Легочной гипертензии и развитие легочного сердца

Механизмы, лежащие в основе
ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ:

Болезнь мелких бронхов

Воспаление бронхов

Ремоделирование бронхов

Деструкция паренхимы

Потеря альвеолярных связей

Уменьшение эластической тяги

Различают:лёгкое, среднетяжёлое , тяжёлое, крайне тяжёлое течение.

Клиника:

- кашель: ежедневный или перемежающегося хар-ра

- мокрота: слизистого хар-ра, в небольшом кол-ве выделяется по утрам

- одышка: Прогрессирующая, персистирующая. Усиливается при физической нагрузке и респираторных инфекциях.

Диагностика: данные анамнеза

Рез-ты объективного иссл-я:

● клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер

Грудной клетки, расширенные межреберные промежутки),

● бочкообразная форма грудной клетки,

● надключичные ямки выпячены, «теплый» акроцианоз,

● набухшие шейные вены.

Перкуссия

· перкуторный коробочный звук,

· расширение границ легких,

· края легких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена.

Аускультация

· в легких рассеянные сухие хрипы различного тембра,

· свистящее дыхание

Расчёт индекса курящего(ИК):

ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы))/20

ИК > 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Исследование функции внешнего дых-я:

• ОФВ1/ ФЖЕЛ – ключевой признак в диагностике ХОБЛ <70%

• Величина ОФВ1 оценивается в постбронходилатационной пробе и отражает стадию болезни (степень ее тяжести).

• Постбронходилатационные показатели ОФВ₁/ФЖЕЛ <70%, и ОФВ₁<80% от должного подтверждает наличие не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потока

Бронхолитический тест( с сальбутамолом, ипотропия бромидом): положителен при приросте ОФВ более чем на 15%

Рентгенография: для дифф.диагностики с раком, туберкулёзом

КТ: позволяет опред-ть тип эмфиземы,диагностировать бронхоэктазы

Бронхоскопия

Проба с 6-мин. ходьбой

Лаб.исслед-я:нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, формир.полицитемического синдрома(↑ сод-е эритроцитов,концентр.гемоглобина, повышение гематокрита)

Исслед.газового состава крови

Цитологический анализ мокроты

Лечение:

немедикаментозное:

Отказ от курения

Вакцинация (противогриппозная, пневмококковая)

· Физическая активность

· ЛФК (тренировки дыхательной мускулатуры:

· индивидуально подобранная дыхательная гимнастика)

· физиотерапевтические процедуры(чрескожная электростимуляция диафрагмы.)

санаторно-курортное лечение.

медикаментозное: ингаляционная терапия бронхолитическими преп-ми( ипотропия бромид 40мкг 4 р/сут, сальбутамол 100-200 мкг 4 р/сут, фенотерол 100-200мкг 4 р/сут)

дополнительно инг. ГК с ОФВ менее 50%(формотерол+будесонид)

L-антитрипсинзамещающая терапия.

Муколитические средства амброгексал (амбросан, лазолван), ацетилцистеин, карбоцистеин

34. Первая врачебная помощь при отеке легких с повышением АД. Дальнейшая тактика.

Причины отёка лёгких:

· повышенная проницаемость капилляров — альвеол (пневмония, токсические отравления (фторсодержащие соединения), при отравлении)

· повышенное давление в системе легочной артерии (гипертонический криз, ТЭЛА, тяжелая почечная недостаточность с гипертонией)

· снижение сократительной способности левого желудочка (инфаркт миокарда, миокардит, миокардиодистрофия, нарушение сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность)

Основные лечебные неотложные мероприятия:

1. уменьшение массы циркулирующей крови, дегидратация легких;

2. уменьшение работы, выполняемой сердцем, снижение давления в малом круге кровообращения;

3. улучшение условий оксигеннзации тканей, разрушение пены;

4. усиление сократительной способности миокарда.

Для уменьшения массы циркулирующей крови и дегидратации легких больному придают сидячее положение с опущенными ногами, вводят быстродействующие мочегонные средства - фуросемид (0,04-0,24 г) или этакриковую кислоту (урегит) по 0,05-0,1 г- уменьшают объем циркулирующей крови и снижают преднагрузку.

Широко применяют морфина гидрохлорид и его аналоги (фентанил), уменьшающие венозный приток к сердцу, вызывающие перераспределение крови из малого круга кровообращения в большой, периферическую вазодилатацию и небольшую артериальную гипотензию, что в целом снижает работу сердца. Благодаря седативному эффекту морфина гидрохлорид (фентанил) уменьшает потребность тканей в кислороде и соответственно снижает нагрузку на сердце

Средства, облегчающие работу сердца путем снижения преднагрузки и посленагрузки- нитраты. Натрия нитропруссид уменьшает преднагрузку и посленагрузку за счет снижения тонуса гладких мышц вен и артерий. Препарат вводят внутривенно по 0,3-6 мкг/кг/мин. Фентоламин снижает тонус гладких мышц артерий, его вводят также внутривенно со скоростью 4-16 мкг/кг/мин.

Для улучшения оксигенации тканей проводят оксигенотерапию через носовые катетеры.

коррекция нарушений ионного обмена и кислотно-основного состояния.

Для снижения сосудистой проницаемости, подавления гистамина. применяют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин)

Широко применяют при купировании отека легких и ганглиоблокаторы, которые позволяют быстро снизить артериальное давление. Среди них наиболее благоприятный и мягкий эффект дает арфонад, а более стойкий и длительный - пентамин. Препараты вводят внутривенно ка-пельно из расчета 0,05 г на 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем артериального давления.

Билет 17