Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным формированием корня

При эндодонтическом лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корня одной из ос­новных задач является обеспечение возможности за­вершения его формирования. Поэтому при вероятно­сти жизнеспособности корневой пульпы рекоменду­ется ампутационная техника лечения пульпита с даль­нейшим покрытием культи пульпы нетвердеющим или твердеющим препаратом на основе гидроксида каль­ция. После окончательного формирования корня в определенных случаях существует необходимость пол­ного эндодонтического лечения зуба. К таким случа­ям относятся следующие:

— отсутствие дентинного мостика;

— случай, если ампутационный метод лечения
проводился по поводу хронического фиброзного
пульпита;

— облитерация корневого канала;

— необходимость фиксации внутриканальных
конструкций;

— неэффективность ампутационного лечения.
При необходимости полноценного эндодонтичес-

кого лечения необходимо учитывать морфологические особенности несформиро-ванного зуба. Они представ­лены на рисунке 74 и в таб­лице 15 вместе с обуслов­ленными ими особенностя­ми работы в корневом ка­нале.

Рис.74. Схематическое изображение постоянного зуба с незавершенным формированием корня и периапикальным очагом разрежения кости

Успешным исходом ле­чения постоянного зуба с не­завершенным формировани­ем верхушки является обра­зование плотного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер мо­жет представлять собой ос-теодентнн, клеточный или бесклеточный цемент, кость либо костегюдобный мате­риал. Барьер редко бывает полным, обычно сохра­няется сообщение между полостью зуба и периапи-кальными тканями. Рост корня в длину, наблюдае­мый в случае сохранения функциональной активно­сти зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg J.L., 1974).

В целях апексификации использовали различные материалы: пасты на основе антисептиков и антибио­тиков, окись цинка и метакрезилацетат — камфор­ный парахлорфенол, гидроксиапатит, коллаген-каль­ций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальций-фосфат, керамику, гидроксид кальция. Рекомендова­лось даже оставлять канал пустым, а иногда — и не-леченным. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешаному на воде, изотони­ческом растворе натрия хлорида, иногда - на мест-

Особенности эндодонтической техники у детей 177

Таблица 15. Морфологические особенности постоянного зуба с незавершенным формированием корня и обусловлен­ные ими особенности эндодонтии

Морфологические особенности	Особенности эндодонтической обработки
Объемная полость зуба	широкое раскрытие полости зуба
Отсутствие выраженных устьев каналов в однокорневых зубах	отсутствие этапа расширения устья канала
Малая толщина дентина и низкая степень его минерализации	применение стандартизирован­ной техники обработки канала; применение инструментов большого размера (Н-файлов)
Наличие значительного слоя низкоминерализованного инфицированного предентина на стенках корневого канала	необходимость тщательного удаления размягченного инфицированного предентина
Отсутствие физиологического верхушечного сужения канала	отсутствие необходимости фор­мирования апикального упора
Воронкообразное расширение канала у верхушки	осторожное промывание канала; тщательная обработка апикального участка инструмен­тами под различными углами
Овальное поперечное сечение просвета корневого канала в апикальном участке	обработка всех стенок, инстру­ментальное подтверждение рентгенологических данных при апексификации
Малая длина корня	точное определение рабочей длины
Наличие зоны роста	осторожная работа инструмен­тами с безопасной верхушкой на фиксированную длину, применение нераздражающих препаратов для обработки канала

ном анестетике. Даже при выведении этого материала .и верхушку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апек-согенезе и апексификации приведен в разделе, по­священном временной обтурации корневых каналов.

Раскрытие полости производят более широко, чем в сформированных зубах, учитывая ее больший

Особенности эндодонтической техники у детей 179

объем, меньшую толщину
и плотность стенок. Рабо­
чая длина соответствует
длине сформированной ча­
сти корня. Ирригация ка­
нала затруднена из-за его
обратного сужения и дол­
жна проводиться осторож­
но. Очищение канала осу­
ществляют путем тщатель­
ного промывания и обра­
ботки стенок средних раз-
Рис.75. Инструментальная меров файлами (35-50) с
обработка корневого канала затупленным концом
постоянного зуба с несфор- (рис. 75). Файлинг может
мированным корнем привести к разрушению

тонкой стенки канала, по­этому его нужно проводить осторожно. Обтурацию канала осуществляют после его высушивания (бумаж­ными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амальгамтрегера, кана-

Рис. 76. Заполнение корневого канала зуба с несформиро-ванным корнем пастой на основе гидроксида кальция (а) с помощью иглы (б) и шприца

Рис. 77. Полость постоян­ного зуба с несформирован-ным коренем после запол­нения канала пастой на ос­нове гидроксида кальция: (а) паста на основе гидро­ксида кальция; (б) бумажный шарик; (е) цинкоксидэвге-нольный или стеклоиномер-ный цемент

Рис. 78. Постоянный зуб после апексификации; а — образовавшийся барьер из

плотной ткани

лонаполнптеля или шпри­ца; при этом ограничитель на игле устанавливают та­ким образом, чтобы ее кон­чик находился на расстоя­нии 2-3 мм от верхушки корня;в процессе введения пасты игла движется по на­правлению к устью канала (рис. 76). После обтурации на введенную пасту оказы­вают легкое давление бу­мажным шариком, который оставляется в устьевой ча­сти. Полость в зубе запол­няют цинкоксидэвгеноль-ным или стеклоиномерным цементом (рис. 77).

Спустя 1 месяц жела­тельно заменить гидроксид кальция в корневом кана­ле на свежий без предва­рительной рентгенографии.

Через определенный промежуток времени (в среднем 3-6 месяцев) про­водят рентгенконтроль на предмет образования плот­ного мостика в апикальной части, и в случае его нали­чия проверяют его проч­ность файлом 35 (можно также использовать гутта­перчевый штифт): если ин­струмент легко его пенетри-рует, следует повторно вве­сти гидроксид кальция.

180_______________

Если мостик не определяется на рентгеновском сним­ке, через 3 мес проводят повторный осмотр. Форми­рование плотного мостика обычно происходит в тече­ние до одного года (рис. 78). После его образования и приобретения достаточной прочности проводят тради­ционное обтурирование канала (табл. 16).

Варианты благоприятных исходов лечения зубов с ^сформированными корнями методом апексифи-кацни указаны на рисунке 79.

Техника обтурацни гуттаперчей широких (тубу-лярных) каналов с тонкими стенками после апекси-фикании предполагает использование очень боль­ших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из несколь­ких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем или между стеклами с последующим оп­рыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для от­верждения).

Для обтурации подобных широких каналов мо­жет также применяться техника перевернутого штиф­та, основанная на помещении в канал толстого гутта­перчевого конуса верхушкой наружу с последующей

\ г

Рис. 79. Варианты формирования апикального участка не-сформированных корней в постоянных зубах после лечения с применением пасты, содержащей гидроксид кальция: А-до лечения; Б-после лечения

Особенности эндодонтической техники у детей 11K

^<\ рентгенологической про-
^gsssssg^--" веркой его расположения у

f, ~^\ /^Z^T~\ верхушки зуба (рис. 80).

\l^{ ) I ( т% / ^Р^{и введении с} Ц^емен"

Ч\ ' I \ \щ I ^том штифт одновременно

1 ! м ' I I выполняет функции плаг-

( i ' . ! :. гера, поэтому его вводят

\ I I j I медленно во избежание пе-

1 / ) риапикального выведения

\ / \ / цемента. После основного

^•^ Hj/ штифта вводят дополни-

Рис.80. Обтурация корне- тельные с применением

вого канала методом пере- техники латеральной кон-

вернутого штифта денсации

Разработана также техника обтурирования тубу-лярных каналов с закрытым верхушечным отверсти­ем. Она заключается в заполнении канала теплым размягченным специально приготовленным гуттапер­чевым штифтом (при использовании силера) с пос­ледующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее конденсацией. После остывания гут­таперчи нлаггер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения канала.

Для обтурации каналов подобного типа применя­ют также систему Thermafil (Soft-Core), методики вер­тикальной конденсации разогретой гуттаперчи и тер­момеханического уплотнения гуттаперчи.