Обезболивание в стоматологии

МЕСТНОЕ ПРОВОДНИКОВОЕ

В литературе описано огромное количество методов местного обезболивания, причём в различных руководствах они даются по-разному. Учитывая важность этого раздела, ниже приводятся методы, которые получили наибольшее применение.

ПРОВОДНИКОВЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АНЕСТЕЗИИ

НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

I (А).Туберальная анестезия (внутриротовой метод)^*.

Техника: при полузакрытом рте больного над вторым моляром (ближе к третьему, немного ниже свода преддверия рта проводят вкол иглы и продвигают её по кости вверх, назад и внутрь; всё время игла должна быть своим срезом обращена к кости и скользить по ней. Игла продвигается на 2,5 см, после чего вводится 1,5-2 мл обезболивающего раствора. Полная анестезия наступает через 10-12 минут.

Гвидо Фишер (1955) предлагает вводить иглу на глубину 1,0-1,5 см. (Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. − Киев, 1962, с. 178-180).

I (Б). Туберальная анестезия (внеротовой метод).

Техника: вкол иглы производится у угла, образованного краем скулововй кости и скулоальвеолярным гребнем. Игла вводится до кости и выпускается небольшое количество анестетика, а затем направляется вверх, внутрь и назад на 2,0-2,5 см. При проведении данной анестезии возможно ранение задней верхнелуночковой, а также подглазничной артерии (С.Н.Вайсблат).

При туберальной анестезии обезболивается альвеолярный отросток в области моляров и сами зубы, а также бугор верхней челюсти.

Следует отметить, что слизистая оболочка и надкостница со стороны нёба при туберальной анестезии не обезболивается, а поэтому необходима дополнительная анестезия переднего нёбного нерва у большого нёбного отверстия. Туберальная анестезия в настоящее время применяется по строгим показаниям.

___________________________________________________________

^*Методика анестезии частично изменена.

II (А).Инфраорбитальная (внеротовой метод).

Отверстие расположено:

а) ниже на 0,5 см середины нижнеглазничного края;

б) ниже на 0,5 см скулочелюстного шва;

в) на уровне вертикальной линии, проведённой через верхний

второй премоляр и подбородочное отверстие;

г) по линии, проведённой вертикально через зрачок при направлении зрительной оси глаза прямо вперёд.

Направление канала вперёд, внутрь, вниз.

Техника: пальпаторно определяется положение подглазничного отверстия. Отступя от места его проекции на кожу на 0,5 см вниз и к средней линии, вкалывают через кожу иглу по направлению к устью канала (вверх и кнаружи). Дойдя до передней стенки верхней челюсти, вводят небольшое количество обезболивающего раствора. После этого осторожно нащупывают концом иглы отверстие канала, вводят в него иглу на глубину 7-10 мм и впрыскивают около 0,5-1,0 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 минут (Евдокимов А.И., Васильев Г.А. «Хирургическая стоматология», М., 1964, с. 33-35).

II (Б). Инфраорбитальная анестезия (внутриротовой метод).

Техника: место вкола должно быть между верхним центральным и боковым резцами соответствующей стороны. Верхняя губа приподнимается кверху. После вкола иглы у свода преддверия, она продвигается умеренно круто вверх, назад, наружу к подглазничному отверстию, а затем продвигается в канал на 8-10 мм, где вводится 0,5-1,0 мл раствора. Анестезия наступает через 2-3 минуты (Вайсблат С.Н. «Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах». – Киев, 1962, с. 186-191). Зона обезболивания: резцы, клыки и премоляры, костная ткань альвеолярного отростка в области этих зубов. Одновременно на этом участке обезболиваются мягкие ткани альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, а также передне-боковая поверхность верхней челюсти.

III. Анестезия у большого нёбного отверстия – нёбная анестезия).

Техника: вкол иглы производят приблизительно на 1 см кпереди и слегка кнутри от большого нёбного отверстия. Игла направляется до кости, вводится 0,3- 0,5 мл раствора. Для местонахождения большого нёбного отверстия можно пользоваться следующими ориентирами:

а) при наличии верхнего третьего моляра большое нёбное отверстие расположено медиально от него на расстоянии 0,5 см от альвеолярного отростка;

б) при непрорезавшемся третьем моляре оно расположено кнутри и несколько позади второго моляра;

в) при отсутствии верхних моляров вкол иглы делают на 1-1,5 см кпереди от линии, которая служит границей твёрдого и мягкого нёба.

Можно ориентироваться на небольшую плоскую ямку, расположенную над этим отверстием. Зона обезболивания: участок твёрдого нёба от средней линии до гребня альвеолярного отростка и кпереди до уровня середины клыка, а иногда и бокового резца (Евдокимов А.И., Васильев Г.А. «Хирургическая стоматология», М., 1964, с. 35-37).

IV. Анестезия носонёбного нерва у резцового отверстия.

Ориентиры:

- место пересечения срединного нёбного шва с линией, соединяющей дистальные края клыков;

- 7-8 мм от десневого края между центральными резцами;

- ориентируясь на сосочек, расположенный над ним и несколько кпереди.

Техника: при широко открытом рте вкалывают иглу в слизистую в области резцового сосочка. Продвигают иглу до кости, вводят около 0,5 мл раствора. Целесообразно для уменьшения болевых ощущений вводить иглу под основание сосочка. (Танфильев Д.Е. «Удаление зубов», Л., 1976, с. 37-38).

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРОВОДНИКОВЫЕ АНЕСТЕЗИИ

НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

V (А). Мандибулярная анестезия (внутриротовой метод –

подактильный – Браун (H. Braun).

Ориентиры:

а) от переднего края – 15 мм;

от заднего края – 13 мм;

от нижнечелюстной вырезки – 22 мм;

от нижнего края – 27 мм;

б) на уровне жевательной поверхности нижних моляров;

в) середина линии, соединяющей передний край жевательной мышцы в

области нижнечелюстного края с козелком уха.

Техника: при широко открытом рте пальцем находят передний край ветви нижней челюсти, переходящий в наружную косую линию. Кнутри от него находят тупой костный гребень (crista temporalis mandibulae). Укладывают палец в позадимолярную ямку, находящуюся между этими образованиями. Шприц кладут на премоляры противоположной стороны. Иглу вкалывают кнутри от костного гребня на 0,75-1,0 см выше жевательной поверхности нижних зубов на глубину 1,5-2,0 см.

П О М Н И Т Ь:

а) на глубине 0,5 см необходимо обезболить язычный нерв;

б) при необходимости шприц должен быть перемещён к средней линии для того, чтобы срез иглы скользил по внутренней поверхности ветви челюсти;

в) ориентиром правильного введения иглы является контакт с костью.

V (Б). Мандибулярная анестезия (по Левит – внутриротовой метод – аподактильный, т.е. «беспальцевой»)

Техника: инъекция производится в наружный край крыловидно-нижнечелюстной складки, на уровне половины расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров при широко открытом рте (Вайсблат С.Н. «Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах». − Киев, 1962).

V (В). Мандибулярная анестезия по Верлоцкому (внутриротовой метод

− аподактильный)

Техника: шприц укладывают в противоположный угол рта. Место укола – латеральный край крыловидно-нижнечелюстной складки и биссектриса угла, образованного плоскостями, проходящими через жевательные поверхности верхних и нижних зубов. При широкой складке вкол по её середине. Глубина 1,5-2,0 см.

V (Г). Н.М. Александров, А.В. Клементьев, В.А. Малышев производят укол при максимально раскрытом рте латерально от крыловидно-нижнечелюстной складки на границе между её средней и верхней третями (Александров Н.М. с соавт. «Неотложная стоматологическая помощь», Л.: Медицина, 1976, с. 42-45).

V (Д). Мандибулярная анестезия − поднижнечелюстной (внеротовой метод).

Техника: вкол по нижнему краю нижней челюсти на 1,5 см кпереди от угла, параллельно заднему краю ветви челюсти, скользить по внутренней кортикальной пластинке вверх на 4 см (в среднем). Для выключения язычного нерва необходимо продвинуть иглу ещё на 1 см. Данный поднижнечелюстной метод мандибулярной анестезии может быть выполнен способом Клайн-Зихера, А. Канторовича, С.Н. Вайсблата. (Дубов М.Д. «Местное обезболивание в стоматологической практике». − Л., 1969, с. 92-95).

V (Ж). Мандибулярная анестезия – позадичелюстной (внеротовой) метод.

По Пеккерту (Pekkert, 1937): на 1 см ниже сосцевидного отростка, параллельно нижнему краю нижней челюсти.

VI. Торусальная анестезия по М.М. Вейсбрему

Впервые описана в 1941 г. во 2-м номере журнала "Стоматология".

Техника: при широко открытом рте больного находим бороздку, являющуюся границей между слизистой щеки и латеральной поверхностью крыловидно-нижнечелюстной складки. Если бороздка слабо выражена, то после смазывания раствором Люголя, она становится заметной в виде тонкой линии. На этой линии, отступя вниз на 0,5 см от уровня жевательной поверхности верхнего третьего моляра, делается вкол с таким расчётом, чтобы игла продвигалась почти перпендикулярно слизистой на месте вкола иглы. Для этой цели шприц кладётся в противоположный угол рта над нижними молярами. Шприц и игла должны находиться в горизонтальной плоскости, параллельно дну полости рта. Игла продвигается до встречи с костью (0,25-1,5 или 2,0 см) − здесь выпускается 1,5 мл анестезирующего раствора. По выведению иглы блокируется язычный нерв. Анестезия наступает через 5 минут.

VII. Анестезия по методу Берше-Дубова-Уварова.

Техника: вкол иглы производят перпендикулярно к коже на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой, игла проходит через вырезку ветви нижней челюсти, непосредственно перед мыщелковым отростком. Продвинув иглу на глубину 2-2,5 см (блокада по Берше, 1922), выключают двигательные волокна третьей ветви тройничного нерва. Продвигая иглу на глубину 3,0-3,5 см (анестезия по Дубову), срез иглы проникает к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы и раствор анестетика обезболивает нижний альвеолярный и язычный нервы (иногда и щёчный). Продвигая иглу на глубину 4,0-4,5 см (анестезия по Уварову), раствор подводится к овальному отверстию и происходит обезболивание всей третьей ветви тройничного нерва (Мухин М.В. «Оперативная челюстно-лицевая хирургия», Л., 1963, с. 19-20).

VIII. Обезболивание щёчного нерва возможно:

1. По переходной складке у удаляемого зуба;

2. В толще щеки по горизонтальной линии, идущей на уровне жевательной поверхности нижних моляров;

3. У переднего края ветви нижней челюсти на уровне жевательной поверхности больших коренных зубов при введении анестетика на глубину 1 см. (Евдокимов А.И., Васильев Г.А. «Хирургическая стоматология». – М., 1964, с. 43).

IX. Обезболивание язычного нерва производится по типу внутриротовой мандибулярной или торусальной анестезии при введении иглы на глубину 0,5-0,75 см, а также в челюстно-язычном желобке у внутренней поверхности альвеолярного отростка на уровне третьего моляра при инъекции 0,5-1,0 мл анестетика в подслизистую ткань (Руководство по хирургической стоматологии /Под ред. А.И. Евдокимова. − М.: «Медицина», 1972, с. 62).

Х. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ (БАЗАЛЬНЫЕ) АНЕСТЕЗИИ У КРУГЛОГО

ОТВЕРСТИЯ ДЛЯ ПОЛНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВСЕЙ ВЕРХНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ (КРЫЛОНЁБНЫЕ АНЕСТЕЗИИ)

В настоящее время, как указывает, С.Н. Вайсблат, для проведения крылонёбных анестезий используют 5 путей:

1. Нёбный (палатинальный);

2. Бугорный (туберальный);

3. Глазничный (орбитальный);

4. Подскулокрыловидный;

5. Надскуловой.

В учебнике "Хирургическая стоматология" (1964 г.) бугорный путь называют подскуловым. Надскуловой не приводится совсем.

Х (А). Нёбный (внутриротовой путь) предложен Карреа (Carrea) в 1921г.

Техника: вкол иглы производится соответственно расположению большого нёбного отверстия. Игле придаётся направление спереди и снизу–назад–вверх. После попадания в канал игла проводится по нёбу на 2,5-3 см, после чего выпускается 1,5-2,0 мл новокаина. Анестезия наступает через 10-15 минут (Вайсблат С.Н. «Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах». − Киев, 1962, с .268-272).

Х (Б). Подскуловой путь или туберальный по Вайсблату

Техника: вкол иглы производят позади нижнего угла скуловой кости (позади скуло-альвеолярного гребня) на уровне вертикальной линии, проведённой через наружный край орбиты и продвигают внутрь – вверх до соприкосновения с бугром верхней челюсти, а затем дальше по его поверхности. На глубине около 4,5-5,5 см иглой достигают входа в крылонёбную ямку и выпускают 2-3 мл анестетика (Евдокимов А.И., Васильев Г.А. «Хирургическая стоматология». − М., 1964, с. 40).

Х (В). Глазничный путь (по В.Ф. Войно-Ясенецкому, 1909).

Техника: иглу вкалывают у верхней границы нижненаружного угла глазницы на уровне верхнего края скуловой дуги или на 2-3 мм выше его и продвигают вглубь вдоль наружной стенки глазницы в строго горизонтальном направлении, всё время, соблюдая контакт с наружной стенкой глазницы. Для этого рекомендуется всё время отклонять шприц к средней линии тела. На глубине около 4,5 см (максимально 51 мм, минимально 40 мм) игла достигает кости около круглого отверстия видиевого канала, или же непосредственно проникает в круглое отверстие.

С.Н. Вайсблат предлагает проводить иглу через нижний край глазницы на несколько миллиметров медиальнее от его середины. При проведении иглы по дну глазницы обезболивающий раствор через нижнюю глазничную щель проникает в крылонёбную ямку, что достаточно для обезболивания верхнечелюстного нерва.

Х (Г). Подскулокрыловидный путь (по Вайсблату).

Техника: иглу длиной 6-7 см вводят под скуловую дугу, делая вкол по середине траго-орбитальной линии, соединяющей козелок ушной раковины с нижненаружным краем глазницы. При проведении иглы строго перпендикулярно к коже на глубине 2,7-5,5 см (по Вайсблату) или 4,0-5,0 (по Брауну) достигают наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. Отмечают пробкой глубину вкола, извлекают иглу больше, чем на половину и вводят на ту же глубину, отклоняя шприц на 15-20° кзади − игла, при этом идёт кпереди в крылонёбную ямку (Вайсблат С.Н. «Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах». − Киев, 1962, с. 301).

ХI. Обезболивание третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия по С.Н. Вайсблату проводится аналогично подскуло-крыловидному обезболиванию второй ветви, только игла смещается на 15-20° кзади (шприц кпереди).

ХII. ПРОДЛЁННАЯ ПРОВОДНИКОВАЯ БЛОКАДА

ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Метод разработан в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ (Столяренко П.Ю. «Проводниковое обезболивание и продлённые проводниковые блокады в челюстно-лицевой хирургии». − Методические рекомендации. – Куйбышев: КМИ, 1987).

После предварительной внеротовой проводниковой анестезии по гемотрансфузионной игле вводится детский подключичный или эпидуральный катетер. Повторные блокады местным анестетиком позволяют увеличить длительность обезболивания 2-й или 3-й ветви тройничного нерва.

Блокады могут осуществляться по типу центральной анестезии у овального отверстия (3-я ветвь), круглого отверстия (2-я ветвь), проводниковой периферической анестезии ветвей нижнечелюстного нерва по методу Берше-Дубова.

Применяется в стационарных условиях для обезболивания во время операций и в послеоперационном периоде, а также при консервативном лечении болевого синдрома (невралгия тройничного нерва, контрактуры, артриты ВНЧС, язвенно-некротический стоматит).

В последние годы метод упрощён. Используется катетер на игле для пункции периферических вен (G 18).

XIII. Ментальная блокада по методу Стэнли Маламеда (Malamed S.F., 1994 – CША)

Cуть метода заключается в том, что инъекционная игла не вводится в подбородочное отверстие. При этом исключаются болезненность и парестезия, так как не травмируются остриём иглы надкостница и нерв. Врач сидит перед больным. После аппликационной анестезии вкол иглы производится под слизистую оболочку между 1-м и 2-м премолярами (рядом с ментальным отверстием). Вводится ⅓ карпулы анестетика. В течение 2-х минут пациент осуществляет пальцевое давление на кожу в проекции отверстия – за счёт этого анестетик попадает в подбородочное отверстие и наступает блокада с 1-го по 5-й зуб включительно, так как анестезируется резцовый нерв.

XIV. АНЕСТЕЗИЯ ПО МЕТОДУ Б.Ф. КАДОЧНИКОВА (1956)-ВАЗИРАНИ (Vasirani S.J., 1960)-АКИНОЗИ (Akinosi J.O., 1977) – Индонезия, Нигерия.

Это внутриротовой метод мандибулярной анестезии, который показан при ограничении открывания рта, воспалении, травмах и рубцовой контрактуре, когда мандибулярную или торусальную анестезию традиционным способом выполнить невозможно. Используется длинная дентальная игла (5 см) – G 25, G 27. Вкол делают в слизистую оболочку щеки на уровне шейки последнего верхнего моляра в непосредственной близости от бугра верхней челюсти. Игла продвигается почти параллельно ветви нижней челюсти на глубину 25 мм, где после контрольной аспирационной пробы вводят 1 карпулу местного анестетика. Достигается блокада как двигательных, так и чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, дающая возможность пациенту открыть рот и провести безболезненно оперативное вмешательство на зубах и альвеолярном отростке нижней челюсти.

Следует отметить, что данный вид блокады был описан впервые в 1956 году Б.Ф. Кадочниковым в «Сборнике научных работ 209-й стоматологической поликлиники Таврического военного округа» - Симферополь, 1956. - с. 63-66. Поэтому приоритет внутриротовой блокады нижнего луночкового нерва при ограничении открывания рта принадлежит нашему соотечественнику.

XV. Анестезия по методу Гоу-Гейтса (Gow-Gates Mandibular Block, Австралия).

Это способ внутриротовой мандибулярной анестезии с использованием внеротовых ориентиров. Пациент находится в полугоризонтальном положении, стоматолог спереди и справа от пациента. При широко раскрытом рте иглу диаметром 0,4 мм и длиной 42 мм медленно продвигают до упора в кость на внутренней стороне шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти. Корпус шприца помещают в противоположный вколу угол рта. Точка вкола по сравнению с традиционной мандибулярной анестезией находится на 1-2 см выше и медиальнее, что соответствует латеральному краю крыловидно-нижнечелюстного углубления медиальнее сухожилия височной мышцы (по Гоу-Гейтсу) или под мезиально-нёбным бугром второго моляра верхней челюсти (по S.F. Malamed, 1997). Глубина продвижения иглы в среднем 25 мм. Если целевой пункт достигнут успешно, иглу отводят на 1 мм назад и выполняют аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1 карпулу анестетика. После извлечения иглы пациента просят не закрывать рот в течение 3 мин для того, чтобы анестетик пропитал окружающие ткани. Эффект анестезии наступает через 5 мин. Блокируются нижний луночковый, язычный, челюстно-подъязычный, ушно-височный нервы, а также в 65-75% случаев и щёчный нерв.

Список рекомендуемой литературы:

1. Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. – 7-е изд. – Киев: Госмедиздат УССР, 1962. –

470 с.

2. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 3-е изд. – Витебск: Белмедкнига, 1998. – 416 с. (С. 13-21).

3. Дубов М.Д. Местное обезболивание в стоматологической практике. Л.: Медицина, 1969. – 136 с. (С. 19-116, 123-131).

4. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. М.: Медицина. 1985. – 160 с.

5. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии: Монография. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 144 с.

6. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии. – М.: МГМСУ, 2011. – 240 с.

7. Столяренко П.Ю. Проводниковое обезболивание и продлённые проводниковые блокады в челюстно-лицевой хирургии: Методические рекомендации для субординаторов-стоматологов / Под ред. И.М.Федяева. – Куйбышев: КМИ, 1987. – 20 с. (С. 7-19).

8. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. М.: Медицина, 2003. − 576 с. (С. 62-81).

9. Столяренко П.Ю. Продлённая проводниковая блокада в челюстно-лицевой хирургии. – Монография. − Самара: СамГМУ, 1996. − 72 с.

10. Столяренко П.Ю. История обезболивания в стоматологии (от древности

до современности): Монография. – 2-е изд., перераб. и доп. – Самара, 2010. – 342 с. (С. 176-199).

11. Столяренко П.Ю. Вклад дантистов Жана Анри Берше, В.М. Уварова и

М.Д. Дубова в развитие местной анестезии в челюстно-лицевой области:

Научно-биографическое издание. – Самара: ООО «Офорт»; ГОУ ВПО

«СамГМУ», 2005. – 64 с.

12. Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х. Местное обезболивание в клинической стоматологии. – Элиста: «НПП «Джангар», 2007. – 104 с.