Лекция № 2. Понятие об этиопатогенезе, клинике болезней, субъективный, объективный и дополнительные методы обследования пациентов. Составитель Соколов В. А

Занятие №1

«Типы лечебно-профилактических учреждений. Организация терапевтической помощи. Профессиональная сестринская практика (планирование, объем сестринского вмешательства, контроль и выполнение плана).

1. Цель занятия: Ознакомить студентов с организацией терапевтической помощи в различных типах лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и определить объем сестринского вмешательства в них.

2. Студент должен знать:

а) типы лечебно-профилактических учреждений (амбулатория, поликлиника, стационар, диспансер и др.);

б) что такое первичная медико-санитарная (ПМСП) терапевтическая помощь;

в) как осуществляется ПМСП медицинской сестрой в различных ЛПУ;

г) функциональные обязанности медсестры и стационара.

д) Модели сестринского процесса в терапии (планирование работы медсестры в течение суток, контроль за выполнением плана работы медсестры)

е) Модель сестринского ухода по Д.Орэм (обучение медсестрой больного и родственников самоуходу и уходу со стороны родственников).

ж) Модель сестринского ухода по М.Ален (обучение больного здоровому образу жизни).

з) По В.Хендерсон (независимость и индивидуальность пациента и его жизни).

3. Студент должен уметь:

а) оказание ПМСП в различных ЛПУ медицинской сестрой в поликлиниках и стационаре;

б) оказывать помощь в объеме постовой медсестры, медсестры процедурного кабинета и участковой медсестры поликлиники.

в) оказывать ПМСП по моделям сестринского процесса по Д.Орэм, М.Ален, В.Хендерсон.

4. Студент должен владеть:

а) методикой оказания ПМСП медицинской сестрой в поликлинике и стационаре;

б) моделями сестринского процесса по по Д.Орэм, М.Ален, В.Хендерсон и применять их при работе с пациентами.

Занятие №2

Тема: «Санитарно – гигиенический режим в ЛПУ. Элементы первичной медико-санитарной помощи в практике медсестры. Антропометрия, термометрия, уход за лихорадящими больными. Понятие об этиологии, патогенезе и течение болезни.»

I. Цель занятия:

1. Освоить санитарно-гигиенический режим в ЛПУ и элементы первичной медико-санитарной помощи.

2. Научиться измерять основные физические показатели человека.

3. Научиться измерять температуру тела разными способами.

4. Овладеть навыками ухода за лихорадящими больными.

5. Иметь представление об этиологии, патогенезе и течении болезни.

II. Студент должен знать:

1. Что из себя представляет санитарно-гигиенический режим в ЛПУ.

2. Что такое дезинфекция, виды и методы дезинфекции?

3. Что такое стерилизация и её методы?

4. Что в себя включает медико-санитарная помощь?

5. Каковы функции (элементы) ПМСП?

6. Реабилитационная система инвалидов: цель, виды, этапы реабилитации.

7. Какие основные физические показатели человека?

8. Назовите основные способы измерения температуры тела.

9. Дайте определение лихорадке.

10. Охарактеризуйте виды и периоды лихорадки.

11. Какова помощь медсестры в каждый период лихорадки?

12. Что такое болезнь?

13. Перечислить и охарактеризовать внутренние и внешние факторы болезни.

14. Фазы патогенеза.

15. Периоды развития, характер течения и исходы болезни.

16. Что такое симптом и синдром?

17. Прогноз и профилактика заболеваний.

III. Студент должен уметь:

1. Осуществить стерилизацию и дезинфекцию изделий медицинского назначения.

2. Перечислить функции ПМСП.

3. Определить антропометрические показатели.

4. Измерить температуру тела человека разными методами.

5. Регистрация данных термометрии.

6. Оказать помощь при гипертермии.

7. Организовать и проводить профилактику заболеваний и их обострений.

IV. Студент должен владеть:

1. Методами обработки медицинского инструментария и предметов, использующихся в практике ЛПУ.

2. Методами измерения основных физических показателей человека.

3. Техникой измерения температуры тела в подмышечной области.

4. Оформлением температурного листа.

5. Планированием сестринского ухода при лихорадке.

6. Комплексом мероприятий по предупреждению заболеваний или их обострений.

Лекция № 2. Понятие об этиопатогенезе, клинике болезней, субъективный, объективный и дополнительные методы обследования пациентов. Составитель Соколов В. А.

Сестринское дело - это наука о взаимодействии медсестры с семьей, целью которого является содействие процессу формирования и развития здоровой семьи на всем про- тяжении ее существования путем обеспечения необходимой поддержки и поощрения активного и ответственного участия самой семьи в сохранении и укреплении здоровья. Роль медсестры заключается в создании благоприятной для обучения среды, которая бы стимулировала, привлекала и заинтересовывала семью, а также в признании и при влечении самой семьи в качестве полноправного участника процесса обучения. Аллен описывает подход к сестринской практике, названный ею ситуационно обусловленной сестринской помощью, как совместную работу (взаимодействие, сотрудничество) медсестры и пациента в интересах здоровья. Чтобы обучение стало полезным и для медсестры, и для пациента, человек или семья должны стать активными участниками и сотрудничать в процессе укрепления здоровья. Взаимоотношения медсестры и пациента должны строиться на основе договоренностей, сотрудничества и координации действий.

Медсестра достигает цели, последовательно выполняя 7 шагов ситуационно обусловленной сестринской помощи:

1. Выявляет проблему (ситуацию)

2. Изучает контекст ситуации

3. Определяет временные границы (время, необходимое для решения проблемы)

4. Анализирует проблему

5. Составляет план

6. Выполняет план

7. Оценивает результаты

В настоящее время сестринский процесс в цивилизованных странах является основой сестринской помощи.

По своим основным этапам врачебный и сестринский процесс весьма сходны:

· выслушивание жалоб пациента,

· обследование и исследования,

· постановка диагноза, сообщение его пациенту,

· выбор способа лечения,

· процесс лечения,

· дальнейшие рекомендации.

Однако в содержании каждого этапа врачебного и сестринского процесса существуют большие различия. Сестринский процесс - это процесс ухода за больными, но содержание этого ухода значительно выходит за те рамки, которыми обычно определяют сестринский уход в наших лечебных учреждениях. При этом сестринский процесс включает в себя пациента и медицинскую сестру как взаимодействующих лиц. Процесс ухода за больными представляет собой научно обоснованный циклический алгоритм действий, технологию, состоящую из ряда этапов, каждый из которых имеет свою цель.

Сестринский процесс — это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам. Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники». Постоянное присутствие - и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие устанавливаются отношения между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания. Что дает для практики сестринский процесс? Какие ставит цели?

Сестринский процесс:

· во-первых, определяет конкретные потребности пациента в уходе.

· во-вторых, он способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода, кроме этого прогнозирует его последствия.

· в-третьих, сестринский процесс определяет план действий медицинской сестры, стратегию, направленную на решение проблем пациента, связанных с болезнью.

· в-четвертых, с его помощью оценивается эффективность проведенной сестрой работы, профессионализм сестринского вмешательства.

· и, самое главное, сестринский процесс гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных этапов:

1. сестринское обследование пациента,

2. диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление

проблем),

3. планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потреб-

ностей (проблем),

4. выполнение плана необходимых сестринских вмешательств

5. оценка полученных результатов с их коррекцией в случае необходимости.

Каждый этап процесса является существенной стадией в решении основной проблемы— лечения пациента — и тесно взаимосвязан с остальными четырьмя этапами.

Первый этап: обследование пациента — текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

I этап сестринского процесса

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Сбор анамнеза	Физическое обследование	Лабораторные исследования
1. История проблем, связанных с болезнью. 2. Социологические данные. 3. Данные о развитии (у ребенка). 4. Культурный уровень 5. Духовное развитие. 6. Психологические данные.	1. Перкуссия 2. Пальпация 3. Аускультация 4. Измерение АД 5. Исследование пульса 6. Измерение температуры и т.п.	1. ОАМ 2. ОАК 3. Биохимия крови 4. УЗИ и т.п.

Сестринская история болезни.

В «Записках об уходе» Флоренс Найтингейл в 1859 году писала: «Важнейший практический урок, который может быть дан медицинским сестрам - это научить их тому, за чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указывают на ухудшение состояния, какие признаки являются существенными, какие можно прогнозировать, какие признаки указывают на недостаточный уход, в чем выражается недостаточность ухода». Как актуально звучат эти слова в наши дни! Цель обследования — собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная ею информация. Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер. Источником информации является, в первую очередь, сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья, эта информация носит субъективный характер. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Субъективные данные включают чувства и эмоции, выраженные вербальным и невербальным методами.

Объективная информация — данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой. К ним относятся: анамнез, социоло гические данные (взаимоотношения, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает), данные о развитии (если это ребенок), сведения о культуре (этнические и культурные ценности), информация о духовном развитии (духовные ценности, вера и т. д.), психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решения).

Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т. д. Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии и т. п. Важным источником объективной информации являются: данные физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания; данные лабораторного исследования.

Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с пострадавшим, после его физикального обследования и анализа имеющихся лабораторных данных.

В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения:

· определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения (от врачей, медицинских сестер);

· осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;

· начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;

· получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, перенесенных заболеваниях, проведенных операциях и т. п.);

· устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения

· «пациент - семья».

Располагая информацией о пациенте, пользуясь его доверием и расположением его родственников, медицинская сестра не забывает о праве пациента на конфиденциальность информации. Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. В существующей российской системе здравоохранения сестра на вызове, приеме или патронаже занимается объективным физикальным исследованием довольно редко и, как правило, только в пределах какой-то одной системы. К примеру, хирургическая сестра на перевязке всегда осматривает рану и окружающие ткани, процедурная сестра, выполняющая курс инъекций, измеряет АД и так далее. Исключений немного. Полное физикальное обследование проводит, пожалуй, только педиатрическая сестра при патронаже новорожденного на дому.

Собранные данные сестра должна фиксировать в формализованной документации, однако в клинической практике официально утвержденными и пригодными для таких записей пока являются только амбулаторная карта, карты стационарного и диспансерного больного – традиционно врачебные документы. Специальная стандартизированная сестринская документация (листы сестринского осмотра, патронажные формы и т.п.) находится в стадии разработки и может различаться в каждом ЛПУ. Однако и она облегчает работу сестер.

Сестринская история болезни — юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции, принятый в развитых странах. Цель сестринской истории болезни — контроль деятельности медсестры, выполнения ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог – гарантия качества оказания помощи и ее безопасности. Стоит заметить, что пока в России не утвердилась современная концепция сестринского дела, не стоит ожидать повсеместного введения в практику новых образцов сестринской документации. Без изменения психологии руководителей здравоохранения и рядового медицинского персонала, без адекватного нормативно-правового, материально-технического и научного обеспечения подобные эксперименты обречены на неудачу. Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается ВТОРОЙ этап сестринского процесса — установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.

II этап сестринского процесса

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

Существующие	Потенциальные
Первичные	Вторичные	Промежуточные	Первичные	Вторичные	Промежуточные

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Необходимо отметить, что цель данного этапа сложна и многообразна. Она заключается:

· во-первых, в определении проблем, возникающих у пациента как своего рода ответные реакции организма на болезнь.

· во-вторых, в установлении факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем.

· в-третьих, в выявлении сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем.

Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные.

Существующие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения.

Потенциальные проблемы — те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются – появление пролежней, пневмония, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).

Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.

Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Проблемы пациента, которые если их не решить сейчас, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом. Они представляют опасность для жизни и здоровья. Проблемы пациента с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и неопасные для жизни потребности больного. Проблемы вторичного приоритета — потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу. При обследовании пациента можно пользоваться шаблонами Гордона, принятыми в США в 1987 году. Они включают в себя следующие аспекты:

1. Восприятие и управление здоровьем. Здесь медсестра задаёт вопросы: как человек описывает своё текущее здоровье, что делает для поддержания здоровья, что знает о связях между выбором образа жизни и здоровьем, знает ли какие лекарства принимает, если есть аллергия, то что делает для предупреждения проблемы, что известно о медицинских проблемах в семье, имеет ли серьёзные болезни или повреждения.

2. Оценка метаболизма и питания: хорошо ли питается, как сочетаются рекомендуемая и реально используемая диеты, есть ли болезни, связанные с нарушением метаболизма и/или пищеварения.

3. Оценка выделительной функции: в пределах ли нормы находятся ли выделительные функции, имеет ли болезни пищеварительной, мочевой системы или кожи.

4. Двигательная активность: как человек может охарактеризовать свою двигательную активность, досуг, упражнения, развлечения; есть ли заболевания сердечно-сосудистой, респираторной или опорной системы.

5. Восприимчивость и образованность: есть ли нарушения чувствительности, адекватны ли сенсорные ощущения, может ли этот человек объясняться понятно и логично, насколько он образован, есть ли болезни, нарушающие умственную и/или сенсорную функции, если человек испытывает боль, то может ли назвать её причины.

6. Сон и отдых: описать режим сна и пробуждения, насколько этот человек непринуждён и отдохнувший.

7. Самовосприятие и самопонимание: что человек чувствует, что необычно в его ощущениях, комфортно ли ему.

8. Ролевые отношения: как человек описывает свои роли в жизни (роль супруга, родителя, профессионала и т.д.), есть ли у него положительные модели этих ролей, что для человека наиболее важно для человека в настоящее время, есть ли сейчас какие-то изменения в ролях или отношениях.

9. Репродуктивная и сексуальная сфера: есть ли болезни, связанные с репродуктивной системой, как сочетаются планы и жизненный опыт в отношении планирования рождения детей, есть ли проблемы, связанные с сексуальностью.

10. Толерантность к стрессу: как человек обычно справляется с проблемами, его действия обычно помогают или ухудшают ситуацию, существуют ли какие-то личные приёмы при эмоциональном дистрессе.

11. Увлечения и жизненные приоритеты: какие принципы являются важными ещё с детства, можно ли отнести этого человека к какой-то культурной, этнической, религиозной или др. группировке, какова поддерживающая система жизненных ценностей.

Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс — первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения — промежуточные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными — риск пневмонии, снижение тонуса мышц. По каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.

Следующей задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза. Из истории сестринской науки: в 1973 году в США состоялась первая научная конференция по проблеме классификации сестринских диагнозов. Задачи ее заключались в том, чтобы определить функции медицинской сестры в диагностическом процессе и разработать систему классификации сестринских диагнозов. В этом же году сестринский диагноз был включен в Стандарты сестринской практики, изданные Американской ассоциацией медицинских сестер. В 1982 году была основана Северо-Американская Ассоциация Сестринского Диагноза (NANDA). Своей целью эта ассоциация преследовала «развитие, улучшение, терминологии сестринского диагноза для общего употребления профессиональными медицинскими сестрами» (Ким, Макфарленд, Маклейн, 1984). Впервые Классификация сестринских диагнозов была предложена в 1986 году (Маклейн), в 1991 году она дополнена. Всего перечень сестринских диагнозов NANDA включает 114 основных наименований, в числе которых: гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность, сниженная индивидуальная способность адаптации и преодоления стрессовых реакций, излишнее питание, превышающее потребности организма, высокая степень риска инфицирования и т. д.. В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза. Эти определения возникли в результате признания сестринского диагноза частью профессиональной деятельности медицинской сестры. В 1982 году в учебнике по сестринскому делу Карлсон, Крафт и Макгюре появилось новое определение: «Сестринский диагноз — состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры».

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, т. е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Она переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.

III этап сестринского процесса

ПЛАН УХОДА

Постановка целей:

1. Краткосрочные

2. Долгосрочные

План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов. Постановка целей сестринского ухода необходима по следующим причинам. Она дает направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий. Постановка целей ухода должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемости»). Необходимо заметить, что в постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там, где может), его семья, а также другие специалисты.

На каждую цель и ожидаемый результат должно быть отведено время для оценки. Его продолжительность зависит от природы проблемы, этиологии заболевания, общего состояния пациента и установленного лечения. Существуют два вида целей: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочными являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания. Это цели для срочного сестринского ухода. Долгосрочными являются цели, которые достигаются за более длительный период времени (более двух недель). Они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента. Необходимо помнить, что если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.

Во время формулирования целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого). Например: медицинская сестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временной критерий – в течение двух дней; условие — с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей, необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.

ЗАМЕТЬТЕ ЕЩЕ РАЗ – ЦЕЛИ УХОДА ДОЛЖНЫ БЫТЬ КОНРЕТНЫ И ДОСТИЖИМЫ!

В частности, примерный индивидуальный план ухода за нашим пострадавшим может иметь следующий вид:

· решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом;

· решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целью профилактики пролежней, Установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим;

· определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.

Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, который обеспечивает профессиональный уход за пациентом. Следует отметить, что разработка стандартов сестринской практики, как и критериев оценки эффективности сестринской помощи, сестринской истории болезни, сестринских диагнозов для здравоохранения России дело новое, но крайне важное. После определения целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу. План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.

Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:

— какова цель ухода?

— с кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы и т. п.)?

— каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?

— каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом?

— каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?

— каковы возможные последствия?

Спланировав мероприятия по уходу за пациентом, сестра их выполняет. Это будет четвертый этап сестринского процесса - осуществление плана сестринских вмешательств.

IV этап сестринского процесса

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Категории:	Потребность пациента в помощи:	Методы ухода:
1. Независимые 2. Зависимые 3. Взаимозависимые	1. Временная 2. Постоянная 3. Реабилитирующая	1. Достижение терапевтических целей 2. Достижение хирургических целей 3. Обеспечение ежедневных Жизненных потребностей и т. д.

Целью этого этапа является обеспечение соответствующего ухода за больным или пострадавшим, то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.

Существуют три категории сестринского вмешательства: независимая, зависимая, взаимозависимая. Выбор категории основывается на нуждах пациента.

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т. д.

Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несет ответственность за выполняемую работу. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т. д. По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выполнять указания врача (зависимое вмешательство). В условиях гарантии качества

медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает ли она максимальную разовую или суточную дозы, учтены ли противопоказания, совместимо ли данное лекарственное средство с другими, правильно ли выбран путь введения.

Дело в том, что врач может устать, у него может снизиться внимание, наконец, из-за ряда объективных или субъективных причин он может допустить ошибку. Поэтому в интересах безопасности медицинской помощи для пациента медицинская сестра должна знать и уметь уточнить необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т. д. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и так же ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто сделал это назначение.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медицинской сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудниками социальной помощи). Ответственность медицинской сестры одинаково велика для всех типов вмешательства.

Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т. п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки. Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. д. Реабилитирующая помощь - процесс более длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей таза и т. д.

Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет — это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни - бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т. д.

Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:

· наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни;

· наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и медицинскую сестру, и пациента. Нередко медицинская сестра работает в условиях дефицита времени, что связано с не укомплектованностью сестринского персонала, большим количеством пациентов в отделении и т. п. В этих условиях медицинская сестра должна определить: что должно быть выполнено немедленно; что должно выполняться по намеченному плану; что может быть сделано, если останется время; что можно и нужно передать по смене.

НЕ ЗАБЫВАЙТЕ, что:

· все этапы сестринского процесса должны документироваться!

· для выполнения многих процедур необходимо информированное согласие пациента!

·

Заключительный этап - оценка эффективности сестринского процесса. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медицинскими сестрами постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Если работает бригада медицинских сестер, то оценка проводится сестрой, которая выполняет функции сестры-координатора. Систематический процесс оценки требует от медицинской сестры знаний, умения мыслить аналитически при сравнении достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицинская сестра должна удостоверить это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.

V этап сестринского процесса

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА