Хронический панкреатит, кисты, свищи и рак

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе разбора больных с хроническим панкреатитом и, по возможности, со свищами, кистами и опухолевыми поражениями поджелудочной железы осветить современное представление об этиологии и патогенезе этих заболеваний. Разобрать клиническое течение и современные методы диагностики хронического панкреатита, свищей, кист и рака поджелудочной железы.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Хирургическую анатомию поджелудочной железы

· Этиологию и патогенез хронического панкреатита

· Классификацию, клинику и диагностику хронического панкреатита

· Методы консервативного и хирургического лечения хронического панкреатита и показания к ним

· Этиологию и патогенез кист и свищей поджелудочной железы

· Классификацию, клинику и диагностику кист и свищей поджелудочной железы

· Методы оперативного лечения и показания к ним при кистах и свищах поджелудочной железы

· Этиологию и патогенез рака поджелудочной железы

· Классификацию рака поджелудочной железы

· Клиническую картину рака поджелудочной железы в зависимости от стадии заболевания

· Диагностику и дифференциальную диагностику рака поджелудочной железы

· Радикальные и паллиативные методы лечения, показания к ним

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Провести подробный опрос больного, выявить основные жалобы, характерные для поражения поджелудочной железы

· Провести объективное обследование и обнаружить симптомы, характерные для заболеваний поджелудочной железы

· На основании объективного обследования поставить предварительный диагноз и наметить план обследования

· Уметь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования при заболеваниях поджелудочной железы

· Формулировать и аргументировать диагноз при различных поражениях поджелудочной железы

· Назначить консервативное лечение

· Обосновать показания и выбор хирургического вмешательства при заболеваниях поджелудочной железы

Тесты

Наилучшим методом лечения врожденной кисты поджелудочной железы является:

а) Медикаментозное лечение

б) Марсупиализация

в) Резекция тела поджелудочной железы

г) Лучевая терапия

* д) Иссечение кисты

В лечении кист поджелудочной железы нередко практикуется положение

анастомозов с желудочно-кишечным трактом.

Лучшим из них является:

а) Цистогастростомия

б) Цистоеюностомия с межкишечным анастомозом

* в) Цистоеюностомия на отключенной петле

Опухоль поджелудочной железы может быть обнаружена по следующим кос-

венным признакам, кроме:

а) Расширения желчных протоков

б) Увеличения размеров желчного пузыря

в) Увеличения ретроперитонеальных лимфатических узлов

г) Наличия метастазов в печени

* д) Увеличения размеров почек

Практическое значение симптома Курвуазье заключается во всем перечис-

ленном, за исключением:

а) Способствует выявлению характера желтухи

б) Свидетельствует с наибольшей вероятностью о наличии опухоли и ее

локализации в дистальных отделах желчных протоков

в) Оказывает помощь в установлении диагноза без применения ка-

ких-либо дополнительных исследований

* г) Оказывает помощь в установлении степени нарушений функции печени

При раке поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков у

больных могут возникнуть все перечисленные осложнения, кроме:

а) Печеночно-почечной недостаточности

б) Сахарного диабета

в) Асцита

* г) Недостаточности функции надпочечников

д) Кровотечения из желудочно-кишечного тракта

В соседних с опухолью участках ткани поджелудочной железы наблюдаются

все перечисленные, процессы, кроме:

а) Склероза

б) Атрофии железы

в) Хронического воспаления

г) Жировых некрозов

* д) Образования множества кист

Клиническая картина рака головки поджелудочной железы не зависит:

а) От размеров опухоли

б) От локализации опухоли

в) От отношения опухоли к общему желчному протоку

г) От распространения опухоли на двенадцатиперстную кишку

* д) От распространения опухоли на ворота селезенки

У больных раком поджелудочной железы при обтурации панкреатического

протока опухолью возникают все перечисленные симптомы, кроме:

а) Болей в верхнем отделе живота

б) Нарушения переваривания пищи

в) Кишечных расстройств

г) Похудания

* д) Исчезновения сахарного диабета, если он имел место до появлени опухоли

Для опухоли островковой ткани поджелудочной железы не характерны:

а) Гипогликемия ниже 2.8 ммоль/л

б) Исчезновение симптоматики после внутривенного введения глюкозы

в) Мозговые нарушения в голодном состоянии

г) Тошнота и рвота в голодном состоянии

* д) Увеличение головки поджелудочной железы

Задачи

Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, слабость, кожный зуд и желтуху, похудание, анорексию. Считает себя больным в течение 3 месяцев.

Объективно: при осмотре больного обращает внимание исхудание, желтушность кожных покровов и склер глаз, по телу следы расчесов. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги, край эластичный, безболезненный, здесь же определяется опухолевидное образование овальной формы, безболезненное. Стул ахоличен. Билирубин крови повышен. При рентгенологическом исследовании желудка патологии нет, подкова двенадцатиперстной кишки развернута. При чрезкожной чрезпеченочной холангиографии холедох расширен до 3 см в диаметре, терминальный отдел сужен в виде «писчего пера».

Ваш диагноз?

Тактика ведения больного? Какую операцию вы предложите?

1. Рак головки поджелудочной железы, мех.желтуха.

2. Операция – панкреатодуоденальная резекция

Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на резкие опоясывающие боли в эпигастрии с иррадиацией в позвоночник, похудание, иногда на высоте болевого приступа рвота, не приносящая облегчение. Болеет в течение 4 месяцев, лечился по поводу хронического панкреатита. Объективно: пониженное питание, кожные покровы и склеры глаз обычной окраски. Живот обычной формы, симметричен, безболезнен, симптомов раздражения брюшины нет, асцит не определяется. При пальпации в эпигастрии опухолевидное образование размером 4r5 см, плотное, подвижность ограничена, безболезненно. При рентгеноскопии и ФГС патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки нет. При ретроградной панкреатохолангиографии панкреатический проток заполняется до средней трети.

Ваш диагноз?

Какую операцию вы предложите больному?

1. Рак тела поджелудочной железы.

2. Диагностическая лапаротомия, при операбельности процесса панкреатодуоденальная резекция

Больной 60 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва желудка. При поступлении жалобы на резкие боли по всему животу, рвоту, общую слабость. Болеет в течение 3 дней, когда впервые появились резкие боли в животе, изжога. Болевой приступ носил такой выраженный характер, что больной взят на операцию по экстренным показаниям. При ревизии брюшной полости обнаружена резко увеличенная, бугристая поджелудочная железа, в брыжейке тонкого и толстого кишечника и в сальнике – сплошные мелкие и крупные плотные лимфоузлы.

Ваш диагноз и стадия заболевания?

Ваши дальнейшие действия по окончанию операции?

1. Рак поджелудочной железы 4 ст. 4 клиническая группа.

2. Биопсия лимфоузла. Консервативная терапия.

Больной Ф. 49 лет поступил в хирургическое отделение переводом из терапевтического с диагнозом острый холецистит. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье, высокую температуру, плохой аппетит, общую слабость, запоры. Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда после погрешностей в диете появились боли в правом подреберье, высокая температура. Несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшалось, появилась желтуха. Объективно: пониженного питания, желтушность кожных покровов, кожный зуд. Печень выходит из-под края реберной дуги на 3-4 см, плотная. Симптом Курвуазье отрицателен. С диагнозом желчекаменная болезнь взят на операционный стол. При ревизии обнаружена опухоль в области тела поджелудочной железы размером 7r8 см и метастатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки и по передней поверхности печени.

Ваш диагноз?

Тактика и объем оперативного лечения?

Ведение послеоперационного периода?

1. Рак поджелудочной железы 4 ст. 4 клин. гр. с метастазами в региональные лимфоузлы и печень, мех.желтуха.

2. Показано наложение холецистоеюноанастомоза или холецистодуоденоанастомоза с биопсией.

3. Консервативная терапия: химиотерапия + лучевая терапия, симптоматическое лечение.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Анатомия и физиология поджелудочной железы
Определение сущности заболеваний поджелудочной железы
Причинные факторы хронических панкреатитов, свищей, кист железы
Классификация и методы исследования этих заболеваний
Диагностика, клиника и виды оперативных вмешательств при хроническом панкреатите, свищах, кистах и раке поджелудочной железы.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение М. 1970

2.Шалимов А.А.и соавт. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелуд.железе и кишечнике М. 1979

3.Кузин М.М. и соавт. Хронический панкреатит. М. 1985

4.Милонов О.Б., Соколов В.И. Хронический панкреатит М. 1976

5.Карагюлян Р.Г. Хронический панкреатит и его осложнения. М. 1974.

ПЕРИТОНИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании клинического разбора больных с различными формами перитонита, научить студентов диагностике этого грозного осложнения. Изучить вопросы патогенеза перитонита, значение нарушений гидронного равновесия и интоксикации. Остановится на особенностях ограниченного и разлитого перитонита. Особенности оперативного вмешательства. Современные принципы оперативного лечения. Разобрать особенности ведения послеоперационного периода.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Строение брюшины

· Этиологию и патогенез перитонита

· Хирургические заболевания, являющиеся наиболее частой причиной перитонита

· Классификацию перитонитов по клиническому течению и распространению

· Стадии развития перитонита

· Общие принципы лечения перитонитов

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Провести опрос больного, выявить причину перитонита.

· Провести пальпацию живота с определением перитонеальных симптомов

· На основании анализа объективных данных поставить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения

· Ассистировать при лапаротомии и операции

Тесты

Причинами развития свищей слепой кишки после аппендэктомии являются:

* а) Масштабы воспалительных и деструктивных изменений в отростке

* б) Диагностические ошибки

* в) Технические ошибки по ходу операции

* г) Ошибки в тактике лечения и ведения послеоперационного периода

Тактика лечения неполных несформировавшихся свищей толстой кишки, от-

крывающихся в гнойную полость включает:

* а) Вскрытие и дренирование гнойных затеков

* б) Активную аспирацию из раны

в) Срочную радикальную операцию

* г) Интенсивную терапию

* д) Отключение свища с помощью наложения противоестественного заднего прохода

У больных перитонитом среди перечисленных осложнений наиболее часто встречается:

а) Эвентрация

б) Образование кишечных свищей

в) Тромбоэмболия легочной артерии

* г) Формирование гнойников брюшной полости

д) Пневмония

Ведущим в лечении больных перитонитом является:

* а) Хирургическое вмешательство

б) Дезинтоксикационная терапия

в) Рациональная антибиотикотерапия

г) Борьба с парезом кишечника

д) Устранение причин, приводящих к нарушению внешнего дыхания

Перфорация любого полого органа брюшной полости характеризуется всеми

перечисленными симптомами, кроме:

а) Появления резкой боли

б) Напряжения мышц передней брюшной стенки

в) Брадикардии

г) Френикус-симптома

* д) Симптома Мейо - Робсона

Тяжесть течения перитонита в наибольшей степени зависит от всех указанных факторов, кроме:

* а) Массы тела больного

б) Характера микрофлоры

в) Степени выраженности интоксикации

г) Гиповолемии

д) Степени нарушения белкового, электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия

Задачи

Больная 62 лет поступила в клинику с симптомами острого холецистита, назначено и проводится консервативное лечение. Состояние больной резко ухудшилось, повысилась температура до 39⁰, пульс 120 ударов в одну минуту, живот вздут, симптом Щеткина–Блюмберга положителен в правой половине живота. Лейкоцитоз возрос с 10 000 до 22 000.

Что случилось с больной?

Ваша тактика?

1. Деструктивный холецистит с перитонитом.

2. Оперативное лечение

Больной 45 лет получил закрытую травму живота. В течение суток проводили лечение пареза, сделали паранефральную блокаду, прозерин, но состояние больного не улучшилось. Через двое суток доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии. Температура 38,7⁰, пульс 130 ударов в одну минуту. Выражено обезвоживание – лицо Гиппократа, частая рвота маленькими порциями. Артериальное давление 95/50. живот вздут, перистальтика не прослушивается.

Ваш диагноз?

Какова тактика хирурга?

1. Перитонит в терминальной стадии, вероятно с разрывом кишки.

2. Лечение хирургическое ( 2 с.о. )

У больной 18 лет неоднократно повторялись приступы, которые расценивались как аппендикулярные. Во время одного из приступов произведена лапаротомия из косого разреза. Выделилось много прозрачного экссудата, увеличены лимфоузлы брыжейки, бугорковые высыпания на кишечнике. Отросток не изменен.

Какое заболевание у больной?

Ваша тактика?

1. Туберкулёз брюшины.

2. Лечение консервативное

Больной 30 лет переведен из терапевтического отделения. Произведена лапаротомия– разлитой перитонит. При тщательной ревизии брюшной полости причина перитонита не выявлена. Накануне 10 дней лечился у терапевтов амбулаторно по поводу ангины, а затем госпитализирован в терапевтическое отделение с двухсторонней септической пневмонией. Температура гектическая, лейкоцитов 20 000, сдвиг формулы влево. Из брюшной полости и из зева высеян стафилококк.

Какое заболевание у больного?

Какое лечение необходимо назначить?

стафилококковый сепсис.

1. Перитонит и пневмония септического происхождения.

2. Комплксное лечение сепсиса и перитонита

Ребенок 10 лет перенес пневмонию. В стадии выздоровления вновь ухудшилось состояние, появились боли в животе, пальпируется «образование», занимающее нижний этаж брюшной полости, температура 38,5⁰. пульс 110 ударов в минуту. Лейкоцитов 25 000.

Какое осложнение возникло у ребенка?

Какова ваша тактика?

1. Пневмококковый перитонит.

2. Ограниченный абсцесс брюшной полости.

Вскрыть гнойник

У больного, перенесшего деструктивный аппендицит, заподозрен абсцесс дугласова пространства. Как подтвердить диагноз?

Какова врачебная тактика при абсцессе дугласова пространства?

1. Провести пальцевое исследование прямой кишки.

2. Пункция абсцесса.

3. Вскрытие абсцесса через прямую кишку или задний свод влагалища.

Больной 30 лет оперирован по поводу перфоративной язвы желудка, сделано ушивание перфорационного отверстия. После операции прошло 2 недели, на фоне выздоровления вновь внезапно ухудшилось состояние: повысилась температура, одышка, боли в правом подреберье. Перкуторно увеличение границ печени вверх.

О каком осложнении следует думать?

Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

1. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс.

2. Рентгенологическое исследование

Для реактивной стадии перитонита характерны следующие симптомы:

1) боли в животе;

2) напряжение мышц брюшной стенки;

3) лицо Гиппократа;

4) «гробовое молчание»;

5) симптом Щеткина-Блюмберга;

6) брадикардия;

7) эйфория.

1. Боли в животе.

2. Напряжение мышц брюшной стенки.

3. Симптом Щёткина-Блюмберга.

4. Брадикардия в ранней стадии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия. Анатомия и физиология брюшины

2. Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота, характеру возбудителя).

3. Источники развития острого гнойного перитонита, особенности распространения инфекции по брюшной полости

4. Ограниченные перитониты (подпечёночный, поддиафрагмальный, межкишечный, аппендикулярный, Дугласова пространства).

5. Роль защитных механизмов и предупреждение распространения инфекции

6. Патогенез перитонита (интоксикация, парез кишечника, нарушение гидроионного равновесия).

7. Клиника и диагностика перитонита

8. Дифференциальный диагноз перитонитов

9. Особенности оперативного вмешательства при перитоните

10. Современные принципы комплексного лечения

11. Показания к перитонеальному диализу, программированной релапаротомии, лапаростомии

12. Роль антибиотиков в комплексном лечении перитонитов

13. Особенности ведения послеоперационного лечения, борьба с интоксикацией, нарушением ионного равновесия, парезы кишечника

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Н.И.Блинов Неотложная хирургия. 1970

2. Сельцовский П.Л. Разлитые гнойные перитониты 1963

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.:Медицина, 1992. 224с.

4. Кривицкий Д.И.. Поляков Н.Г., Мамич В.И. Послеоперацирнные абсцессы брюшной полости. Киев: Здоровья, 1990. 119с.

5. Попов В.А. Перитонит. Л.: Медицина. 1985. 232с.

6. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979. 192с.

7. Федоров В.Д. Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974. 224с.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ И БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании жалоб, развития заболевания, объективных данных,атакже дополнительных лабораторных исследований поставить диагноз. Уточнить степень увеличения щитовидной железы, форму зоба и тяжесть тиреотоксикоза. Установить диффузный или токсический эндемический зоб. Разобрать показания к оперативному лечению, подробно остановиться на предоперационной подготовке в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, методах операций. Указать на важность послеоперационного ведения больного, возможные послеоперационные осложнения, на их профилактику и лечение. Остановиться на профилактике эндемического зоба.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Основные сведения по анатомии щитовидной железы

· Гормоны щитовидной железы, регуляцию их образования и физиологическую роль в организме

· Патологическую анатомию щитовидной железы при зобе

· Классификацию заболеваний щитовидной железы (по степени увеличения, по функции и стадии тиреотоксикоза)

· Этиологию и патогенез зоба

· Основные симптомы тиреотоксикоза

· Лабораторные и инструментальные методы исследования щитовидной железы и показания к их применению

· Принципы лечения и показания к операции у больных зобом

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Собрать анамнез у больного зобом

· Обследовать больного и правильно оценить результаты физикальных данных

· Наметить план обследования и обосновать необходимые лабораторные и инструментальные исследования, правильно оценить их результаты

· Формулировать и аргументировать диагноз

· Проводить дифференциальную диагностику заболеваний щитовидной железы

· Обосновать лечебную тактику у больных с различными формами зоба

Тесты

При диффузном токсическом зобе на первый план выступают следующие симптомы:

* а) Слабость

* б) Похудание

* в) Раздражительность

* г) Сердцебиение

д) Одышка

Эндемический зоб по функциональному состоянию может иметь следующие формы:

а) Эутиреоидную с признаками экзофтальма

* б) Гипертиреоидную

* в) Гипотиреоидную

* г) Гипотиреоидную с признаками кретинизма

Основное внимание при пальпации щитовидной железы должно уделяться определению:

* а) Форме щитовидной железы

* б) Размерам

* в) Консистенции

г) Температуре

* д) Подвижности

При рентгенологическом и рентгеноскопическом исследовании области щитовидной железы можно определить:

* а) Тень зоба

* б) Оссификацию

* в) Смещение трахеи

* г) Смещение пищевода

д) Смещение тимуса

С помощью скенирования щитовидной железы можно определить:

* а) Форму железы

* б) Наличие "горячих узлов"

* в) Наличие "холодных узлов"

* г) Наличие гипертиреоза

д) Подвижность железы

Пункционную биопсию щитовидной железы целесообразно производить:

* а) Для дифференциальной диагностики различных заболеваний щитовидной

железы

* б) При отказе больного от операции при узловом и смешанном зобе

* в) Для определения характера патологического процесса

* г) Для определения локализации и распространенности патологического

процесса

д) Для установления длительности заболевания

Тиреотоксикоз тяжелой степени характеризуется:

* а) Повышенным аппетитом и усиленной жаждой

* б) Резкой общей и мышечной слабостью

* в) Резким истощением

* г) Выраженными явлениями интоксикации

д) Быстрым засыпанием

В клиническом течении токсической аденомы щитовидной железы отсутствует:

а) Плаксивость

б) Повышенная утомляемость и слабость

в) Тремор рук

г) Потливость и бессонница

* д) Выпадение волос

В зависимости от тяжести нарушения сердечной деятельности у больных тиреотоксикозом не следует назначать:

а) Кордиамин

б) Кортиококк или строфантин

в) Камфору

г) Валериану

* д) Антикоагулянты

К наиболее частому виду обезболивания, применяемого при операции на щитовидной железе, относится:

* а) Местная инфильтрационная анестезия

б) Местная инфильтрационная анестезия с умеренной нейроплегией

в) Местная инфильтрационная анестезия с нейролептанальгезией

г) Эндотрахеальный наркоз

д) Спинномозговая анестезия

При хирургическом лечении больных тиреотоксикозом могут возникать следующие осложнения:

* а) Тиреотоксический криз

* б) Парез голосовых связок

* в) Послеоперационный тиреотоксикоз

* г) Кровотечение

д) Ухудшение слуха и зрения

При развитии тяжелого послеоперационного тиреотоксического криза наблюдается:

* а) Психическое возбуждение

* б) Беспокойство

* в) Повышение температуры тела и учащения пульса

* г) Появление холодного пота

д) Нарастание экзофтальма

При оперативном вмешательстве по поводу диффузного токсического зобa

могут возникнуть следующие осложнения:

* а) Ранение ветвей возвратного нерва

* б) Кровотечение во время операции и в ближайшие часы после оперативно-

го вмешательства

* в) Гипопаратиреоз

* г) Ларингоспазм, ранение трахеи

д) Ранение подключичной артерии

Показаниями к применению у больных тиреотоксикозом I-131 в лечебных целях являются:

* а) Отказ больных от операции

* б) Наличие декомпенсации сердца у больных с токсическим зобом

* в) Рецидивы тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной же-

лезы

* г) Отсутствие эффекта от консервативного лечения больных с тяжелым и

средней тяжести диффузного токсического зоба

д) Аллергия к тиреоидину

У больных после субтотальной резекции щитовидной железы, произведен-

ной по поводу диффузного токсического зоба, трудоспособность восстанавливается:

а) До 2 недель

б) За 1-2 месяца

* в) За 2-3 месяца

г) За 3-6 месяцев

д) За 1 год

Нормальным количеством околощитовидных желез у человека принято считать:

а) Одну пару желез

* б) Две пары желез

в) Три пары желез

г) Четыре пары желез

д) Пять пар желез

Наиболее часто встречаются следующие морфологические формы рака щитовидной железы:

* а) Папиллярная аденокарцинома

б) Фолликулярная аденокарцинома

в) Медуллярный рак

г) Недифференцированный рак

Медулярный рак щитовидной железы развивается:

а) Из A-клеток

б) Из B-клеток

* в) Из C-клеток

Под понятием "скрытый" рак щитовидной железы подразумевается:

а) Наличие малых размеров опухоли в ткани щитовидной железы, без кли-

нических ее проявлений

* б) Наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи без кли-

нических признаков, первичной опухоли

в) Наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи

г) Опухоль, не прорастающая капсулу щитовидной железы

Наиболее часто метастазами рака щитовидной железы поражаются:

* а) Лимфоузлы вдоль внутренней яремной вены

б) Надключичные

в) Паратрахеальные

г) Претрахиальные

д) Загрудинные

Для медулярного рака щитовидной железы характерно:

а) Наличие плотных "каменистых" узлов в щитовидной железе

* б) Диарея

в) Синдром Сиппла

Задачи

Больной 24 года. Жалобы: слабость, сердцебиение, быстрая утомляемость, потливость. Заболела остро после пребывания на юге в летнее время. Объективно: больная беспокойна, чрезвычайно подвижна. Выражена потливость, пульс 146 ударов в минуту, при нагрузке не сосчитывается, экзофтальм. Выражен тремор пальцев рук и век. Диффузное увеличение щитовидной железы, основной обмен + 58%, поглощение радиоактивного йода быстрое, через 24 часа 52%.

Диагноз? Лечение?

(Диффузный токсический зоб. Предоперационная подготовка. Операция – субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы)

У больной 48 лет несколько лет тому назад обнаружено увеличение щитовидной железы. В последние 2 года появилось чувство сдавления в области шеи, головные боли, затруднение глотания и дыхания, значительно увеличилась щитовидная железа.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, пульс 76 ударов в минуту. Шея утолщена, вены расширены, при пальпации в правой доле щитовидной железы определяется плотное образование размерами 6r8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Основной обмен +8%.

Ваш диагноз? Тактика лечения?

( Эутиреоидный узловой зоб 4 степени. Оперативное лечение.)

У больной 56 лет в течение 12 лет диагностировали зоб, который не причинял ей никакого беспокойства. За 2 последних месяца зоб значительно увеличился, резко ухудшилось общее состояние: утомляемость, слабость, исхудание. Появились боли, иррадиирующие в плечо, ухо. При пальпации шеи в правой доле щитовидной железы определяется плотный узел, бугристый, малоподвижный. Увеличены шейные лимфатические узлы справа.

Каков диагноз? Как его можно подтвердить? Тактика лечения?

(Рак щитовидной железы. Пункционная биопсия. Операция. Лучевая терапия. Заместительная гормоналная терапия)

Больная 28 лет долго лечилась у терапевта, невропатолога с жалобами на потливость, раздражительность, слабость, сердцебиение, но улучшения не наступало. При исследовании патологических изменений со стороны грудной и брюшной полостей не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении обнаружено опухолевидное образование размерами 5r6 см с четкими границами.

Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Тактика лечения?

(Загрудинный гипертиреоидный зоб. Пневмомедиастинография. Скенирование. Операция)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Анатомия и физиология щитовидной железы;
Определение, понятие эндемического зоба и зобной эндемии;
Классификация эндемического зоба;
Этиология и патогенез эндемического зоба (гидрогеологическая теория, инфекционно-токсическая, йодной недостаточности, неврогенная роль алиментарных зобогенных факторов и т.д.);
Клиника гипертиреоидного зоба в зависимости от тяжести тиреотоксикоза;
Клиника эутиреоидного зоба;
Клиника гипотиреоидного зоба;
Основные методы диагностики заболеваний щитовидной железы;
Дифференциальный диагноз (острый струмит и тиреоидит, зоб Хашимото, зоб Риделя, рак щитовидной железы, врожденные кисты шеи);
Методы лечения эндемического зоба;
Показания и противопоказания к оперативному лечению;
Предоперационная подготовка в зависимости от стадии тиреотоксикоза;
Основные методы операций при зобе;
Осложнения во время и после операции, клиника, их лечение, профилактика;
Профилактика эндемического зоба;
Диффузный токсический зоб;
Этиология и патогенез диффузного токсического зоба;
Особенности течения диффузного токсического зоба, диагностика и лечение.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Николаев О. В.Эндемический зоб;

2. Николаев О. В./Тиреотоксикоз/;

3. Петровский В. В., Семенов В. С./Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба/;

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Путём выяснения жалоб, развития болезни, клинического разбора с применением рентгенологического исследования поставить диагноз болезни. Проведя дифференциальный диагноз выбрать способ лечения больного при различных видах непроходимости. Особенно остановиться на подготовке больного до операции и ведении его в послеоперационном периоде. Разобрать особенности оперативной техники при различных видах кишечной непроходимости. Указать на прогноз и экспертизу трудоспособности.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Современные теории этиологии и патогенеза острой кишечной непроходимости

· Клиническую классификацию острой кишечной непроходимости

· Особенности клинической картины острой кишечной непроходимости в зависимости от ее вида

· Основные методы рентгенологической диагностики, интерпретацию полученных данных

· Хирургическую тактику при отдельных видах острой кишечной непроходимости

· Общие принципы консервативного лечения и предоперационной подготовки при острой кишечной непроходимости

· Принципы оперативных вмешательств при острой кишечной непроходимости

· Особенности послеоперационного ведения больных с острой кишечной непроходимостью

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Выбрать из жалоб больного жалобы, присущие острой кишечной непроходимости

· Правильно оценить результаты физикального обследования больного

· Формулировать и аргументировать диагноз (вид острой кишечной непроходимости и ее уровень)

· Обосновать лечебную тактику у больных острой кишечной непроходимостью

· Назначить в полном объеме консервативную терапию

· Обосновать показания к неотложному оперативному вмешательству и определить объем операции

Тесты

К предрасполагающим факторам, приводящим к развитию кишечной непроходимости, относятся все перечисленные, кроме:

а) Врожденных аномалий кишечной трубки (мальротация, дивертикул

Меккеля, наличие щелей, отверстий в брыжейке и пр.)

б) Чрезмерной подвижности органов врожденного или приобретенного

характера

в) Наличия спаек, тяжей, сращений

* г) Изменения моторной функции кишечника с преобладанием спазма или

пареза

д) Наличия различных образований, находящихся в просвете кишки, и

К факторам, приводящим к развитию острой кишечной непроходимости отно-

сятся все перечисленные, исключая:

а) Перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей

б) Изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма

в) Изменение моторной функции кишечника с преобладанием пареза

* г) "ситус висцерус инверзус"

д) Внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления

Перерастяжению кишечной стенки при острой кишечной непроходимости способствуют:

* а) Пищеварительные соки

* б) Пищевые массы

* в) Газы

* г) Транссудат

Основными причинами гипернатриемии при острой кишечной непроходимости

являются все перечисленные, кроме:

а) Потери натрия с пищеварительными соками

б) Перемещения натрия в клетки (трансминерализация)

* в) Снижения уровня натрия вследствие развития метаболического ал-

колоза

г) Выведения натрия с мочой

д) Недостаточного поступления натрия в организм

Назо-гастро-интестинальная интубация может вызвать все перечисленное,кроме:

а) Синуситов и отитов

б) Бронхитов и пневмонии

* в) Тромбоза легочной артерии

г) Стеноза пищевода и гортани

д) Разрыва варикозно расширенных вен пищевода

При острой кишечной непроходимости возникают следующие патофизиологи-

ческие нарушения:

* а) Нарушение кровоснабжения в стенке кишки и депонирование крови в

кишечной стенке

* б) Уменьшение объема циркулирующей крови

* в) Развитие тканевой гипоксии

* г) Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы

Повышение внутрикишечного давления и перерастяжение кишечной стенки

при острой кишечной непроходимости приводит ко всем перечисленным измене-

ниям, кроме:

а) Ухудшения вентиляции легких

б) Дополнительной потери жидкости

в) Дополнительной потери белков и эритроцитов

* г) Возникновения мезентеральных тромбозов

д) Развития функциональной кишечной непроходимости

Тяжесть состояния больного при узлообразовании обусловлена:

* а) Интоксикацией

* б) Потерями жидкости и электролитов

* в) Выключением из циркуляции значительных объемов плазмы

* г) Выключением из циркуляции значительных объемов красной крови

При острой кишечной непроходимости рвотные массы имеют все перечисленные особенности, кроме:

а) Преимущественно желудочным содержимым

б) Преимущественно тонкокишечным содержимым

* в) Преимущественно толстокишечным содержимым

г) С каловым запахом

д) Цвета кофейной гущи

Боль при острой кишечной непроходимости характеризуется всем перечисленным, кроме:

а) Обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи, в

любое время суток, без предвестников

б) Часто носит приступообразный характер

* в) Носит нарастающий характер в течение всего периода заболевания

г) Отсутствует четкая локализация в каком-либо отделе брюшной по лости

Потери жидкости при острой кишечной непроходимости происходят:

* а) С рвотными массами

* б) С выдыхаемым воздухом в виде водяных паров

* в) С кожной поверхности в виде пота

* г) С мочой

Для некоторых форм острой кишечной непроходимости характерен симптом

Обуховской больницы, проявляемый:

а) Четко отграниченной растянутой кишечной петлей, определяемой

при пальпации живота

б) "Шумом плеска", определяемый на ограниченном участке или по

всему животу

* в) Пустой балонообразной ампулой прямой кишки, переднюю стенку ко-

торой выпячивают петли кишок в виде округлого эластического

образования

г) Шумом падающей капли

д) "Пустой" илеоцекальной областью

Для симптома Склярова при острой кишечной непроходимости характерным является:

а) Асимметричное вздутие боковых отделов живота, "косой живот"

б) Наличие раздутых кишечных петель, определяемых при бима-

нуальном, ректальном и вагинальном исследовании

в) Четко отграниченная растянутая кишечная петля, определяемая при

пальпации живота

г) "Пустая" илеоцекальная область

* д) "Шум плеска", определяемый на ограниченном участке или по все-

му животу

Одним из ранних диагностических симптомов острой кишечной недостаточности является симптом Валя, для которого характерны:

а) "Шум плеска", определяемый на ограниченном участке или по все-

му животу

б) Дыхательные шумы и сердечные тоны, выслушиваемые через перед-

нюю брюшную стенку

в) Наличие раздутых кишечных петель, определяемых при бима-

нуальном, ректальном и вагинальном исследовании

г) "Пустая" илеоцекальная область

* д) Четко отграниченная растянутая кишечная петля, определяемая при

пальпации живота

Рентгенологическими признаками острой кишечной непроходимости являются все перечисленные, кроме:

а) Жидкость в кишечных петлях преобладает над газом

б) Вздутие кишечника нерезко выражено и, как правило, относится к

той его части, в которой имеется препятствие

* в) Значительное скопление жидкости и газа в желудке в связи с его

расширением

г) Чаши Клойбера четко контурируются и,как правило, определяется в

большом количестве

д) Диафрагма расположена на обычном уровне и хорошо подвижна

Признаками нежизнеспособности кишки при острой кишечной непроходимос-

ти могут быть:

* а) Потеря тонуса кишкой и отсутствие перистальтики

* б) Цианоз кишки

* в) Тусклость брюшинного покрова

* г) Отсутствие пульсации сосудов брыжейки

Для определения жизнеспособности цианотичной неперестальтирующей, потерявшей тонус кишки при острой кишечной недостаточности, прибегают к следующим приемам:

* а) Обогреванию кишки салфетками, смоченными горячим физиологичес-

ким раствором и выжиданию в течение 5 минут

* б) Введению в брыжейку тонкой кишки 50-60 мм 0.25% раствора ново-

каина

* в) Нанесение на серозный покров кишки кристаллов поваренной соли

Некробиотические изменения стенки кишечника при странгуляционной кишечной непроходимости начинаются со стороны:

а) Серозного покрова

б) Мышечного слоя

в) Подслизистого слоя

* г) Слизистого слоя

д) Со стороны всех слоев одновременно

Лечение заворота сигмовидной кишки на ранних стадиях заболевания без

признаков интоксикации может быть консервативным и заключаться:

* а) В применении бариевой клизмы

* б) В расправлении перекрученной сигмовидной кишки с помощью зонда,

вводимого через ректоскоп по Брунсгаарду

* в) В расправлении заворота с помощью колоноскопа

Небольшие нарушения водно-электролитного и белкового обмена имеют место:

а) При спаечной кишечной непроходимости

б) При обтурационной кишечной непроходимости

* в) При странгуляционной кишечной непроходимости

г) При паралитической форме динамической кишечной непроходимости

д) При спастической форме динамической кишечной непроходимости

Задачи

Больной 46 лет ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят.

Объективно: состояние средней тяжести, положение вынужденное, больной часто его меняет. Температура 36,7⁰, пульс 110 ударов в минуту. Язык влажный, живот вздутый, больше верхняя половина, при пальпации мягкий, слегка болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Выше пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтики над ним нет. Рентгенологически имеются чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.

Ваш диагноз и тактика лечения?

(Заворот тонкого кишечника. Срочная операция)

Больной 34 лет оперирован по поводу перфоративной язвы желудка (ушивание). На 3 сутки: тахикардия, живот вздут, перистальтика не определяется, газы не отходят, стул отсутствует. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу.

Что с больным?

Тактика лечения?

(Паралитическая непроходимость на почве перитонита. Лечение пенритонита. Стимуляция кишечника)

Больная 15 лет поступила в клинику с жалобами на тупые схваткообразные боли в животе, нарастающие в своей интенсивности, рвоту с прожилками крови, неотхождение газов, отсутствие стула.

Объективно: живот вздут, при пальпации определяется мягкоэластической консистенции подвижное, продолговатой формы образование. Положительный симптом Обуховской больницы.

Ваш диагноз? Дополнительные исследования? Тактика лечения?

(Инвагинация кишечника. Рентгенологическое исследование. Срочная операция).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Особенности жалоб больных с кишечной непроходимостью

2. Симптоматология кишечной непроходимости. Методы объективного исследования.

3. Рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости.

4. Тактика хирурга при различных видах кишечной непроходимости

5. Изменение общего анализа крови, резервной щелочности, хлоридов, остаточного азота, мочи, белкового обмена.

6. Классификация кишечной непроходимости:

а) по происхождению

б) по механизму возникновения

в) по характеру расстройства кровообращения