Дефицит гуморального (В-ланка) иммунитета
Составляет 50-70% общего количества первичных иммунодефицитов.
Наследственная гипогаммаглобулинемия (НГГГ)
Болезнь Брутона (Шифр МКБ-10 D80.0)
Специфический дефект Отсутствие В-клитин, низкие уровни всех Ig. Дефект цитоплазматичної тірозинкінази (семья Scr) – трансдуктора сигналу к ядру В-клитини для его активации и превращения в плазматическую клетку.
Локализация дефекта в хромосоме: Xq 21.3 — 22(b+k). Х-сцепленная форма.
Клинические особенности Характеризуется рецидивирующими гнойными инфекционными заболеваниями легких (пневмония, хронический бронхит), приносових пазух (синуситы), среднего уха (отиты), центральной нервной системы (менингитом), кишечника (энтериты, колиты), глаз (конъюнктивиты), кожи (пиодермия), лимфоузлов (лимфоадениты), которые вызваны Streptococcus, Haemophilus, Staphylococcus, Pseudomonas и др. Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, хотя встречаются случаи тяжелых энтеровирусных полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита. Для больных с врожденной ГГГ типичны гипоплазия небных миндалин и периферических лимфоузлов, отставание в физическом развитии, артриты, агранулоцитоз. Заболевание, как правило, начинается на 5-9-ом месяце жизни, когда материнский IgG прекращает защищать организм ребенка (Табл. 8).
Заболевание встречается редко (1:50 000), имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют только мальчики; при сборе семейного анамнеза очень важно уточнить, не было ли подобных заболеваний у представителей мужской линии.
Перебежал заболевание тяжелый, с частыми рецидивами. Важен диагностический симптом – лимфатические узлы, селезенка, печенка не реагируют увеличением на воспалительный процесс. Возможно развитие артрита вялого хода, аллергических реакций на антибиотики, медленно прогрессирующих неврологических заболеваний; злокачественной лимфомы.
План обследования
Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:
| · сывороточные иммуноглобулины А, М, G | |
| · анализ крови клинический | |
| · анализ мочи | |
| · общий белок и белковые фракции | |
| · определение группы крови и резус-фактора | |
| · бактериологические исследования содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам | |
| · трансаминазы АсАТ, АлАТ | |
| · ГГТП, общий билирубин, его фракции | |
| · RW, ВИЧ | |
| · маркеры вирусных гепатитов В и С | |
| · С-реактивный белок | |
| · субпопуляции лимфоцитов |
Обязательные инструментальные исследования:
| · рентгенография органов грудной клетки; | |
| · рентгенография придаточных пазух носа; | |
| · ФВД; | |
| · ЭКГ; | |
| · УЗИ органов брюшной полости. |
Дополнительные инструментальные исследования: Число исследований:
| · Компьютерная томография органов грудной клетки | |
| · Компьютерная томография органов брюшной полости | |
| · Бронхоскопия |
Кратность исследований определяется клиническими показаниями.
Консультации специалистов (по показаниям):
| отоларинголог; окулист; хирург; пульмонолог |
При иммунологическом исследовании (минимум двукратном) выявляют:
1) очень низкие уровни всех классов Ig (G, M, А, D и Е) сывороточная концентрация IgG < 2 г/л, IgA, IgM < 0,2 г/л; 2) отсутствие циркулирующих В-лимфоцитов (<1% по данным иммунофлуоресценции с моноклональными антителами к CD19-22 или CD72); 3) отсутствие терминальных центров и плазматических клеток в лимфатических узлах; 4) отсутствие или гипоплазию миндалин; 5) сохраненная функция Т-лимфоцитов.
При этом заболевании в крови обнаруживаются пре-В-клітини, но они не способны дифференцироваться в зрелых В-лімфоцити в результате мутации гена тірозинкінази – важного белка, который принимает участие в трансдукции сигнала при дозревании В-лимфоцита (Табл. 9).
Лечение Больные с ВГГГ нуждаются в пожизненной заместительной терапии антителосодержащими препаратами.
Схема заместительной иммунотерапии в режиме насыщения:
ВВИГ: 2 раза в неделю в дозе 0,1-0,2 граммов/кг веса больного в месячной дозе до 1,2 грамма/кг веса больного.
Нативная плазма: 2 раза в неделю в дозе 15-20 мл/кг веса больного в
месячной дозе до 120 мл/кг веса больного.
Схема поддерживающей заместительной иммунотерапии:
ВВИГ: 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 граммов/кг веса больного.
Нативная плазма: 1 раз в месяц в дозе 15-20 мл/кг веса больного.
Контроль эффективности – уровень IgG не менее 3 грамма/л.
Антибактериальная терапия Эпизоды бактериальных инфекционных осложнений при ВГГГ требуют антибактериальной терапии, как правило, парентеральной. Обязательным условием успеха антимикробной терапии при ВГГГ является ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериальной терапии в 2-3 раза превосходят продолжительность стандартной антибиотикотерапии соответствующих воспалительных поражен органов в иммунокомпетентных пациентов. Дозировки антибиотиков остаются возрастными, но ориентированными на тяжелое и среднетяжелое течение инфекций.
В примере 1 представлена иммунограмма больного С., 12 лет. Больной с раннего детства страдает врожденной гипогаммаглобулинемией (синдромом Брутона), регулярно получает ВИГ. На иммунограмме отмечается резкое снижение уровня B-лимфоцитов, РБТЛ, снижение Ig G и Ig M. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, усиление показателей фагоцитоза и бактерицидных свойств фагоцитов.
Пример 1. Пациент С., 12 лет.
| Показатель | Результат | Норма | |||||||||||
| Гемоглобин | Ж – 115 – 145, М – 132 - 164 г/л | ||||||||||||
| Эритроциты | 3,8 | Ж - 3,7 – 4 ,7, М – 4,0 – 5,1 • 1012 /л | |||||||||||
| Тромбоциты | 150 – 320 • 109 /л | ||||||||||||
| СОЭ | 2 – 15 мм /ч | ||||||||||||
| Лейкоциты | 11,3 | 4 – 9 Г/л | |||||||||||
| Нейтр. 43 – 71 % 2000-6500 | П\я 1 – 4 % 80-400 | С\я | Эоз. 0,5 – 5% 80-370 | Баз. 0 – 1% 20-80 | Мон. 3 – 9% 90-720 | Лимф. 25 – 37% 1600-3000 | БГЛ 1-5% 80-500 | Плаз. 0 – 1% 20-80 | |||||
| Иммунологические показатели | Результат | Норма (ЕД СИ) | Иммунологические показатели | Результат | Норма (ЕД СИ ) | ||||||||
| Т- лимф CD-3 | % | 50 – 80 | Ig G | 8,0-18,0 г\л | |||||||||
| Абс. число | 1000-2200 | ||||||||||||
| Т- хелп CD-4 | % | 33-46 | Ig M | 3,3 | 0,2-2,0 г\л | ||||||||
| Абс. число | 309-1571 | ||||||||||||
| Т- цитотокс CD-8 | % | 17-30 | Ig A | 0,1 | 0,3-3,0 г\л | ||||||||
| Абс. число | 282-999 | ||||||||||||
| ИРИ | CD4 /CD8 | 1,01 | 1,4-2,0 | ЦИК | 30 – 50 ед. опт. плотн. | ||||||||
| NK-клетки CD-16 | % | 12 – 23 | Поглотительн активность | ФИ | 60 – 80% | ||||||||
| Абс. число | 72-543 | ФЧ | 3,9 | 1,5 – 3,5 | |||||||||
| В-лимф CD-22 | % | 17-31 | НСТ -тест | Сп | До 10% | ||||||||
| Абс. число | 109-532 | Инд | - | ||||||||||
| РБТЛ | Сп. | До 10% | рез | ³16% | |||||||||
| Инд. | 50-70% | Комплемент | СН-50 | 30 – 60 гем. ед/мл | |||||||||
Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина М Гипер-IgM синдром (Шифр МКБ-10 D80.5)
Этим шифром следует пользоваться при установлении в больного диагноза агаммаглобулинемии с повышенным содержанием IgM.
Агаммаглобулинемия с гипер-IgM (АГГ IgM) - первичное иммунодефицитное состояние, проявляющееся в лиц любого пола повторными бактериальными инфекциями.
Пациентов с АГГ IgM характеризует высокая частота хронических и рецидивирующих гнойно-воспалительных бактериальных инфекций различных локализаций. Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, хотя встречаются случаи тяжелых энтеровирусных полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита. Для больных с АГГ IgM типичны гиперплазия небных миндалин и периферических лимфоузлов, гепатоспленомегалия, постинфекционное отставание в физическом развитии, артриты, агранулоцитоз (Табл. 8).
Иммулогическое исследование выявление (минимум двукратном) сывороточной концентрации IgG<200 мг/дл, IgA<5 мг/дл при IgM выше 300 мг/дл (Табл. 9).
В части детей с возрастом может происходить снижение уровней IgM нижет 300 мг/дл, а затем и падение IgM нижет нормальных возрастных значащийся, диагноз при этом следует пересматривать на общую вариабельную гипогаммаглобулинемию (шифр D80.0). Заболевание может возникать в любом возрасте, хотя чаще всего манифестирует в раннем возрасте.
По сути, АГГ IgM представляет собой вариант наследственной гипогаммаглобулинемии (шифр D80.0) и требует такого же комплекса лечебно-диагностических мероприятий, как ВГГГ.
Диагноз Х-сцепленной формы комбинированной иммунной недостаточности с аномалией лиганда CD40 и гипериммуноглобулинемией М должен шифроваться в разделе комбинированной иммунной недостаточности (Шифр D81.0) и в данном разделе не рассматривается.
Общая вариабельная иммунная недостаточность (общая варіабельна гіпогаммаглобулинемия, ОВИН) (Шифр МКБ-10 D83.0)
ОВИН- первичное иммунодефицитное состояние, проявляющееся в лиц дорогого пола повторными бактериальными инфекциями, лабораторная диагностика которого основывается на выявлении (минимум двукратном) суммарной сывороточной концентрации IgG, IgA, IgM < 300 мг/дл. Заболевание может возникать в любом возрасте, хотя в детей чаще всего манифестирует в раннем возрасте. По сути, ОВИН представляет собой вариант наследственной гипогаммаглобулинемии (D80.0) и требует такого же комплекса лечебно-диагностических мероприятий, как ВГГГ.
Специфический дефект. Снижение уровня IgM, IgA, IgG. Количество В-лимфоцитов в норме или кое-что сниженная. Дефицит антитілоутворення. Часто оказываются дефекты функции Т-лімфоцитів.
Локализация дефекта в хромосоме: 6р21.3.
Клинические особенности. За клинической картиной очень напоминает гіпогаммаглобулінемію Брутона (рецидивирующая піогена инфекция легких), однако основное отличие заключается в том, что заболевание начинается, не в детском возрасте, а, как правило, на 15-35-ом году жизни. Наблюдаются болезни желудка и кишок. Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, хотя встречаются случаи тяжелых энтеровирусных полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита. Для больных с ОВИН типичны артриты, агранулоцитоз (Табл. 8).
Болеют представители обоего пола.
При імуннологическом исследовании обнаруживают: 1) нормальный или несколько сниженное содержание циркулирующих В-лимфоцитов; 2) снижение синтеза і/або секреции иммуноглобулинов, которая оказывается снижением уровня сывороточных Ig; 3) Т-клітинна звено, как правило, сохраненная, однако в некоторых случаях наблюдается снижение уровня Т-хелперів и повышения уровня Т-супрессорив.
В 25-30% случаев отмечаются такие дополнительные симптомы: 1) мальабсорбция с частым нарушением всасывания цианкобаламіну (витамину В12); 2) наличие лямблиоза; 3) непереносимость лактозы; 4) аномалии ворсинок тонкой кишки (Табл. 9).
У больных с общей варіабельною гіпоімуноглобулінемією часто развивается аутоиммунная патология.
Лечение Больные с ОВИН нуждаются в пожизненной заместительной терапии антителосодержащими препаратами. Адекватным препаратом заместительной терапии при ОВИН является внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). При его недоступности в лечении может быть использована нативная плазма.
Заместительная терапия в ребенка с впервые выявленным диагнозом ОВИН (либо не получавшего ранее адекватной заместительной иммунотерапии), а также после всех серьезных инфекционных эпизодов, должна проводится в режиме насыщения. Лишь по достижению в ребенка уровней IgG не нижет 400-600 мг/дл и при подавлении активности инфекционного процесса, можно переходит на режим поддерживающей профилактической иммунотерапии.
В зависимости вот тяжести бактериальных осложнений применяется антибактериальная терапия. Даны об эффективности применения міелопіда.
Преходящая гипогаммаглобулинемия детей (ПГД) (медленный иммунологический старт) (Шифр МКБ-10 D 80.7)
ПГД (синонимы: транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, транзиторная гипогаммаглобулинемия раннего возраста) - иммунодефицитное состояние, диагноз которого выставляется детям в возрасте вот 1 года до 5 течение при снижении сывороточной концентрации одного или нескольких изотипов иммуноглобулинов IgG < 500 мг/дл, IgA<20 мг/дл, IgM < 40 мг/дл при исключении вторых иммунодефицитных состояний.
Специфический дефект: низкие уровни Ig.
ПГД является доброкачественным иммунодефицитным состоянием и по существу представляет собой затяжной (пролонгированный) вариант физиологического состояния гипогаммаглобулинемии, свойственной детям в возрасте 3-6 месяцев, когда запасы полученных внутриутробно материнских IgG истощаются, а собственный синтез еще недостаточен.
Такое «естественное иммунодефицитний состояние» встречается в 5-8% грудных детей и обычно проходит до 1,5-4 годов. Характерное наличие неизмененных лимфатических узлов и миндалин.ПГД может обнаруживаться в практически здоровых детей как случайная находка. Однако в детей с ПГД может обнаруживаться повышенная частота респираторных инфекций, инфекций Лор-органов, кожи, слизистых, мочеполовых и кишечных инфекций.
Клинические особенности Рецидивирующие гнойные заболевания, в семьях – часто иммунодефицит. Начало заболевания с 3-5 месяцев до 2-4 годов. Заболевание характеризуется тем, что здоровый (чаще всего 5-6-месячная) ребенок внезапно, без видимых причин начинает болеть рецидивирующими пиогенными инфекциями почек, дыхательных путей (Табл. 8, 9).
План обследования
Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:
| - Сывороточные иммуноглобулины А, М, G | |
| - анализ крови клинический | |
| - анализ мочи |
Дополнительные лабораторные исследования: Число исследований:
| - бактериологические исследования содержимого из очагов с определением чувствительности к антибиотикам | |
| - общий белок и белковые фракции | |
| - трансаминазы АсАТ, АлАТ | |
| - С-реактивный белок | |
| - Субпопуляции лимфоцитов |
Дополнительные инструментальные исследования: Число исследований:
| - ЭКГ | |
| - ФВД | |
| - Рентгенография органов грудной клетки | |
| - Рентгенография придаточных пазух носа | |
| - УЗИ органов брюшной полости |
Консультации специалистов (по показаниям):
| отоларинголога; окулиста; хирурга; пульмонолога. |
Лечение ПГД по определению заканчивается самопроизвольным выздоровлением и не требует патогенетической иммунокоррекции. Лечение сводится к устранению изредка возникающих клинических проявлен заболевания, главным образом, инфекций. Лечение этих инфекций проводится по стандартам cоответствующих нозологий. В некоторых случаях показана симптоматическая заместительная терапия ВИГ.