Порядок формирования диагнозов при безрезультатных вызовах 1 страница

КОДИФИКАТОР

ДИАГНОЗОВ

ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи

им. А.С. Пучкова»

Департамента здравоохранения города Москвы

Москва- 2015г.

ВВЕДЕНИЕ

1. Приказом Минздрава РФ от 27.05.1997 №170 (ред. от 12.01.1998) "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее – МКБ-10) учреждения здравоохранения с 01.01.1999г. осуществили переход на МКБ-10 как единый международный нормативный документ для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении.

2. Настоящим нормативным документом по заполнению утвержденных форм медицинской документации и статистической отчетности предусмотрено наряду с общепринятыми формулировками диагноза заболевания (его осложнения) обязательное указание кода заболевания (его осложнения) в соответствии с МКБ-10.

3. Основу МКБ-10 составляет единый перечень трехзначных рубрик, каждая из которых может быть далее подразделена на четырехзначные подрубрики. При этом используется буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрами во втором, третьем и четвертом знаках кода, четвертый знак следует за десятичной точкой. Трехзначные рубрики предназначены для кодирования отдельных нозологических форм, четырехзначные подрубрики – для кодирования разновидностей (клинических вариантов) данного заболевания.

Пример:

Рубрика: I67 Другие цереброваскулярные болезни
Подрубрика: I67.4 Гипертензивная энцефалопатия
Подрубрика: I67.8 Другие уточненные цереброваскулярные болезни (Дисциркуляторная энцефалопатия)
Рубрика: A39 Менингококковая инфекция
Подрубрика: A39.0 Менингококковый менингит
Подрубрика: A39.4 Менингококцемия неуточненная
Рубрика: R57 Шок, не классифицированный в других рубриках
Подрубрика: R57.0 Кардиогенный шок
Подрубрика: R57.1 Гиповолемический шок

4. С целью минимизации времени ввода данных в базу Комплексной автоматизированной системы управления (КАСУ) установленного бригадой диагноза и обеспечения преемственности обработки статистических данных об обращаемости населения за скорой и неотложной медицинской помощью по различным Классам заболеваний в «Кодификаторе» предусмотрено использование четырехзначного цифрового кода диагноза Станции, соответствующего коду заболевания по МКБ-10.

Пример:

Код Станции Рубрика (подрубрика) Примечание
I67.4 Гипертензивная энцефалопатия
I67.8 Другие уточненные цереброваскулярные болезни (Дисциркуляторная энцефалопатия)
A39.0 Менингококковый менингит
A39.4 Менингококцемия неуточненная
R57.0 Кардиогенный шок
R57.1 Гиповолемический шок

Основная задача данного «Кодификатора» - адаптация медицинского персонала общепрофильных, специализированных и консультативных бригад СМП к периоду полного перехода Станции с числовых кодов диагнозов к кодам МКБ-10.

5. Структура кодификатора соответствует структуре МКБ-10. Рубрики группируются в классы. Классы I – XVII относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям, класс XIX – к травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних факторов. Класс XVIII охватывает «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках». Класс XXI - «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения». Класс XX - «Внешние причины заболеваемости и смертности»; коды данной рубрики используются для предоставления дополнительной информации о причинах заболеваемости и смертности и не используются в качестве основных. Каждому классу соответствует определенная буква латинского алфавита.

I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни A; B
II. Новообразования C; D
III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D
IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ E
V. Психические расстройства и расстройства поведения F
VI. Болезни нервной системы G
VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата H
VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка H
IX. Болезни системы кровообращения I
Х. Болезни органов дыхания J
XI. Болезни органов пищеварения K
XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки L
XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани M
XIV. Болезни мочеполовой системы N
XV. Беременность, роды и послеродовой период O
XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде P
XVII. Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения Q
XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках R
XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S;T
XX. Внешние причины заболеваемости и смертности V, W , X, Y
XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения Z

6. Учитывая, что на этапе оказания медицинской помощи бригадами СМП отсутствует возможность для постановки окончательного диагноза, за основу принято использование трехзначных, четырехзначных кодов МКБ-10 и кодов, имеющих в качестве четвертого знака «8» или «9», соответствующие уточненным и неуточненным типам заболеваний.

Пример:

Рубрика (подрубрика) Включенное заболевание
Е11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет, кома.
Е11.5 Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения. Диабетическая гангрена
E11.9 Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений
I20.0 Нестабильная стенокардия
I20.8 Другие формы стенокардии (стенокардия напряжения)
Т75.0 Поражение молнией
Т75.1 Утопление и несмертельное погружение в воду
Т75.4 Воздействие электрического тока

7. «Кодификатор» имеет три раздела:

I. Коды диагнозов заболеваний,беременности, родов, отдельных состояний, послеродового и перинатального периодов, врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин.

II. Коды симптомов, признаков и отклонений от нормы, факторов, влияющих на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения и безрезультатных вызовов.

( Разделы I и II, предназначенные для использования бригадами всех профилей)

III. Коды психических расстройств и расстройств поведения.

(Раздел III предназначен для использования только специализированными психиатрическими бригадами СМП).

8. В учетной форме № 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" бригадами СМП проставляется сначала четырехзначный цифровой код Станции, затем буквенно-цифровой код МКБ-10, соответствующие установленному диагнозу.

Пример:

Диагноз Код по МКБ К81.0 Острый холецистит

(код Станции)

На основании статистического анализа наиболее часто использующиеся коды диагнозов в каждом из Классов в «Кодификаторе» выделены знаком «*» и жирным шрифтом. В графе «Примечание» указаны нозологические формы, относящиеся к данному коду или исключенные из него.

9. Пример:

Бригадой СМП установлен диагноз: «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Кровотечение».

«Кодификатор» Часть I

Класс XI. «Болезни органов пищеварения»

В графе «Нозологические формы» необходимо найти нужную патологию, соотнести установленный диагноз.

Код Станции Код МКБ-10 НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Примечание
1481* K26.4 Язва двенадцатиперстной кишкихроническая или неуточненная с кровотечением  

Убедившись, что установленный диагноз соответствует нозологии, имеющейся в «Кодификаторе», определить цифровой код Станции и буквенно-цифровой код МКБ-10, которые указаны в соответствующих графах строки с нужной нозологической формой, после чего внести данные коды в «Карту вызова». Наличие кровотечения указывают в следующей строке.

Пример:

Правильная запись диагноза в "Карте вызова":

Диагноз Код по МКБ К26.4 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки кровотечение
Осложнения Кровотечение

Наши рекомендации