Формулировка диагноза. Заболевания основные, сопутствующие, конкурирующие, сочетанные, фоновые. Осложнения

Основным заболеванием (состоянием) считается нозологическая единица, имеющая в момент оценки состояния пациента наиболее выраженные проявления, угрожающие его здоровью и/или жизни, и по поводу которой проводится лечение. Другими словами, это заболевание, которое определяет тяжесть состояния или послужило причиной госпитализации. В случае смерти основное заболевание — то заболевание, которое само по себе или посредством своих осложнений послужило причиной смерти. Названия болезней должно соответствовать их перечню в международной классификации болезней и причин смерти. В заключительном и патологоанатом ическом диагнозе на место нозологической формы могут быть поставлены мероприятия, повлекшие смертельный исход, если эти мероприятия были предприняты по ошибочному диагнозу или проводились неправильно (хирургические операции, введение сильнодействующих средств, переливание несовместимой крови).

На практике бывает сложно выделить одно основное заболевание, которое могло послужить причиной смерти больного. У больного нередко обнаруживаются две или несколько болезней, среди которых трудно выделить основное заболевание. В этих случаях целесообразно ввести в диагностические определения такие понятия, как «конкурирующие, сочетанные, фоновые» заболевания.

Осложнение основного заболевания — это патологический процесс, тесно связанный с основным заболеванием и существенно утяжеляющий течение основного заболевания, а также операции, сложные манипуляции, выполненные по поводу основного заболевания или его осложнений в патогенетической и хронологической последовательности.

Сопутствующее заболевание — нозологическая единица, которая не связана с основным заболеванием и его осложнениями по патогенезу и этиологии и не оказывает на течение основного заболевания существенного влияния.

Пример развернутого полного оформления такого диагноза:

Основной диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (острый крупноочаговый нереднебоковой инфаркт миокарда в 2000 г.).

Осложнения: Кардиогенный шок III степени. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких. Фибрилляция желудочков.

Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Хронический гастрит типа В, ассоциированный с пилорическим геликобактсриозом.

Однако нередко, особенно у людей пожилого возраста, отягощенных многими болезнями, имеющими разную степень выраженности и находящимися в различных сочетаниях между собой, выделение только одной нозологической формы в качестве основного заболевания представляется затруднительным.

При невозможности выделения какой-либо одной нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходимость пользоваться понятием так называемого комбинированного основного заболевания. Входящие в его состав нозологические формы могут комбинироваться в следующих вариантах:

а) конкурирующие заболевания;

б) сочетанные (сочетающиеся) заболевания;

в) комбинация основного и фонового заболевания

3 Сит задача

Билет 26

Плевриты. Определение. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника сухого (фибринозного) и экссудативного плевритов. Дополнительные методы в диагностике плеврита.

2.Плеврит – это воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности, или выпота экссудата (жидкости) в ее полости.

Классификация.

По этиологии:инфекционные,неинфекционные,идиопатические. По характеру:фибринозные,серозные,серозно фибринозные,гнойные,хилёзные,гемморагические,эозинофильные. По локализации: диффузные, осумкованные.По фазе течения: острые, подострые, хронические.

Этиология:инфекции(вирусы, бактерии),опухоли, диффузные заболевания соединител-й тк, тромбоэмболия лёгочной артерии, заболевания пищеварительного тракта(панкреатит, абцесс печени),механические травмы.

Патогенез. Накопление экссудата в плевральной полости связано с повреждением листков плевры, ↑ проницаемости капилляров и /или со ↓ оттока экссудата по лимфатическим протокам. При инфекционных плевритах микроорганизмы проникают в плевральную полость чаще всего расположенных субплеврально лёгочных очагов или по лимфатическим сосудам, реже гематогенно. Формирование сухого плеврита обусловлено небольшим кол-ом выпота при сохранившемся оттоке, когда жидкая часть резорбируется,а на поверхности плевры остаётся выпавший из экссудата фибрин. При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой развивается эмпиема плевры.

Клиника. Сухой плеврит. Жалобы: ведущей является болевой синдром. Боли локализуются чаще по аксиллярной или лопаточной линиям, имеют колющий или режущий характер, отчетливо усиливаются при кашле и глубоком вдохе. Температура, как правило, субфебрильная. Пальпация: болезненность межрёберных промежутков. Осмотр: пациент лежит на больной стороне, поверхностное дыхание, отставание больной половины грудной кл. при дыхании. Аускультация: шум трения плевры.

Экссудативный плеврит.Жалобы: кашель, лихорадка до 390С, тяжесть в боку на стороне поражения, одышка в покое. Верхняя граница жидкости представляет собой косую линию (ли­ния Эллиса — Дамуазо — Соколова), под линией тупой перкуторный тон, дыхание не выслушивается. Над линией притуплённый тимпанический тон, дыхание жёсткое. На здоровой стороне тупой перкуторный тон, дыхание не выслушивается.

Диагностика.Rg гр.клетки при о.сухом плеврите: высокое стояние купола диафрагмы на больной стороне; ограничение подвижности нижнего лёгочного края. Признаки перенесённого сухого плеврита- плевральные спайки различной локализации. При плевральных выпотах отмечается равномерное затенение в нижних отделах лёгочного поля с косой верхней границей при экссудате, с горизонтальным верхнем уровнем при транссудате.

УЗИ.КТ. Плевральная пункция показана больным, у которых толщина слоя жидкости на Rg в положении лёжа на боку превышает 10мм.Пункцию проводят по лопаточной линии в восьмом межреберье,в намеченной точке по верхнему краю нижележащего ребра, в положении сидя на стуле. Анализ плевральной жидкости:глюкоза,ЛДГ,амилаза,белок-более36 г/л(экссудат),менее 3 г/л(транссудат).Цитология(опухолевые кл.,  нейтрофилов и↓кол-ва лимфоцитов- угроза нагноения). Проба Ревальта с уксусной кислотой: выпадение осадка-экссудат, отсутствия осадка-транссудат. Бактериоскопия мазков, посевы на специальные среды- для выделения возбудителей и определить их чувствительность к а/б. Лечение.Диетабогатая белками и витаминами.1)этиотропная терапия с учётом чувствит-ти микроорганизма к а/б; 2)плевральные пункции при экссудативном плеврите-с max удалением экссудата; для профилактики эмпиемы плевры в плевральную полость вводят а/б средства.3)Симптоматическая терапия, направленная на купирование боли,(анальгетики, противовоспалительные средства);Средства ↑ реактивность организма (витамины, переливание плазмы);4)дезинтоксикационная терапия(в/в гемодез, реополиглюкин).5)Лечение эмпиемы плевры проводится в специал-ом хирургическом отделении(дренирование и промывание плевральной полости).