Функциональное исследование печени
При поражении печени нарушаются не все ее функции, не одновременно и не в равной степени. К тому же печень обладает значительными резервными возможностями: достаточно сохранения 20% функционирующей паренхимы печени для поддержания жизнедеятельности организма. Столь же велика и регенераторная способность печени. Поэтому некоторое уменьшение функциональных возможностей печени может не сказаться на состоянии больного, так как печень и в этих условиях обеспечивает необходимый уровень жизненных процессов.
Сущность большинства функциональных проб (не только печени, но и других органов) состоит в том, что к исследуемому органу предъявляют настолько повышенные требования, что больной орган с ними не может справиться (метод нагрузок). Среди проб, с помощью которых исследуют функции печени, одни отражают специфическую деятельность этого органа, например пигментную, обезвреживающую, белковообразовательную функции; другие пробы лишь частично выявляют функцию печени, так как участие ее в данном виде обмена не обособлено, а связано с ролью других органов. К ним относятся, например, пробы, исследующие углеводный, водный, жировой обмен.
Рис. 117. Схема выделения билирубина в норме (/) и при различных типах желтух: гемолитической (2), паренхиматозной (J) и механической {4).
Исследование пигментного обмена.Отражением пигментного обмена в печени является содержание в крови (а также в кале и моче) билирубина и продуктов его восстановления. Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов, а также помогает дифференцировать различные типы желтух.
Образование билирубина происходит в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, лимфатических узлов, но в основном селезенки, а также в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах печени (рис. 117). Билирубин образуется из гемоглобина, освобождающегося при физиологическом распаде эритроцитов; при этом гемоглобин распадается на белковое тело глобин и гем, содержащий железо. В клетках ретикулоэндотелиальной системы из освободившегося гема образуется свободный билирубин, который циркулирует в крови в непрочной связи с белком альбумином. Содержание свободного билирубина в крови составляет 8,55—20,52 мкмоль/л (0,5—1,2 мг%). Основная масса его поступает в печень, где он освобождается от связи с альбумином и при участии ферментов печени соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя водорастворимое соединение — били-рубинглюкуронид (моно- и диглюкуронид, или связанный билирубин), который выводится в желчные пути.
Следовательно, печень участвует в обмене билирубина, выполняя следующие функции: 1) образование билирубина в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах; 2) улавливание свободного билирубина из крови; 3) образование соединения билирубина с глюкуроновой кислотой; 4) секреция в желчь билирубинглюкуронида (связанный билирубин).
Еще в начале XX в. Ван ден Берг подметил различное взаимодействие сыворотки больных с желтухой с сульфодиазореактивом при желтухах различной этиологии. В то время как сыворотка больного с механической желтухой после прибавления диазореактива сразу становилась красной, такое изменение цвета сыворотки больного с гемолитической желтухой происходило лишь после прибавления к ней спирта. Реакция в первом случае называлась прямой, во втором — непрямой. Оказалось, что непрямую реакцию дает свободный билирубин, а прямую — билирубинглюкуро-нид (конъюгированный, т. е. связанный билирубин). В зависимости от присоединения к молекуле билирубина одной или двух молекул глюкуроновой кислоты образуется моно- или диглюкуронид билирубина.
В крови здоровых людей находится только свободный пигмент. При заболеваниях, которые сопровождаются нарушением или извращением нормального выделения с желчью связанного билирубина, он попадает в кровь, и тогда в ней циркулируют оба пигмента (их можно определить раздельно).
Качественная проба Ван ден Берга дает ориентировочные сведения: если она оказывается непрямой, можно считать, что в крови есть только свободный билирубин; если же она оказывается прямой, то неизвестно, в каком соотношении находятся оба пигмента — положительная прямая реакция маскирует присутствие любого количества свободного билирубина. В настоящее время пользуются преимущественно раздельным количественным определением фракций билирубина. В большинстве проводимых для этого исследований используют те же диазореакти-вы, что и для качественной пробы (диазореактив I: в дистиллированной воде растворяют 5 г суль-фаниловой кислоты и 15 мл крепкой хлористоводородной кислоты и доводят объем дистиллированной водой до 1 л; диазореактив II: 0,5% раствор нитрита натрия; диазосмесь: 10 мл диазореактива I + 0,25 мл диазореактива II).
Качественная проба: к 0,5 мл сыворотки приливают 0,25 мл диазосмеси. В случае покраснения сыворотки в течение менее 1 мин реакция считается прямой быстрой и говорит о присутствии всыворотке связанного билирубина. Если покраснение наступает медленно (в течение 1—10 мин), что бывает при присоединении относительно малого количества связанного билирубина к свободному, реакция рассматривается как прямая замедленная. В случае отсутствия покраснения более 10 мин прямую реакцию считают отрицательной. При желании убедиться, что желтый цвет такой сыворотки зависит именно от билирубина, к ней прибавляют двойное количество спирта, фильтруют и к фильтрату добавляют диазосмесь, в результате чего жидкость розовеет (непрямая реакция). Методов количественного раздельного определения фракций билирубина много. Часть из них основана на том, что свободный билирубин под влиянием таких веществ, как кофеин, который используется в наиболее распространенном методе Ендрашика, метиловый спирт и др., действующих наподобие катализатора, акцелератора, приобретает способность реагировать с диазореактивом. В первой порции сыворотки, обработанной акцелератором, можно определить суммарное содержание обеих фракций. В другой порции, без прибавления акцелератора, определяют только связанный пигмент. Вычитая из общего количества билирубина связанную его фракцию, узнают свободную. Другие методы раздельного определения фракций билирубина (химические, хроматографические) более сложны.
Свободный билирубин, нерастворимый в воде, не выделяется почками; после связывания с глюкуроновой кислотой он становится водорастворимым при накоплении в крови — при подпеченочной и печеночной желтухах он обнаруживается в моче. В желчные пути выделяется только связанный билирубин (билирубинглюкуронид). В крупных желчных ходах и желчном пузыре (особенно при воспалительных процессах в них) и далее в кишечнике небольшая часть билирубина восстанавливается до уробилиногена, который резорбируется в верхнем отделе тонкой кишки и с кровью воротной вены попадает в печень. Здоровая печень полностью улавливает его и окисляет, но больной орган не в состоянии выполнить эту функцию, уробилиноген переходит в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина. Уробилинурия является очень тонким и ранним признаком функциональной недостаточности печени. Остальная, ббльшая, часть билирубина в кишечнике восстанавливается вплоть до стеркобилиногена. Основная часть его выделяется с калом, превратившись в прямой кишке и вне ее (на свету и воздухе) в стеркобилин, придающий калу его нормальную окраску. Небольшая часть стеркобилиногена, всасываясь в нижних отделах толстой кишки, по геморроидальным венам, минуя печень, попадает в общий круг кровообращения и выделяется почками. Нормальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена, который под действием света и воздуха превращается в стеркобилин.
Большинство реакций, с помощью которых обнаруживают в моче продукты восстановления билирубина, дает одинаковые результаты как с уробилином, так и со стеркобилином, хотя эти два вещества отличаются как по химической структуре, так и по физическим свойствам. Методы их разделения относительно сложны. Поэтому в лабораторной практике их открывают совместно и обозначают как уробилиноиды (уробилиновые тела).
Содержание уробилиновых тел в моче увеличивается не только при недостаточности функции печени, но и при повышении гемолиза. В этих случаях вследствие освобождения значительного количества гемоглобина образуется и выделяется в кишечник больше билирубина. Повышение продукции стерко-билина приводит к усилению его экскреции с мочой. В случае механической желтухи, когда желчь совсем не попадает в кишечник, в кале отсутствует стеркобилин, в моче нет уробилиновых тел. При печеночно-клеточных желтухах понижается выделение билирубина с желчью и количество стеркобилина в кале уменьшается, а количество уробилиновых тел в моче нарастает. Соотношение их, составляющее в норме 10 : 1—20 : 1, значительно снижается, доходя при тяжелых поражениях печени до 1 : 1. При гемолитических желтухах нарастание стеркобилина в кале значительно превышает увеличение экскреции уробилиновых тел с мочой. Их соотношение возрастает до 300 : 1—500 : 1. Величина соотношения продуктов восстановления билирубина в кале и моче является гораз-до более показательной при дифференциации желтух, чем абсолютная величина каждого из них.
Исследование углеводного обмена. Вклетках печени при участии энзимных систем происходят синтез гликогена, его депонирование и гликогенолиз, а также гликонеогенез. Поддержание уровня глюкозы в крови обеспечивается, помимо печени, деятельностью других органов и систем — поджелудочной железы, гипофизарно-надпочечниковой системы и др. В связи с этим содержание глюкозы в крови натощак меняется лишь при крайне тяжелых поражениях печени, и выявление недостаточного участия ее в углеводном обмене возможно лишь с помощью функциональных проб.
Проба с нагрузкой глюкозой малоэффективна, так как на содержание последней в крови, помимо упомянутых уже органов, влияют и состояние вегетативной нервной системы, и запасы гликогена в печени и мышцах, и т. д.
Проба с нагрузкой галактозой представляет известную ценность (галактоза не усваивается никакими тканями и органами, кроме печени, и на содержание ее в крови не влияют гормоны). Больному дают выпить раствор 40 г галактозы в 200 мл воды и определяют выделение ее с мочой. В норме оно происходит в течение не более 4 ч и не превышает 3 г. На выделение галактозы с мочой могут влиять функция почек и всасывательная способность кишечника, поэтому более показательным является определение содержания галактозы в крови. При хорошей функции печени максимальный подъем содержания галактозы крови наблюдается через 30—60 мин и не превышает 15% исходного уровня; последний снова достигается к 2 ч. При плохой функции печени подъем уровня галактозы выше, снижение уровня галактозы в крови наступает медленнее.
Исследование белкового обмена.Роль печени в белковом обмене очень велика: в ней синтезируются и депонируются белки, в нее поступают с кровью аминокислоты, полипептиды пищи и продукты распада тканевых белков.
Здесь происходят их катаболизм, обезвреживание и удаление неиспользуемых продуктов распада. Часть аминокислот подвергается дезаминированию и переаминированию. Освобождающийся аммиак превращается печенью в менее токсичную мочевину Из аминокислот, как принесенных извне, так и синтезированных печенью, она снова строит белки собственной ткани, а также белки крови; альбумин, глобулины (а и р, в какой-то мере и у), фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты. В печени же образуются соединения белков с липидами (липопротеи-ны) и углеводами (гликопротеины).
Нарушение белковообразовательной функции печени выявляют, исследуя белки кровяной плазмы или сыворотки. Это нарушение сказывается не столько на общем количестве белков, сколько на соотношении их фракций, изменение которого — диспротеинемия — наблюдается при большинстве поражений печени.
Метод электрофореза на бумаге, наиболее широко используемый в настоящее время в клинической практике, основан на том, что в электрическом поле различные белки в зависимости от величины, формы молекулы, ее заряда и других факторов с разной скоростью движутся по направлению к положительному электроду. При электрофорезе на бумаге различные фракции белков концентрируются на разных участках бумажной полосы, где их можно выявить соответствующей окраской. Величину фракций определяют по интенсивности окраски каждой из них. Белки плазмы крови разделяются на пять основных фракций — альбумины; а,-, а2-, (5-, а также у-глобулины (табл. 4). Электрофорез в других средах (агаровый, крахмальный гель и др.) позволяет разделить белки на большее число фракций.
При заболеваниях печени наиболее часто встречается уменьшение альбу-мин-глобулинового коэффициента (А/Г), главным образом за счет снижения
Таблица 4. Нормальная протеинограмма
| Норма, | относительный % | ||
| фпакиии | |||
| средние величины | пределы колебаний | ||
| Альбумины | 60,9 | 58,3-68,8 | |
| Глобулины: | 39,1 | 32,0-43,0 | |
| <*| | 4,2 | 3,0-5,8 | |
| <*2 | 8,2 | 6,9-10,5 | |
| Р | 11,5 | 7,3-12,5 | |
| Г | 15,2 | 12,8-19,2 | |
| А/Г | 1,2-2 | — |
содержания альбуминов (нарушение их синтеза). При остром воспалении печени (острый гепатит) наблюдается увеличение содержания в плазме крови аз-глобулинов, при хроническом — преимущественно у-глобулинов, возможно, за счет накопления антител, движущихся при электрофорезе с у-глобулинами; при этом общее количество белка сыворотки нередко также увеличивается. При циррозе печени общее содержание белка сыворотки значительно падает преимущественно за счет альбуминов; однако заметно нарастает содержание у-глобулинов.
Фибриноген при электрофорезе на бумаге мигрирует с у-глобулинами и отдельно не выявляется. Для количественного определения фибриноген осаждают из плазмы путем прибавления хлорида кальция с последующим взвешиванием промытого и высушенного осадка или определением белка в этом осадке после его растворения. Фибриноген синтезируется в печени, поэтому при тяжелом ее поражении количество фибриногена в плазме снижается, что может отразиться и на свертывании крови. Нормальное его содержание 2—4 г/л, или 8—14 мг/мл (200—400 мг% — масса сгустка; метод Рутберга).
Общее количество белка плазмы определяют чаще всего рефрактометрическим методом, а при отсутствии рефрактометра — химическими методами: Кьельдаля, биуретовой реакцией, а также нефелометрическим и др.
Белковые осадочные пробы. Соотношение белковых фракций, помимо электрофореза, определяют путем иммуноэлектрофореза, ультрацентрифугирования и др. Помимо непосредственного определения соотношения белковых фракций, применяется ряд простых проб, с помощью кото-' рых выявляют наличие диспротеинемии. Это так называемые белковые осадочные (флоккуляционные) пробы. Сущность их состоит в том, что при диспротеинемии, особенно при уменьшении содержания альбуминов, нарушается устойчивость коллоидной системы крови. Это нарушение выявляется при добавлении к сыворотке электролита в такой концентрации, которая не изменяет нормальную сыворотку, но при диспротеинемии вызывает помутнение или выпадение хлопьев — флоккуляцию белка. То же наблюдается при появлении в крови патологических белков — парапротеинов. К этой группе проб относятся пробы с сулемой (реакция Таката—Ара, сулемовые пробы Гринстеда и Гросса), сульфатом цинка, сульфатом кадмия, люголев-ским раствором и др. В другой группе флоккуляционных проб реактив является коллоидным раствором, устойчивость которого нарушается при добавлении к нему небольшого количества дис- или парапротеинемической сыворотки (тимоловая, золотоколлоидальная пробы и др.).Тимоловая проба основана па определении степени помутнения коллоидного тимолового реактива при добавлении к нему 'До объема сыворотки. Она бывает положительной преимущественно при увеличении в сыворотке содержания р-липопротеинов. Это одна из постоянно положительных проб при вирусном гепатите, диффузных поражениях печени. Она отрицательна при механической желтухе.
При значительном увеличении количества глобулинов и особенно фибриногена положительной оказывается формоловая проба — превращение сыворотки в студневидную массу (желатинизация) от прибавления формалина.
Все осадочные пробы (их предложены десятки) неспецифичны, их изменения обнаруживаются не только при заболеваниях печени, но и при миелом-ной болезни, коллагенозах и др. Эти пробы выявляют диспротеинемию, но гораздо более простыми и доступными способами, чем электрофорез.
Протромбин (II фактор свертывания крови) синтезируется только в печени при участии витамина К. Причиной гипопротромбинемии может быть как нарушение способности гепатоцитов к синтезу протромбина, так и недостаток жирорастворимого витамина К, поступающего в печень из кишечника. При механической желтухе, когда всасывание жиров, а с ними и витамина К нарушается, выработка печенью протромбина и содержание его в крови падают. Для выяснения причины гипопротромбинемии применяют пробу с парентеральным введением витамина К. Если после этого содержание протромбина сыворотки увеличивается, значит, протромбинообразовательная функция печени не нарушена. Эта проба помогает дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной. Протромбин определяют по скорости свертывания рекальцифицированной плазмы в присутствии избытка тромбопластина.
Определение содержания продуктов расщепления белка. Из продуктов расщепления белка некоторое диагностическое значение имеют аминокислоты, мочевина, остаточный азот и аммиак. Общее количество аминокислот крови повышается только при тяжелых поражениях печени, когда нарушаются ее дезаминирующая и мочевинообразовательная функции, в общем довольно устойчивые. Условием для повышения содержания остаточного азота крови при заболеваниях печени является одновременное нарушение функции почек. Повышение остаточного азота при почечной недостаточности отличается от такового при печеночно-почечной недостаточности тем, что при первой основным компонентом остаточного азота является мочевина, а при второй заметную долю составляют аминокислоты. Раздельное определение аминокислот крови при помощи хроматографии не обеспечивает при поражении печени достаточно четких диагностических данных, чтобы оправдать столь трудоемкую процедуру. Некоторое диагностическое значение сохраняет метод определения в осадке мочи кристаллов лейцина и тирозина, появляющихся в ней при острой дистрофии печени.
Содержание аммиака в крови увеличивается, когда печень теряет способность обезвреживать поступающий из кишечника аммиак путем синтеза мочевины. Накопление аммиака в крови оказывает токсическое действие на центральную нервную систему. Поэтому возникновение гипераммониемии является предвестником наступления печеночной комы.
Жировой обмен.Велико значение печени в жировом обмене: она играет основную роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов и холестерина, в этерификации и выделении последнего из них, в поддержании постоянства его уровня в крови. Содержание липидов в крови изменяется при поражении печени. В норме в сыворотке содержится 3,9—5,2 ммоль/л (150—200 мг%) холестерина. У больных с тяжелыми формами острых и хронических гепатитов и циррозов вследствие печеночной недостаточности содержание холестерина крови снижается. При большинстве механических желтух отмечается повыше-ние его уровня, большей частью параллельное нарастанию активности щелочной фосфатазы. Однако эти количественные сдвиги не всегда показательны. Большую диагностическую ценность имеет определение степени этерифика-ции холестерина (соединение с жирными кислотами), осуществляемой преимущественно в печени. В норме 60—70% всего холестерина крови находится в эфиросвязанном виде; при поражениях печени вследствие падения активности эстеразы количество эфиросвязанного холестерина уменьшается пропорционально нарушению функции печени. Соотношение эфиросвязанный холестерин/общий холестерин (в норме 0,6—0,7) называется коэффициентом этерификации. Значительное снижение его служит плохим прогностическим признаком. Содержание в крови фосфолипидов при заболеваниях печени в основном снижается. Некоторые заболевания печени сказываются и на содержании в крови фракций липопротеинов.
Минеральный обмен.Из микроэлементов, имеющих значение в диагностике заболеваний печени, наибольший интерес представляют железо и медь. Оба элемента содержатся в сыворотке крови в виде металлопротеидов, т. е. соединений с белками в количествах, измеряемых микрограммами, а также в печени, которая играет для них роль депо. Железо откладывается в печени в виде ферритина — резервного металлопротеида, железо которого используется костным мозгом в синтезе гемоглобина, и в виде гемосидерина — продукта распада гемоглобина, накапливающегося в печени при повышенном гемолизе, а также при некоторых заболеваниях. В печени же синтезируется транспортный белок трансферрин, переносящий железо из печени в костный мозг. С диагностической целью применяется определение в сыворотке крови свободного (негемо-глобинового) железа: при острых гепатитах содержание его значительно увеличивается (в 2—3 раза), при хронических гепатитах и циррозах — в гораздо меньшей степени, а при механических желтухах мало изменяется или даже уменьшается.
Медь находится в крови в виде окислительного фермента церулоплазмина, в печени — в соединении с белком в виде гепатокупреина. Содержание меди в сыворотке крови при гепатите увеличено немного, при механической желтухе — отчетливо.
Соотношение железо/медь всегда понижено при механических желтухах и преимущественно повышено при поражениях паренхимы печени.
Исследование ферментов печени.Печеночные клетки содержат многочисленные ферменты, регулирующие происходящие в печени обменные процессы. Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и к уменьшению выработки других. Изменение активности ферментов в сыворотке крови, являющееся чувствительным и быстро обнаруживаемым показателем поражений печени, присуще не только печени, но и многим другим органам. Однако изменения содержания некоторых ферментов при поражении печени бывают настолько постоянными, что определение их приобретает ."практическую ценность. Таковы трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, холинэстераза, дегидрогеназа молочной кислоты (ЛДГ) и др. (см. Приложения).
Более точные диагностические показатели дает определение изоферментов некоторых из перечисленных ферментов. Этим названием обозначают группу ферментов, обладающих одинаковым каталитическим действием, но имеющих различное строение белковой части молекулы. При электрофорезе в крахмальном геле выделенный в целом фермент подразделяется на изоферменты вследствие их различной электрофоретической подвижности. Спектр некоторых изоферментов характерен для поражений тех или иных органов. Так, например, из пяти изоферментов ЛДГ при хроническом гепатите и циррозах закономернонаблюдается увеличение 5-й фракции (ЛДГ-5). Такое же значение имеет определение изоферментов альдолазы, аспартатаминотрансферазы (ААТ), лейцина-минопептидазы и др.
Еще более доказательны изменения активности органоспецифических ферментов, т. е. ферментов, присущих исключительно или преимущественно клеткам печени, активность которых изменяется только при патологических процессах в ней. К этим ферментам относятся орнитинкарбамоилтрансфераза и аргиназа, участвующие в синтезе мочевины, сорбитдегидрогеназа (сорбитол-дегидрогеназа), катализирующая окисление сорбита во фруктозу, гуаниндеза-миназа, катализирующая превращение гуанина в ксантин, хининоксидаза, окисляющая хинин, и др.
Трансаминазы — ферменты, катализирующие перенос аминогруппы от аминокислот к кетокислотам. В клинической диагностике наибольшее применение имеет определение аспартатаминотрансферазы (АсАТ, глютаминощавеле-воуксусной трансаминазы) и аланинаминотрансферазы (АлАТ, глютаминопи-ровиноградной трансаминазы). Повышение их активности является неспецифическим признаком, так как оно наблюдается при диффузии их из многих поврежденных тканей (миокард, почки, поджелудочная железа и др.). Однако их активность бывает особенно велика при инфарктах миокарда и гепатитах, причем при последних преобладает активность АлАТ, а при инфарктах миокарда — АсАТ. Самое большое значение пробы состоит в том, что активность обеих трансаминаз заметно нарастает еще в безжелтушный период острого гепатита (болезнь Боткина); это способствует ранней его диагностике, а также распознаванию безжелтушных форм гепатита.
Содержание альдолазы (фруктозо-1,6-фосфатальдолаза) отчетливо повышается в сыворотке крови при заболеваниях печени. Гиперальдолаземия при инфекционном гепатите появляется настолько закономерно, что определение ее включается в число обязательных проб при диагностике заболевания.
Щелочная фосфатаза — фермент, гидролизующий эфиры фосфорной кислоты. Она образуется преимущественно вне печени, но выделяется этим органом. Наиболее значительное повышение активности щелочной фосфатазы в крови отмечается при механической желтухе, особенно вследствие злокачественной опухоли, а также при внутрипеченочном холестазе, билиарном циррозе. У больных с поражением паренхимы печени активность этого фермента повышается в умеренной степени.
Сывороточная холинэстераза (псевдохолинэстераза) расщепляет ацетилхо-лин и другие холиновые эфиры. Она образуется в клетках паренхимы печени; ее определение имеет большое значение для прогноза: чем ниже активность псевдохолинэстеразы при гепатите, тем тяжелее течение заболевания.
Исследование обезвреживающей функции печени.Кровь воротной вены, поступающая от желудочно-кишечного тракта, содержит различные токсичные вещества, для которых печень служит барьером. Здесь они не только задерживаются, но в большинстве своем и обезвреживаются с помощью ферментов, осуществляющих окисление, восстановление, дезаминирование, гидролиз, метилирование, образование сульфатов и глюкуронидов, соединение с глицином. В результате этих преобразований получаются либо менее токсичные, либо более растворимые вещества, которые могут быть выведены с желчью или мочой. Так, аммиак превращается в менее токсичную мочевину; свободный билирубин, соединяясь с глюкуроновой кислотой, становится менее токсичным и водорастворимым и может выводиться с желчью и мочой. Фенолы, индол, кето-ны, спирты, сульфаниламидные препараты, камфора, морфин обезвреживаются преимущественно путем образования глюкуронидов или сульфатов, бензойный натрий — путем соединения с глицином; сантонин окисляется в оксисантонин;металлы вступают в связь с нуклеопротеидами. Наконец, звездчатые ретикуло-эндотелиоциты задерживают и фагоцитируют микроорганизмы.
Проба с нагрузкой бензойнокислым натрием. Этот препарат, принятый внутрь или введенный внутривенно, соединяется в печени с глицином, образуя гип-пуровую кислоту, которая выводится с мочой. Обезвреживающая функция печени оценивается по проценту выделенного с мочой бензойнокислого натрия в виде гиппуровой кислоты. При поражении паренхимы печени синтез гиппу-ровой кислоты нарушается и выделение ее замедляется. Проба имеет ряд недостатков: она положительная при механических желтухах, опухолях, лихорадочных состояниях, и ее можно проводить только при нормальной функции почек.
Исследование выделительной функции печени.Среди веществ, подлежащих выведению из организма, водорастворимые выделяются преимущественно почками, нерастворимые в воде или связанные с белками — печенью. Нормальная выделительная способность печени ограничена. Так, при значительном усилении гемолиза здоровая печень неспособна вывести весь билирубин из крови и он в ней накапливается. При поражении паренхимы уменьшаются выделительные возможности печени, что, в частности, также часто проявляется билирубинемией. Для выявления нарушенной выделительной функции печени, особенно при безжелтушных формах заболевания, большое значение имеют пробы с введением в кровь веществ, подлежащих выведению с желчью.
Проба с бромсульфалеином (или вофавердином) является одной из наиболее специфичных. Этот препарат вводят больному внутривенно из расчета 5 мг/кг. Через 3 мин после введения, когда достигается максимальная концентрация препарата в крови, берут первую пробу крови, а через 45 мин — вторую. В обеих порциях колориметрически определяют концентрацию бром-сульфалеина, который при добавлении щелочи приобретает красно-фиолетовую окраску. При хорошей выделительной функции печени через 45 мин в крови содержится не более 5% препарата от первоначальной концентрации, принимаемой за 100%. Краску через 15 мин после ее введения можно обнаружить и в желчи. Проба очень чувствительна: небольшие нарушения функции органа, не улавливаемые другими методами, заметно сказываются на ее результатах.
Проба с зеленым и ндо циан ом основана на аналогичном принципе. Препарат вводят внутривенно из расчета 0,5 мг/кг; в норме через 20 мин в крови остается не более 4% введенной краски. Проба более чувствительная, чем бромсульфалеиновая.
Лабораторные синдромы.Количество так называемых печеночных проб очень велико. Однако клиницистов мало удовлетворяет только констатация нарушения того или иного обмена без соотношения его с теми изменениями печени, которыми он обусловлен. Поэтому появилась тенденция объединять группы патологически измененных результатов проб в синдромы, характерные для различных процессов.
Синдром холестаза. При нарушении оттока желчи в крови увеличивается содержание холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, щелочной фосфатазы, меди. Сумма этих положительных проб составляет синдром холестаза.
Синдром недостаточности гепатоцитов. Выражается в понижении содержания в крови веществ, синтезируемых этими клетками: сывороточных альбуминов, холестерина, протромбина и др.
Синдром воспаления. Воспалительные изменения в печени будут сопровождаться увеличением вырабатываемых в ретикулоэпителиальной системе этого органа различных фракций глобулинов, что приводит к положительному выпадению ряда белковых осадочных проб.Подобные синдромы могут приблизить врача к более уточненному пониманию преобладающих в печени патологических изменений при том или ином ее поражении.