Лабораторные методы исследования
Общий анализ крови позволяет выявить анемию, лейкопению или тромбоцитопению. Общее число нейтрофилов в норме должно быть не менее 1800 мкл–1, лимфоцитов — 1000 мкл–1, у детей младше 2 лет число лимфоцитов в норме должно быть не менее 2800 мкл–1. Поскольку T-лимфоциты составляют около 75% всех лимфоцитов крови, лимфопения почти всегда свидетельствует о снижении числа T-лимфоцитов. Нейтропения и лимфопения могут быть вторичными, например при инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, применении некоторых лекарственных средств, особенно иммунодепрессантов. При выявлении нейтропении или лимфопении общий анализ крови повторяют. У больных с недостаточностью клеточного иммунитета часто наблюдается эозинофилия. Нарушение адгезии лейкоцитов сопровождается стойким лейкоцитозом. Для синдрома Вискотта—Олдрича характерно уменьшение числа и размера тромбоцитов. При некоторых иммунодефицитах, например синдроме гиперпродукции IgM и тяжелом комбинированном иммунодефиците, наблюдается аутоиммунная тромбоцитопения.
Количественное определение IgG, IgM и IgA проводят методами простой радиальной иммунодиффузии и нефелометрии. Результаты оценивают с учетом возрастных норм. Нормальным считается уровень иммуноглобулинов, находящийся в пределах 2 стандартных отклонений от среднего значения для данного возраста (Табл. 3). При снижении уровня иммуноглобулинов более чем на 2 стандартных отклонения от возрастной нормы ставят диагноз гипогаммаглобулинемии.
Таблица 3. Нормальный уровень IgG, IgM и IgA в сыворотке
| Возраст | IgG | IgM | IgA | Общий уровень IgG, IgM и IgA | ||||
| мг% | В % уровня у взрослых | мг% | В % уровня у взрослых | мг% | В % уровня у взрослых | мг% | В % уровня у взрослых | |
| Младше 1 мес | 1031 ± 200 | 89 ± 17 | 11 ± 5 | 11 ± 5 | 2 ± 3 | 1 ± 2 | 1044 ± 201 | 67 ± 13 |
| 1—3 мес | 430 ± 119 | 37 ± 10 | 30 ± 11 | 30 ± 11 | 21 ± 13 | 11 ± 7 | 481 ± 127 | 31 ± 9 |
| 4—6 мес | 427 ± 186 | 37 ± 16 | 43 ± 17 | 43 ± 17 | 28 ± 18 | 14 ± 9 | 498 ± 204 | 32 ± 13 |
| 7—12 мес | 661 ± 219 | 58 ± 19 | 54 ± 23 | 55 ± 23 | 37 ± 18 | 19 ± 9 | 752 ± 242 | 48 ± 15 |
| 13—24 мес | 762 ± 209 | 66 ± 18 | 58 ± 23 | 59 ± 23 | 50 ± 24 | 25 ± 12 | 870 ± 258 | 56 ± 16 |
| 25—36 мес | 892 ± 183 | 77 ± 16 | 61 ± 19 | 62 ± 19 | 71 ± 37 | 36 ± 19 | 1024 ± 205 | 65 ± 14 |
| 3—5 лет | 929 ± 228 | 80 ± 20 | 56 ± 18 | 57 ± 18 | 93 ± 27 | 47 ± 14 | 1078 ± 245 | 69 ± 17 |
| 6—8 лет | 923 ± 256 | 80 ± 22 | 65 ± 25 | 66 ± 25 | 124 ± 45 | 62 ± 23 | 1112 ± 293 | 71 ± 20 |
| 9—11 лет | 1124 ± 235 | 97 ± 20 | 79 ± 33 | 80 ± 33 | 131 ± 60 | 66 ± 30 | 1334 ± 254 | 85 ± 17 |
| 12—16 лет | 946 ± 124 | 82 ± 11 | 59 ± 20 | 60 ± 20 | 148 ± 63 | 74 ± 32 | 1153 ± 169 | 74 ± 12 |
| Взрослые | 1158 ± 305 | 100 ± 26 | 99 ± 27 | 100 ± 27 | 200 ± 61 | 100 ± 31 | 1457 ± 353 | 100 ± 24 |
| Приведены средние значения ± стандартное отклонение. E. R. Stiehm, H. H. Fudenberg. Serum levels of immune globulins in health and disease: A survey. Pediatrics 37:715, 1966. |
Определение общего уровня IgE в сывороткес помощью РИА или твердофазного ИФА позволяет отличить аллергическое заболевание от иммунодефицита. Однако уровень IgE может быть повышен и при иммунодефицитах, особенно при недостаточности клеточного иммунитета. Значительное повышение уровня IgE характерно для гельминтозов и аллергического бронхолегочного аспергиллеза. При оценке полученных результатов учитывают метод определения общего уровня IgE и возраст больного (Таблица 3).
Определение изогемагглютининов позволяет оценить уровень IgM в сыворотке. В норме у большинства детей старше 6 мес титр антител к эритроцитарному антигену A превышает 1:8, к антигену B — 1:4 (исключение составляют лица с группой крови AB). У детей старше 18 мес титр антител к эритроцитарному антигену A обычно превышает 1:16, к антигену B — 1:8. Оценка результатов исследования затруднена, если в течение месяца до исследования назначались иммуноглобулины. У детей младше 6 мес в сыворотке обычно присутствуют материнские антитела к эритроцитарным антигенам, относящиеся к IgG, что также затрудняет оценку результатов.
У детей обязательно определяют уровень хлора в поте и оценивают экзокринную функцию поджелудочной железы. Это особенно необходимо при рецидивирующих инфекциях дыхательных путей, синдроме нарушенного всасывания и задержке развития. В норме уровень хлора в поте не превышает 60 мэкв/л. Поскольку у детей сложно получить содержимое двенадцатиперстной кишки, экзокринную функцию поджелудочной железы у них ориентировочно оценивают по уровню каротина в сыворотке: при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы он снижен. В спорных случаях для выявления генетических дефектов, которые встречаются у 70—75% больных муковисцидозом, проводят анализ ДНК.
При хронических инфекциях определяют СОЭ и проводят микроскопию и посев мокроты, со слизистых оболочек носа, миндалин, стула, мочи для выявления возбудителей. При необходимости проводят рентгенологическое исследование. При рентгенографии черепа в боковой проекции можно выявить уменьшение небных и глоточных миндалин, характерное для гипогаммаглобулинемии. Обнаружение тимуса на рентгенограммах грудной клетки у новорожденных ставит под сомнение диагноз тяжелой недостаточности клеточного иммунитета. Следует помнить, что уменьшение тимуса возможно при тяжелых заболеваниях, поэтому не может служить патогномоничным признаком первичных иммунодефицитов.
Оценку клеточного иммунитета проводят с помощью кожных проб, основанных на аллергических реакциях замедленного типа. Антигены для проведения проб подбирают на основании данных анамнеза. Положительная реакция позволяет исключить тяжелую недостаточность клеточного иммунитета, отрицательная же неинформативна, если отсутствуют анамнестические сведения о контакте с антигенами, использованными для постановки проб. Примерно у 85% здоровых взрослых реакция с одним или несколькими антигенами положительна (диаметр волдыря превышает 5 мм). У детей положительные реакции с теми же антигенами наблюдается реже, чем у взрослых, с возрастом частота положительных реакций возрастает. У детей младше 2 лет для кожных проб используют антигены Candida albicans и столбнячный анатоксин. Положительная реакция на антигены Candida albicans наблюдается примерно у 30% грудных детей, не страдающих иммунодефицитом. Как уже отмечалось, кандидоз у грудных детей с недостаточностью клеточного иммунитета наблюдается чаще, чем у здоровых детей того же возраста, однако кожные пробы с антигенами Candida albicans у них обычно отрицательны. Положительная кожная проба со столбнячным анатоксином после 2-й иммунизации АДС наблюдается у 67% здоровых детей, после 3-й — у 97%. Положительная реакция при проведении кожных проб позволяет исключить тяжелую недостаточность клеточного иммунитета, тогда как отрицательная реакция не имеет диагностического значения.
Исследование комплемента проводят если в семейном анамнезе есть указания на недостаточность комплемента и аутоиммунные заболевания или клиническая картина заставляет предполагать недостаточность комплемента.
Гемолитическая активность комплемента позволяет оценить функциональную активность компонентов классического пути его активации (C1—C9). Нормальная гемолитическая активность комплемента не исключает недостаточность его отдельных компонентов или нарушение альтернативного пути активации.
Содержание C3 и C4 в сыворотке определяют методом радиальной иммунодиффузии.
Наиболее информативно при диагностике недостаточности комплемента одновременное определение гемолитической активности комплемента и уровней C3 и C4.
- Одновременное снижение уровней C3 и C4 и гемолитической активности комплемента свидетельствует об активации комплемента по классическому пути, например вирусами при остром вирусном гепатите или иммунными комплексами.
- Нормальный уровень C3 при низком уровне C4 и сниженной гемолитической активности комплемента указывает на недостаточность C4. Это наблюдается при наследственном отеке Квинке, малярии, у некоторых больных СКВ.
- Нормальный уровень C4 при низком уровне C3 и сниженной гемолитической активности комплемента наблюдается при врожденной недостаточности C3, недостаточности ингибитора C3b и активации комплемента по альтернативному пути, например эндотоксинами грамотрицательных бактерий. Уровень C3 также снижен у новорожденных, при обширных ожогах и истощении.
- Нормальное содержание C3 и C4 при сниженной гемолитической активности комплемента указывает на недостаточность других компонентов комплемента. В этом случае показаны дополнительные лабораторные исследования.