Первая врачебная помощь. В задачи этого вида помощи входят:
В задачи этого вида помощи входят:
— диагностика продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения, а также острой кровопотери;
— временная остановка наружного кровотечения;
— проведение инфузионно-трансфузионной терапии с целью частичной компенсации острой кровопотери;
— проведение медицинской сортировки пострадавшим с кровотечением и острой кровопотерей.
Диагностика и временная остановка наружного кровотечения остаются главной задачей этого вида помощи. В то же время жгут, наложенный ранее для остановки наружного кровотечения, приводит к ишемии дистальных отделов, снижая жизнеспособность тканей. Поэтому необходимо максимально уменьшить время пребывания жгута на конечности.
При оказании первой врачебной помощи обязательно производится ревизия жгута.
При этом жгут должен быть снят и наружное кровотечение остановлено другим способом.
Исключением из этого правила служит лишь ситуация, когда налицо явные признаки нежизнеспособности дистальных отделов конечности (длительное нахождение жгута с развитием необратимой ишемии, размозжение дистальных отделов), т.е. когда конечность в дальнейшем заведомо подлежит ампутации. В этих случаях попытки снятия жгута не только бессмысленны, но и опасны, так как могут привести к выбросу в кровоток токсических продуктов из некротизированных тканей, что в свою очередь влечет за собой интоксикацию и острую почечную недостаточность.
Таким образом, все пострадавшие с наложенным жгутом при проведении сортировки, за исключением находящихся в необратимой фазе шока (агонирующих), направляются в перевязочную, где должны быть произведены ревизия и снятие жгута. Это правило распространяется и на пострадавших с травматическими отрывами конечностей, так как позволяет избежать некротизации прилежащих к культе тканей и тем самым максимально сохранить в последующем длину культи. Отсутствие активного кровотечения из раны, особенно у пострадавшего с низким артериальным давлением (шок), не может с абсолютной достоверностью свидетельствовать о том, что артерии не повреждены.
Так, при травматических отрывах конечностей с их размозжением на фоне тяжелого шока кровотечение может вообще отсутствовать, а по мере восполнения ОЦК возобновиться.
Поэтому при локализации повреждений в области магистральных сосудов необходимо попытаться найти их в ране и наложить зажим или лигатуру.
Если жгут снят, то на случай возобновления кровотечения в процессе транспортировки накладывают так называемый провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый). При внезапном промокании повязки кровью сам пострадавший или его сосед в машине могут, не теряя времени, быстро затянуть этот жгут, остановив кровотечение.
Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось,а источник состоявшегося кровотечения не найден, на конечность накладывают провизорный жгут.
Для временной остановки наружного кровотечения наиболее широко применяется наложение кровоостанавливающих зажимов в ране или непосредственно на кровоточащий сосуд, или (при трудностях его выявления) на толщу мягких тканей аd mass.Таких зажимов может быть наложено несколько. Поскольку пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание, срывание или расстегивание зажимов. Для этого кольца зажимов связывают, сами зажимы укрывают в повязку, накладываемую на рану, а на конечности оставляют провизорный жгут.
Возможна также остановка кровотечения при помощи наложения лигатур на кровоточащие сосуды в ране или прошивания тканей длинной иглой. Наложение лигатуры на сосуд считается методом окончательной остановки кровотечения, однако при оказании первой врачебной помощи преследует цели временной остановки, так как рана в дальнейшем подлежит хирургической обработке, а перевязанный крупный сосуд — восстановлению.
Концы лигатур при этом не срезают, что должно облегчить работу хирургу, когда он будет выполнять на следующем этапе медицинской эвакуации первичную хирургическую обработку раны. При перевязке крупных артерий лигатуры фиксируют путем прошивания окружающих мягких тканей.
В случаях, когда указанными методами кровотечение остановить не удается, применяют тампонирование раны. В рану вводят марлевые тампоны, которыми плотно выполняют всю раневую полость. Края раны над тампоном стягивают швами. Следует очень осторожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения (грудной, брюшной полости), так как при этом тампоны могут быть введены через рану в полости тела.
Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфекции. Поэтому там, где это возможно, от тампонирования раны следует воздержаться. В случае невозможности временной остановки кровотечения другими способами предпочтительнее вновь наложить кровоостанавливающий жгут. Диагностика внутреннего кровотечения крайне важна как для проведения сортировки (прежде всего - эвакуационно-транспортной), так и для определения показаний к проведению инфузионной терапии.
Скопление крови в плевральной полости определяют по притуплению перкуторного звука и отсутствию или резкому ослаблению дыхательных шумов. Скопление крови в брюшной полости приводит к появлению тупости при перкуссии в отлогих частях живота, которая смещается при изменении положения тела пострадавшего. Легко выявить также так называемый симптом “Ваньки-встаньки”, когда пострадавший отмечает резкое усиление болей в животе при изменении положения тела. Указанные симптомы свидетельствуют лишь о наличии жидкости в полостях тела, однако при наличии факта травмы и нарастающей анемизации пострадавшего могут считаться достоверными признаками внутреннего кровотечения. Внутренние кровотечения в полость черепа (интракраниальные гематомы) или перикарда также должны быть как можно раньше остановлены, однако они представляют опасность не возможностью острой кровопотери, а сдавлением жизненно важных органов.
Все пострадавшие с продолжающимся внутренним кровотечением, за исключением агонирующих, должны быть немедленно эвакуированы.
Ситуационные задачи
Задача №1.
Мужчина 34-х лет получил колото-резанную рану по внутренней поверхности нижней трети правого плеча. Из раны пульсирует алая кровь. Пульсация на лучевой артерииотсутствует. Пострадавший уложен на спину. Правой верхней конечности придано возвышенное положение.
Укажите оптимальный метод временной остановки кровотечения:
Эталон ответа к задаче №1.
Наложение жгута на верхнюю треть плеча
Задача №2.
Мужчина во время дорожно-транспортной катастрофы получил касательное ранение головы. При осмотре обнаружена ушибленная рана мягких тканей теменно-височной области. Отмечается обильное капиллярное кровотечение. Объективно: сознание ясное, АД – 110/60 мм.рт.ст., пульс 100/мин удовлетворительного наполнения и напряжения.
Какой метод временной остановки кровотечения необходимо применить?
Эталон ответа к задаче №2.
Тампонада раны
Задача №3.
На месте происшествия обнаружен пострадавший, который находится в сознании. Левое бедро деформировано, видны обломки кости, из места повреждения фонтанирует алая кровь.
Объективно: пострадавший в сознании. Жалобы на боль в нижней конечности. Артериальное давление 70/40 мм.рт.ст. Пульс на лучевой артерии не определяется, а на бедренной 140/мин, одышка. Кожные покровы бледные.
Определите вид кровотечения.
Перечислите методы окончательной остановки кровотечения.
Эталон ответа к задаче №3.
1. Артериальное кровотечение.
2. Наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране).
3. Перевязка сосуда на протяжении.
4. Наложение бокового или циркулярного сосудистого шва.
5. Аутопластика сосуда.
Контрольные вопросы.
1. Укажите место определения пульса на сонной артерии.
2. Укажите место пальцевого прижатия при кровотечении из сосудов
височной области.
3. Какое максимальное время наложения жгута на конечности в теплое
время года.
4. Что такое венозный жгут.
5. Назовите место наложения жгута при кровотечении из артерий верхних
конечностей.
6. Укажите точку пальцевого прижатия бедренной артерии.
7. Какое максимальное время нахождения жгута на конечности при его
перекладывании.
8. Назовите место наложения жгута при кровотечении из артерии нижней
конечности.
9. Укажите показания для наложения давящей повязки.
10.Укажите срок пребывания конечности в максимально согнутом
состоянии.
11. Назовите виды кровотечений и дайте им характеристику.
Проведение обезболивания у пострадавших
При катастрофах
Эффективная и своевременная анестезия при повреждениях не только позволяет избавить пациента от страданий, но и, являясь важнейшим компонентом противошоковых мероприятий, зачастую помогает спасти ему жизнь.
Обезболивание при катастрофах имеет ряд особенностей. Основными показаниями для проведения обезболивания являются травматические повреждения различной степени тяжести, в том числе синдром длительного сдавления, ожоги и отморожения. При этом следует учесть, что полноценного обезболивания (то есть полного устранения болевого синдрома) при оказании первой медицинской и доврачебной помощи у пострадавших с тяжелой травмой добиться, как правило, невозможно. Это связано с тем, что проведение аналгезии при травматической патологии неразрывно связано с другими элементами оказания врачебной помощи (противошоковой терапией, ликвидацией жизнеугрожающих нарушений), то есть требует достаточно высокой квалификации медицинского персонала и наличия соответствующего медикаментозного обеспечения и инструментария. Такая возможность появляется лишь на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной помощи. По этой причине на ранних этапах оказания помощи при катастрофах задачей спасателя является проведение аналгезии доступными для этого средствами с целью попытаться уменьшить болевой синдром.
Из всего доступного арсенала медикаментов для проведения неотложного обезболивания могут применяться несколько групп лекарственных препаратов. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства, препараты, действующие на опиатные рецепторы, а также препараты смешанного типа действия. Все они должны обладать быстрым началом действия и иметь формы для парентерального введения. Кроме препаратов системного действия, для проведения аналгезии могут быть использованы некоторые варианты региональной и местной анестезии, несложные по техническому исполнению. В данном случае в качестве основных препаратов выступают местные анестетики (новокаин, лидокаин, бупивокаин, ропивокаин).
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) широко используются в настоящее время в качестве обезболивающих средств. К препаратам для парентерального введения с быстрым началом эффекта относятся декскетопрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, метамизол (анальгин), а также ряд комбинированных средств. Их достоинством является отсутствие отрицательного влияния на гемодинамику, однако обезболивающий эффект варьирует от слабого до умеренного и зависит от тяжести травматического повреждения. В качестве монотерапии НПВС используются при незначительных повреждениях (ушибы, вывихи, переломы некрупных костей). Кроме того, сочетание НПВС с наркотическими анальгетиками значительно усиливает эффективность последних.
Препараты, действующие на различные типы опиатных рецепторов –разнородная группа лекарственных средств. Сюда относятся т.н. наркотические анальгетики – морфин, промедол, омнопон, фентанил (агонисты опиатных рецепторов), а также буторфанол и налбуфин (агонисты-антагонисты опиатных рецепторов). Наркотические анальгетики являются «золотым стандартом» обезболивания и превосходят все остальные препараты по силе действия. Наркотические анальгетики очень эффективны для купирования острой травматической боли. Тем не менее, доступность данных препаратов в связи со способностью вызывать лекарственную зависимость (наркоманию) ограничена, они имеются в наличии только в специальных укладках и индивидуальных аптечках. Кроме того, они способны вызывать угнетение дыхания и снижение артериального давления. Этих побочных эффектов лишены буторфанол и налбуфин, обладающие достаточно высокой анальгетической активностью, сопоставимой с наркотическими анальгетиками.
Местная и регионарная анестезия могут как дополнять системную анальгезию, так и являться её альтернативой. С этой целью можно использовать как «старые» местные анестетики – лидокаин, новокаин, так и «новые» препараты – ропивокаин, бупивокаин. Некоторые виды анестезии (например, анестезия области перелома) технически очень просты и могут быть проведены на этапе оказания первой медицинской помощи, другие блокады для своего выполнения требуют врачебной квалификации. Следует сказать, что в ряде руководств прошлых лет для проведения футлярных блокад конечностей при травматическом шоке рекомендуют использовать большие дозы местного анестетика новокаина – до 500 мл 0,25% раствора. С современных позиций данную тактику нельзя признать целесообразной, т.к. после проведения инфузионной терапии и купировании явлений шока на фоне восстановленной микроциркуляции всасывание таких больших доз анестетика в кровоток может сопровождаться системной гипотензией и повторными нарушениями гемодинамики. Прерогативным направлением проведения качественного обезболивания при ЧС в настоящее время следует признать создание условий для оказания пострадавшим квалифицированной медицинской помощи с участием врача – анестезиолога на фоне параллельного проведения анальгезии доступными средствами.
Таким образом, обезболивание на этапах медицинской эвакуации при ЧС можно представить следующим образом:
Первая медицинская помощь: проведение анальгезии с помощью НПВС, а при возможности и необходимости – их сочетанное использование с наркотическими анальгетиками или альтернативными препаратами. Поскольку первая помощь не предполагает наличия у спасателя медицинского образования и, соответственно, специальных навыков, препараты вводятся внутримышечно. К сожалению, в условиях травматического шока всасывание препарата из места введения может оказаться замедленным в результате централизации кровообращения. Тем не менее, это единственный приемлемый способ анальгезии при оказании помощи непрофессиональными спасателями.
Доврачебная помощь оказывается средним медицинским персоналом, имеющим табельное оснащение и медикаменты, а также владеющим навыком венепункции. В связи с этим на данном этапе после обеспечения венозного доступа наряду с инфузионной терапией проводится внутривенное введение НПВС и наркотических анальгетиков, которые потенцируют действие друг друга. Внутривенное введение препаратов гарантирует гораздо более эффективное обезболивание, чем их внутримышечное применение. Кроме того, на этом этапе могут быть использованы простейшие варианты местной анестезии, например, анестезия области перелома.
Первая врачебная помощь предполагает объем, аналогичный объему доврачебной помощи, с дополнительным проведением различных вариантов регионарных блокад в зависимости от квалификации врача.
Ниже приведена традиционная техника выполнения некоторых наиболее распространенных регионарных блокад с использованием местного анестетика новокаина.
Анестезия области перелома.Введение анестетика в область перелома позволяет быстро достичь адекватной анестезии, обеспечив надежное блокирование нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, и тем самым выполнить один из важнейших компонентов комплекса противошоковой терапии. Техника такой анестезии достаточно проста, основная сложность в ряде случаев заключается в точном определении локализации повреждения и в соответствии с этим в выборе места для инъекции.
На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. При попадании в гематому, окружающую область перелома, поршень шприца потягивают на себя и в шприц поступает кровь. Если этого не происходит, необходимо изменить положение иглы или пунктировать заново.