

Г) Недостаточность аортального клапана.

Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.

Задача № 3

У верхушки сердца отмечается трёхчленный ритм; 1 тон здесь носит хлопающий характер и значительно громче 2 тона. В этой же точке аускультации выслушивается пресистолический шум. Во 2 межреберье слева от грудины 2 тон громче 1 тона.

У больного может быть:

А) Недостаточности митрального клапана

Б) Стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

В) Недостаточности клапана аорты

Г) Стеноза устья аорты

Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.

Задача № 4

При аускультации обнаружено умеренное ослабление 1 тона на верхушке сердца. На уровне 2 межреберья справа выслушивается громкий систолический шум. Этот шум распространяется во все стороны, преимущественно же вверх, в область шеи.

У больного может быть:

А) Недостаточности митрального клапана

Б) Стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

В) Недостаточности клапана аорты

Г) Стеноза устья аорты

Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.

Задача № 5

При осмотре грудной клетки больного патологических отклонений не обнаружено. Границы относительной тупости сердца: левая по срединно-ключичной линии, правая по правому по краю грудины, верхняя по 3 межреберью. Аускультация сердца: ослабление 1 тона на верхушке сердца, здесь же слабый систолический шум убывающего характера, занимающий 2/3 систолы и проводящийся в подмышечную область.

У больного может быть:

А) Стеноз митрального клапана

Б) Недостаточность митрального клапана.

В) Стеноз устья аорты

Г) Недостаточность аортального клапана.

Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.

Задача № 6

Больной жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке. Кожа бледная. На шее видна выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок пальпируется в 6 межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Он приподнимающий, разлитой. Во 2 межреберье справа от грудины выслушивается диастолический шум убывающего характера, начинающийся сразу после 2 тона и занимающий 2/3 диастолы. Иррадиация шума в область 5 точки аускультации и далее к верхушке сердца. Во 2 межреберье справа от грудины 2 тон ослаблен.

Для какого порока сердца характерна такая симптоматика?

А) Стеноза митрального клапана.

Б) Недостаточности митрального клапана.

В) Стеноза устья аорты.

Г) Недостаточности аортального клапана.

Д) Недостаточности трехстворчатого клапана.

Задача № 7

Больной жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке. Губы цианотичны. На скулах румянец. Уши и кончик носа слегка цианотичны. На шее видна выраженная пульсация яремных вен. В области верхушки сердца диастолическое дрожание грудной клетки. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не усилен. Сердечный толчок у мечевидно отростка, усилен. На верхушке сердца трехчленный ритм. 1 тон акцентирован. Во 2 межреберье справа от грудины 2 тон усилен. На верхушке сердца выслушивается диастолический шум убывающего характера. Шум прослушивается весь диастолический период и имеет пресистолическое усиление.

Для какого порока сердца характерна такая симптоматика?

А) Стеноза митрального клапана.

Б) Недостаточности митрального клапана.

В) Стеноза устья аорты.

Г) Недостаточности аортального клапана.

Н) Недостаточности трехстворчатого клапана.

Задача № 8

У больного с акроцианозом и одышкой при незначительной физической нагрузке обнаружено смещение границ относительной тупости сердца вверх и вправо. В области верхушки сердца диастолическое дрожание грудной клетки. На верхушке сердца трехчленный ритм, 1 тон акцентирован, выслушивается пресистолический шум.

Для какого порока сердца характерна такая симптоматика?

А) Стеноз митрального клапана

Б) Недостаточность митрального клапана.

В) Стеноз устья аорты.

Г) Недостаточность аортального клапана.

Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.

Задача № 9

При профилактическом обследовании у больного артериальное давление оказалось равным 135/87 мм рт.ст.

Такой уровень АД является:

А) Оптимальным

Б) Нормальным

В) Повышенным нормальным

Г) Пограничной артериальной гипертонией

Задача № 10

В заключении ЭКГ исследования указано о наличии ишемии миокарда в области передней стенки левого желудочка.

Какие изменения ЭКГ могли дать основание для такого заключения?

А) Смещение вверх сегмента S-T в отведениях I, aVL, V_4-5

Б) Смещение вниз сегмента S-T в отведениях I, aVL, V_{4-5 Ö}

В) Смещение вверх сегмента S-T в отведениях III, aVF, V_6-7

Г) Смещение вниз сегмента S-T в отведениях III, aVF, V_6-7

Д) Появление глубокого и широкого зубца в Q отведениях I, aVL, V_4-5

Е) Появление глубокого и широкого зубца в Q отведениях III, aVF, V_6-7

Задача № 11

В заключение ЭКГ исследования указано о наличии острой фазы трансмурального инфаркта миокарда в области передней стенки левого желудочка.

Какие изменения ЭКГ могли дать основание для такого заключения?

А) Смещение вверх сегмента S-T в отведениях I, aVL, V_4-5

Б) Смещение вниз сегмента S-T в отведениях I, aVL, V_4-5

В) Смещение вверх сегмента S-T в отведениях III, aVF, V_6-7

Г) Смещение вниз сегмента S-T в отведениях III, aVF, V_6-7

Д) Появление глубокого и широкого зубца в Q отведениях I, aVL, V_4-5

Е) Появление глубокого и широкого зубца в Q отведениях III, aVF, V_6-7

Задача № 12

Женщина 34 лет пришла на профилактический осмотр. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке. К вечеру появляются отеки на тыльной поверхности стоп. В анамнезе в возрасте 14 лет первая ревматическая атака, протекавшая с поражением суставов и эндокардитом.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. 1 тон сердца приглушен. Выслушивается грубый пансистолический шум с эпицентром в 1 точке аускультации.

Какие заключения правильны?

А. Недостаточность митрального клапана

Б. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

В. Стеноз устья аорты.

Г. Недостаточность аортального клапана.

Д. Сердечная недостаточность

Задача №13

Больной А., 21 год, студент.

Жалобына одышку, сердцебиение.

Осмотр: худощав. Цианоз лица, особенно заметный на скулах, губах и кончике носа.

Пальпация: дрожание грудной клетки у верхушки сердца.

Перкуссия: Относительная тупость сердца: левая на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая на 3 см. правее грудины, верхняя по верхнему краю 2 ребра. Границы абсолютной тупости сердца: левая на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии, правая на 2 см. кнутри от правого края грудины, верхняя по верхнему краю 3 ребра.

Аускультация: Ритм сердца регулярный, ЧСС 108 в мин. У верхушки сердца отмечается трёхчленный ритм; 1 тон здесь носит хлопающий характер и значительно громче 2 тона. Во 2 межреберье слева от грудины 2 тон громче 1 тона.

Какие заключения правильны?

А. Недостаточность митрального клапана

Б. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

В. Стеноз устья аорты.

Г. Недостаточность аортального клапана

Д. Акроцианоз

Е. Тахикардия

Ж. Гипертрофия правого желудочка

З. Гипертрофия левого желудочка

И. Ритм перепела

К. “Кошачье” мурлыканье

Задача № 14

Мужчина 34 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку, отеки, слабость. Одышкой страдает около 6 лет. За 2 года до поступления в клинику впервые стал отмечать появление отеков на ногах к концу дня. О перенесенном в прошлом ревматизме не помнит.

При поступлении отмечается акроцианоз стопы и голени отечны. Перкуторно обнаружено значительное увеличение сердечной тупости, особенно - вправо. Наблюдается акцент 1 тона на верхушке. В этой же точке прослушивается пресистолический шум. ЧСС - 100. АД 110/75 мм рт.ст. Венозное давление 200 мм вод. ст.

Рентгенологи чески обнаружено увеличение сердечной тени вправо, увеличение левого предсердия, выбухание легочной артерии, выраженные застойный рисунок легких. На ЭКГ отмечен правый тип ЭКГ, увеличение зубца Р во 2 и 3 стандартных отведениях. R_avf > 20 мм, R_{v 1} = 23 mm, S_v5 =12 мм

Какие заключения правильны?

А. Недостаточность митрального клапана

Б. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

В. Стеноз устья аорты.

Г. Недостаточность аортального клапана.

Д. Кардиомегалия

Е. Сердечная недостаточность

Ж.Тахикардия

З. Повышение АД

И. Повышение венозного давления

К. Гипертрофия левого желудочка

Л. Гипертрофия правого желудочка

Задача №15

Больной А.,30 лет.

Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке.

Anamnesis morbi. В 12 лет перенёс заболевание суставов, которое больше никогда не беспокоило. С 26 лет стал ощущать одышку при физической работе. Последние 2 года одышка стала более выраженной и отмечается уже при умеренной физической нагрузке. Изредка к концу дня на ногах появляются небольшие отёки.

Осмотр: худощав. Лицо слегка цианотичное. На скулах румянец. Стопы пастозны.

Пальпация: у верхушки сердца ощущается диастолическое дрожание грудной клетки.

Перкуссия: Границы относительной тупости: левая по левой срединно-ключичной линии, правая - на 2 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя по 2 ребру.

Аускультация: Ритм сердца регулярный, трёхчленный за счёт хлопающего звука сразу после второго тона. Такой ритм лучше всего выслушивается у верхушки сердца. Здесь же через короткий интервал после этого звука выслушивается шум убывающего характера. Перед тоном этот шум нарастает и сливается с ним, завершаясь громким хлопающим тоном. На лёгочной артерии звучность 2 тона значительно выше 1 тона. 2 тон здесь громче, чем на точке выслушивания аорты.

ЭКГ: отклонение электрической оси вправо.

ФКГ: звуковая запись соответствует аускультативным данным. Интервал PQ=0,08 сек.

Какие заключения правильны?

А. Недостаточность митрального клапана

Б. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

В. Стеноз устья аорты.

Г. Недостаточность аортального клапана.

Д. Кардиомегалия

Е. Сердечная недостаточность

Ж.Тахикардия

З. “Кошачье мурлыканье

И. Удлинение интервала P-Q

К, Гипертрофия левого желудочка

Л. Гипертрофия правого желудочка

Задача №16

Больной А., 18 лет, проходит обследование в медицинской комиссии военкомата.

Жалобы. не предъявляет.

Anamnesis morbi. Чувствовал себя практически здоровым.

Осмотр. Строение тела нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски. Отёков нет.

Пальпация. Верхушечный толчок усиленный .Во втором межреберье справа пальпируется систолическое дрожание грудной клетки.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: левая на 2 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя по нижнему краю 3 ребра, правая на 1 см. кнаружи от правого края грудины.

Аускультация. Ритм правильный. Тоны сердца звучные. Над всей областью сердца выслушивается грубый систолический шум. Он выслушивается также в под- и надключичных областях, на сонных артериях. Однако наибольшей интенсивности шум достигает в 5 точке аускультации Эрба и во 2 межреберье у правого края грудины.

ЭКГ: отклонение электрической оси влево. Увеличение амплитуды зубцов R_1, R_avl, R _{v 4-6.}, S_3, S_v1-2.

ФКГ: систолический шум ромбовидной формы с наибольшей амплитудой во 2 точке аускультации.

ВОПРОСЫ

1 Что может быть причиной усиления верхушечного толчка?

2 Для какого порока сердца характерно систолическое дрожание грудной клетки во 2 межреберье справа от грудины?

3 В какую сторону в наибольшей степени смещено сердце по данным перкуссии?

4 Для какого порока в наибольшей степени характерен систолический шум с эпицентром во 2 и 5 точках аускультации?

5 При каком пороке сердца систолический шум может выслушиваться в под- и надключичных ямках?

6 Какое диагностическое значение имеет увеличение амплитуды зубцов R_1, R_avl, R _{v 4-6.}, S_3, S_v1-2 на ЭКГ?

7 Какое заключение следует делать по ЭКГ данного больного?

8 Для какого порока сердца наиболее характерные данные ФКГ?

Задача № 17

Больной Б., 26 лет.

Жалобы. Слабость и одышка при незначительной физической нагрузке; отёки стоп и голеней.

Anamnesis morbi. Небольшую отдышку при физической нагрузке чувствует с 18 лет. В первые годы лечение приводило к нормализации самочувствия. Последние 3 года постоянно принимает медикаменты по поводу одышки и отёков на ногах.

Осмотр. Лицо худощавое, цианотично. Скулы, уши, кончик носа более синюшны, чем остальные участки лица. На ногах отёки.

Пальпация. Верхушечный толчок в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Сердечный толчок усилен, прощупывается у края мечевидного отростка. Печень увеличена и выступает из подреберья на 8 см. по правой среднеключичной линии.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: левая по левой среднеключичной линии, правая на 2 см. кнаружи правого края грудины, верхняя по 2 ребру.

Аускультация: Ритм сердца нерегулярный. Звучность тонов неодинаковая. На верхушке сердца выслушивается диастолический шум убывающего характера.

ЭКГ: отклонение Эл. оси вправо. Ритм нерегулярный. Зубец Р отсутствует. Интервалы R-R неодинаковы.

ФКГ: Амплитуда колебаний тонов неодинаковая. Диастолический шум в протодиастоле с наибольшей амплитудой в 1 точке аускультации. Интервал 0-1 тон 0,08 сек.

ВОПРОСЫ.

1. О каком осложнении заболеваний сердца говорят жалобы больного?

2. Как бы Вы сформулировали диагноз только на основании жалоб?

3. Какое заключение можно сделать по данным осмотра?

4. Какой ориентировочный диагноз можно поставить больному на характеру цианоза?

5. Какова наиболее вероятная причина усиления сердечного толчка?

6. Что может быть причиной увеличения размеров печени у данного больного?

7. Что может быть причиной смещения перкуторных границ вверх и вправо?

8. Для какого приобретенного порока сердца характерен обнаруженный у больного диастолический шум?

9. Какое нарушение ритма имеется у данного больного?

10.Причина усиления 2 тона на легочной артерии?

11.Какое диагностическое значение придают продолжительности интервала Q-1 тон на ФКГ?

12.Какова продолжительность интервала Q-1 тон в норме?

13.Сформулируйте диагноз данному больному.

Задача № 18

Больная 26 лет. В 10 - летнем возрасте перенесла острый полиартрит, расценивавшийся как ревматический. С тех пор чувствовал себя удовлетворительно. Суставы не беспокоили. Около 20 дней назад во время эпидемии гриппа повысилась температура до 39,5° С, появились умеренные катаральные явления, насморк. Затем присоединились боли в области сердца, сердцебиение, одышка стала выраженной уже в покое, появились отеки на ногах.

При поступлении: беспокоят боли в области сердца, сердцебиение, одышка при малейшей физической нагрузке, потливость.

Общее состояние средней тяжести. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах с обеих сторон крепитация.

Число дыханий 24 в минуту. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке и в 5 точке. Пульс - 92 в минуту. АД 110/75 мм рт.ст. Пальпируется край печени, размеры ее по Курлову 14-10-9 см. Селезенка не увеличена.

Рентгенография: увеличение левого желудочка. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту, блокада левой ножки пучка Гиса. Уплощение зубца Т в стандартных отведениях, слегка отрицательный Т в V_5-6.

Общий анализ крови: гемоглобин - 138 г/л, эритроцитов - 4,15* 10¹²/л, лейкоцитов 4,5*10⁹/л, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ 32 мм/ч.

Биохимические исследования. Общий белок 77 г/л, альбумины 55%, глобулины a₁ - 7%, a₂ - 11%, b - 14%, g - 13%. Активность АСАТ - 0,24 ед, АЛАТ - 0,32 ед, КФК - 10,0 Ме/л. Осадочные пробы: тимоловая 1,5 ед, формоловая - отрицательная. СРБ - отрицательная. АСЛ-О 250 ед.

Какие заключения правильны?

А. Ревматический миокардит.

Б. Вирусный миокардит.

В. Недостаточность митрального порока.

Г. Сердечная недостаточность.

Д. Функциональный систолический шум.

Е. Гепатомегалия

Ж. Тахипное

И. Стенокардия

К. Гиперферментемия

Л. Лабораторный синдром воспаления

Задача № 19

Больная 26 лет. В 10 - летнем возрасте перенесла острый полиартрит, расценивавшийся как ревматический. Позже чувствовала себя здоровой. К врачам не обращалась. Последние 2 года отмечает ухудшение самочувствия. Стала часто простужаться, несколько раз перенесла тонзиллиты. Последние 3 месяца ощущает одышку при физической нагрузке колющие боли в области сердца. В течение последней недели ощущает непостоянные боли в суставах, температура тела повысилась до 37,5° С, Постоянно ощущает сердцебиение. Одышка стала выраженной уже в покое, появились отеки на ногах.

Общее состояние при поступлении в клинику средней тяжести. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах с обеих сторон прослушивается крепитация. Число дыханий 24 в минуту. Тоны сердца приглушены. На верхушке сердца 1 тон слабее 2 тона прослушивается систолический шум, который иррадиирует в подмышечную область. Акцент 2 тона на легочной артерии. Пульс - 92 в минуту. АД 110/75 мм рт.ст. Пальпируется край печени, размеры ее по Курлову 14-10-9 см. Селезенка не увеличена.

Рентгенография: увеличение левого желудочка.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту, блокада левой ножки пучка Гиса. Уплощение зубца Т в стандартных отведениях, слегка отрицательный Т в V_2-4,.

Общий анализ крови: гемоглобин - 138 г/л, эритроцитов - 4,15* 10¹²/л, лейкоцитов 4,5*10⁹/л, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ 32 мм/ч.

Биохимические исследования. Общий белок 77 г/л, альбумины 45%, глобулины a₁ - 9%, a₂ - 14%, b - 18%, g - 14%. Активность АСАТ - 24 ед, АЛАТ - 32 ед, КФК - 120 Ме/л. Осадочные пробы: тимоловая 4,5 ед, формоловая - отрицательная. СРБ - ++++. АСЛ-О - 400 ед.

Какие заключения правильны?

А. Ревматический миокардит.

Б. Вирусный миокардит.

В. Недостаточность митрального порока.

Г. Сердечная недостаточность.

Д. Функциональный систолический шум.

Е. Гепатомегалия

Ж. Тахипное

И. Стенокардия

К. Гиперферментемия

Л. Лабораторный синдром воспаления

Задача №20

Больной Б., 26 лет.

Жалобы: слабость и одышка при небольшой физической нагрузке; отёки стоп и голеней.

Anamnesis morbi. Небольшую одышку при физической нагрузке чувствует с 18 лет.

В первые годы лечение приводило к нормализации самочувствия. Последние 3 года вынужден постоянно принимать медикаменты по поводу одышки и отёков на ногах.

Осмотр. Лицо цианотично. Скулы, уши, кончик носа более синюшны, чем остальные участки лица. На ногах отёки.

Пальпация. Верхушечный толчок в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Сердечный толчок у края мечевидного отростка. Печень увеличена и выступает из подреберья по правой среднеключичной линии на 8 см.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: левая по левой среднеключичной линии, правая на 2 см. кнаружи правого края грудины, верхняя по 2 ребру.

Аускультация: Ритм сердца нерегулярный, ЧСС 120 в мин. Звучность тонов неодинаковая. На верхушке сердца выслушивается диастолический шум убывающего характера.

ЭКГ: отклонение электрической оси вправо. Ритм нерегулярный, ЧСС 120 в мин. Интервал P-Q = 0,22 сек., QRS = 0,1 сек. Зубец Р отсутствует. Интервалы R-R разной продолжительности.

ФКГ: Амплитуда колебаний тонов неодинаковая. Диастолический шум в протодиастоле. Интервал 0-1 тон 0,08 сек.

Вопросы

1. Какое диагностическое заключение можно сделать по жалобам больного?

2. Какое диагностическое заключение можно сделать по результатам осмотра?

3. Какие показатели общего осмотра указывают на наличие акроцианоза?

4. При каком заболевании чаще наблюдается акроцианоз?

5. Что может быть причиной увеличения печени у данного больного, когда отсутствуют данные о наличии первичного ее заболевания?

6. Какое смещение перкуторных границ сердца имеется у данного больного?

7. Что является наиболее частой причиной смещения перкуторной границы сердца вверх?

8. Для какого приобретенного порока сердца наиболее характерен диастолический шум убывающего характера на верхушке?

9. Какова наиболее вероятная причина отклонения электрической оси сердца вправо у данного больного?

10.Какое нарушение ритма сердца имеется у больного?

11.Какое нарушение проводимости имеется у больного по данным ЭКГ?

12.Как следует сформулировать диагноз больного, учитывая все представленные данные?

Задача № 21

Больной К., 19 лет, студент.

Жалобы на одышку и сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке, перебои в работе сердца, ноющие боли в предсердечной области, потливость.

Anamnesis morbi. Больным себя чувствует около 12 дней. Вначале появились боли в левом коленном суставе, которые резко усиливались при движении. Сустав слегка опух и покраснел. Появилась умеренная лихорадка. Через 4 дня состояние улучшилось, боли в суставе притихли, уменьшилась отечность. Однако на 7 день появились боли в голеностопных и лучезапястных суставах, температура тела поднялась до 38,2^° С. Появились боли в предсердечной области, стал ощущать сердцебиение и перебои в работе сердца. Последние три дня стал отмечать одышку. В покое самочувствие удовлетворительное, однако небольшая физическая активность приводит к усталости, тахикардии, одышке, которая с каждым днем становится более выраженной.

Anamnesis vitae. В детстве часто болел простудными заболеваниями. Перенес корь, коклюш, гепатит. Часто болел ангинами. Живет в с родителями. Материально бытовые условия неудовлетворительные.

Осмотр. Телосложение астеничное. ИМТ - 20. Сознание ясное. Положение в постели активное. Кожные покровы обычной окраски. Губы слегка цианотичны. Гиперемия зева, миндалины увеличены. Подкожная клетчатка развита слабо. Периферических отеков нет. Подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены. Правый голеностопный сустав припухший, Отмечается болезненность при движениях в этом суставе. Температура тела - 37,2°.

Органы дыхания. Грудная клетка не деформирована. Перкуторный звук ясный. Дыхание везикулярное. ЧДД - 20 в мин.

Органы кровообращения. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Перкуторно левая граница сердца на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя граница по 3 ребру, правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца слегка приглушены, редкие экстрасистолы. ЧСС - 104 в мин. Дефицита пульса нет. АД 105/70 мм рт.ст. Спокойно без одышки и усталости за 6 минут проходит от 151 до 300 метров по коридору.

Органы пищеварения. Живот мягкий, безболезненный. Печень слегка чувствительна при пальпации, нижний край по срединной аксиллярной линии выходит из правого подреберья на 4 см. Перкуторный размер по срединноаксиллярной линии 14 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры 8х6 см.

Органы мочевыделения. Почки не палььпируются. Перкуторной болезненности нет. Дизурия не отмечается.