Об объеме и условиях медицинских услуг, предоставляемых за счет средств федерального бюджета, в клинических структурных подразделениях
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________ | ||
Министерство здравоохранения РФ Название учреждения | Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030 | |
Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г. | ||
Фамилия, имя, отчество И-ов О.Б. | ||
Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 25 лет | ||
Профессия ХХХХХХХ | ||
Диагноз ХХХХХХХХХХ | ||
Жалобы на сильную боль в верхней губе и передних верхних зубах. Кровоточивость десны при чистке зубов. | ||
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Считает себя здоровым. Со слов пациента в детстве перенес инфекционный паротит и корь. Аллергоанамнез не отягощен. | ||
Развитие настоящего заболевания. 16 часов тому при падении с велосипеда получил повреждение верхней губы и передних верхних зубов. Врача-стоматолога посещает не регулярно. |
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР |
Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые, на фоне отека и гиперемии верхней губы имеется рана красной каймы и слизистой оболочки по средней линии размером 2,0×0.5см. Пальпация травмированного участка умеренно болезненная |
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева, размером 0,5 см, подвижные, мягкие, безболезненные. |
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
с | с | п | с | ||||||||||||
с | п | п | |||||||||||||
Состояние зубов
Условные обозначения: отсутствуют – О,
корень - R , кариес – С, пульпит – Р,
периодонтит – Pt, пломбированный – П,
пародонтоз – А, подвижность – I, II, III
(степень), коронка – К, искусственный зуб – И
Отсутсвие режущих краев зубов 11 и 21 на ⅓ длины коронки, реакция на холод резко болезненная. В линии отлома обоих зубов просвечивает пульпа, полости зубов не вскрыты. Перкуссия зубов 11 и 21 умеренно болезненная, зубы неподвижные. Язык розовый, покрыт незначительным количеством налета у корня языка |
Индекс гигиены по Грин-Вермильону 2,3 |
Прикус физиологический |
Слизистая оболочка щек, губ, дна полости рта, альвеолярных отростков и неба бледно-розовая, умеренно увлажнена. Гиперемия, кровоточивость десны при зондировании в области всех зубов |
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОВСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинико-Диагностическнй Центр МГМСУ
Вопросы для сбора анамнеза
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОВСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинико-Диагностическнй Центр МГМСУ
Вопросы для сбора анамнеза
Плановое посещение Посещение по острой боли
Фамилия Ими Отчество | Пол | Возраст | Рост/вес | |||||
И-ов О.Б. | м | 25 лет | ||||||
Ваше эмоциональное состояние: безразличие, тревожное, страх перед лечением | да | нет | ||||||
Были ли у Вас осложнения, свяазанные с анестезией или седацией (прием седативных. успокаивающих препаратов)? | да | нет | ||||||
Были ли у Вас аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты и т.п.? | да | нет | ||||||
К каким лекарственным препаратам у Вас непереносимость (аллергия)? | да | нет | ||||||
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты? | да | нет | ||||||
Если да, то какие? | да | нет | ||||||
Болеете ли Вы в данный момент ОРЗ, гриппом, герпесом? | да | нет | ||||||
Страдаете ли Вы бронхиальной астмой или астматическим бронхитом? | да | нет | ||||||
Случались ли у Вас ранее нарушения мозгового кровообращения (инсульт)? | да | нет | ||||||
Бывают ли у Вас обмороки, пониженное артериальное давление (гипотоиия)? | да | нет | ||||||
Обнаруживается ли у Вас повышенное артериальное давление (гипертония)? | да | нет | ||||||
Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу аритмии (нарушение ритма сердца)? | да | нет | ||||||
Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу ИБС и стенокардии? | да | нет | ||||||
Был ли у Вас инфаркт миокарда? Когда? | да | нет | ||||||
Бывают ли у Вас длительные кровотечения, нарушения свертываемости крови? | да | нет | ||||||
Имеются ли у Вас заболевания щитовидной железы? | да | нет | ||||||
Страдаете ли Вы заболеванием почек? | да | нет | ||||||
Страдае те ли Вы заболеванием печени? | да | нет | ||||||
С традаете ли Вы эпилепсией (судорожным синдромом)? | да | нет | ||||||
Наблюдается ли у Вас повышение уровня глюкозы (сахара) в крови (диабет)? | да | нет | ||||||
Больны ли Вы ревматизмом, ревматоидным артритом? | да | нет | ||||||
Страдаете ли Вы глаукомой? | да | нет | ||||||
Подвергались ли Вы действию радиации или токсических веществ? | да | нет | ||||||
Для женщин: наличие беременности или кормление грудью в настоящее время? | да | нет | ||||||
Болеете ли Вы (был ли у Вас) гепатит (желтуха), сифилис, туберкулез? | да | нет | ||||||
Являетесь ли Вы ВИЧ инфицированным? | да | нет | ||||||
Укажите, если у Вас какие-либо другие сопутствующие заболевания или перенесенные операции | да | нет | ||||||
Полнись пациента
Приложение № 8 к Положению об оказании медицинской помощи в Московском государственном медико-стоматологическом университете от 15.12.2009 года
Соглашение
об объеме и условиях медицинских услуг, предоставляемых за счет средств федерального бюджета, в клинических структурных подразделениях
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическнй университет», при обращении пациентов в плановом порядке (добровольное информированное согласие)
г. Москва «___ »_______________ 20
Я, пациент И-ов О.Б.. ,
медицинская карта № ______________ , желаю получить в плановом порядке бесплатные
медицинские услуги в клинических структурных, подразделениях (далее - КСП) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (далее - МГМСУ), при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
• Я, получив от сотрудников МГМСУ полпую и достоверную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в МГМСУ в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, выражаю свое желание и согласие на оказание мне бесплатных медицинских услуг медицинским персоналом КСП МГМСУ при участии обучающихся (студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, курсантов) под контролем медицинского персонала КСП МГМСУ, замещающих штатные должности в КСП МГМСУ (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.01.2007 № 30 «Об утверждении Порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам»).
• Мне разъяснено и я согласен(на) с тем, что проводимое лечение не может гарантировать 100% положительный результат, и что при выполнении медицинских услуг, и после них, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения, обусловленные биологическими особенностями организма и прочими причинами. Не связанными с медицинским вмешательством.
• Я согласен с тем, что в случаях, когда медицинские услуги оказаны с соблюдением установленных стандартов и требований, МГМСУ не несет ответственности за возникновение побочных эффекте и осложнений.
• Я согласен с тем, что для достижения положительных результатов обследования и лечения я должен (на) выполнять все назначения, рекомендации и советы медицинских работников МГМСУ.
• Я добровольно, без какого-либо принуждения, выражаю согласие с видами и объемом медицинских услуг, а также планом лечения, определенными врачом для диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в связи с моим заболеванием (код по МКБ-10).
• Я проинформирован(а), что в связи с имеющимся у меня заболеванием я могу получить медицинскую помощь в других медицинских учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанных медицинских услуг в КСП МГМСУ.
• Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества и недостатки предложенных мне медицинских услуг и даю согласие на их применение.
• Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы.
Пациент:_________________________ МГМСУ:_______________________________
(подпись шшкепта) (расшифровка подою) (подпись) (Ф.И.О. ответственного
З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14
Клинический анализ крови
с оценкой интоксикации организма
Фамилия, И.О. И-ов О.Б. Возраст 25 лет Дата ХХХХХХХ
Гемоглобин | Эритроциты | Цветовой показатель | Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците | СОЭ | Лейкоциты | ||||||||||
Норма | М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л | М 4,0 - 5,01012 /л Ж 3,9 - 4,7 1012 /л | 0,85 - 1,05 | 30 - 35 пг | М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч | 3,5 - 9,0 109 /л | |||||||||
Результат | 4,1 | 0,9 | 9,3 | ||||||||||||
Лимфоциты | Моноциты | Нейтрофилы | Эозинофилы | Базофилы | |||||||||||
Миелоциты | Метамиело-циты | Палочкоядерные | Сегменто-ядерные | ||||||||||||
Норма | 19 - 40 % 1,20 - 3,0 109/л | 3 -10 % 0,09 - 0,6109 /л | 0 % | 0 % | 1 - 5 % 0,04 - 0,3 109/л | 47 - 72 % 1,9 - 5,5109/л | 1 - 5 % 0,02 - 0,3 109/л | 0 - 1 % 0 - 0,07109 /л | |||||||
Результат | 3,5 | 1,5 | |||||||||||||
Морфология.
Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -
Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -
Эритроциты : Анизоцитоз - Пойкилоцитоз -Гипохромия -
Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0
(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)
Подпись_______________