Диагностические тесты и клиническая патология
Целью дополнительных методов исследования является либо
подтверждение предварительного диагноза, например, демодекоза либо проведение дифференциальной диагностики. Знание истории заболевания и полный клинический осмотр, как правило, позволяют сформулировать достаточно узкий дифференциально-диагностический перечень, что, в свою очередь, дает возможность определить набор необходимых диагностических процедур. Однако, в некоторых случаях не удается выработать концепцию предварительного диагноза, тогда круг дополнительных исследований расширяется.
Проведение исследований и последующая интерпретация полученных результатов являются необходимыми навыками для любого практикующего дерматолога. Не рекомендуется доверять проведение основных диагностических процедур другим врачам. Во-первых, ответ можно получить незамедлительно только в том случае, если исследование дерматолог проводит сам. Во-вторых, взятый на анализ материал с течением времени может утратить свою диагностическую ценность, что приведет к ложноотрицательному результату. В-третьих, ни у кого, кроме лечащего врача нет достаточной мотивации для того, чтобы тратить время в поисках ответа на поставленный вопрос. И наконец, при тщательном микроскопическом исследовании, которое необходимо для подтверждения предполагаемого диагноза, например - чесотки, потребуется лишь около 20 минут для обнаружения самого клеща или его яиц.
Предлагаемое ниже описание диагностических тестов и клинической патологии приводится в том порядке, в котором их желательно выполнять. Конечно, совершенно не обязательно всегда проводить все возможные тесты, но при этом врач должен понимать диагностическую ценность каждого метода, его достоинства и недостатки, а также уметь выбрать те процедуры, которые наиболее информативны в данном конкретном случае.
Непосредственное исследование волоса и кожи
Непосредственное исследование очень важно. Не спешите делать соскоб. Осмотрите шерсть, почувствуйте ее фактуру, обратите внимание на поверхность кожи. При гипофункции щитовидной железы она, как правило сухая и грубая, выявляются нежные чешуйки, волос непрочен и легко эпилируется. Может измениться окраска волоса, например, обесцвечивание возможно на фоне белковой недостаточности. В отдельных случаях, в частности, при обесцвечивающей алопеции или при фолликулярной дистрофии, окраска может быть обусловлена заболеванием.
Необходимо обратить внимание на распространение алопеции. Хотя классически считается, что алопеция обусловлена эндокринной патологией, но она может встретиться при любом заболевании, которое сопровождается поражением волосяных фолликулов или самоповреждением. В отдельных случаях, например, при гиперкортицизме или при гипофункции щитовидной железы, удается обнаружить утрату подшерстка при сохранении первичного волоса. Симметричная алопеция позволяет с большой долей уверенности предположить эндокринную этиологию заболевания; выпадение шерсти на спине вдоль средней линии тела или по бокам - часто выявляется при гипофункции щитовидной железы.
Если же волос выпал на животе или шее, то часто это является следствием нарушения функции половых желез. Очаговая алопеция, особенно в тех случаях, когда она сопровождается зудом, позволяет заподозрить инвазию эктопаразитами, пиодермию, дерматофитию или гиперчувствительность. Крупных паразитов - некоторые виды клещей, личинки - можно выявить при непосредственном осмотре, особенно если использовать лупу.
Необходимо осмотреть поверхность кожи, попытаться найти первичные элементы: пустулы, папулы, эритематозные пятна. Так как некоторые элементы очень малы, то рекомендуется использовать лупу. Например, в отдельных случаях подтвердить диагноз поверхностной пиодермии у добермана удается лишь обнаружив наличие очень мелких гнойничков. Невооруженным глазом они воспринимаются как папулы. для того, чтобы нащупать кожный элемент, бывает необходимо тщательно пальпировать кожу, ее между большим и указательным пальцами.
| Врач должен четко представлять, в каких случаях появляются те или иные кожные элементы. Например, пустулы и эпидермальные воротнички обычно являются признаками воспалительного процесса: крупные пустулы и воротнички при малейшем воспалении могут быть признаками гиперкортицизма. |
Хотя и нельзя поставить диагноз, опираясь лишь на наличие тех или иных вторичных элементов, но бывает полезно обратить внимание на особенности их возникновения и распространения. Так, например, для чесотки область появления первых кожных элементов и направление их дальнейшего распространения весьма характерны. Аналогичным образом хейлетиоз у кроликов часто сопровождается наличием крупных мягких чешуйчатых хлопьев в межлопаточной области.
Диаскопия
Диаскопия - это методика, которая применяется для определения характера эритематозных изменений кожи. Эритема, особенно, пятнистая, может возникнуть или из-за повышения проницаемости сосудистой стенки на фоне воспаления, или вследствие кровоизлияния. Если изменение цвета произошло из-за воспалительных изменений, то при нежном надавливании на кожу чистым предметным стеклом она побледнеет, чего не случится при геморрагическом происхождении пятен.
Симптом Никольского
При некоторых дерматозах в толще эпидермиса образуются щелевидные полости; если слегка надавить на кожу и попробовать сместить ее в сторону, то в отдельных случаях может произойти дальнейшее увеличение размеров пораженного участка. Кожу, прилегающую к язве или эрозии, прижимают сухим пальцем или ластиком и сдвигают. При распространении поражения говорят о положительном симптоме Никольского. Этот тест говорит о нарушении межклеточной адгезии в эпидермисе и предполагает аутоиммунный или иммунно-опосредованный патогенез заболевания. Положительный симптом Никольского дает возможность заподозрить какой-либо вид пузырчатки или токсический эпидермолиз, хотя у некоторых предрасположенных животных он может быть выявлен и в норме.
Исследование вычесанного волоса
Исследование вычесанной шерсти является очень простым, но в то же время весьма эффективным способом выявления блох и их фекалий. Оно также способствует идентификации различных видов блох и клещей. Животное ставят на белый стол или на белую бумагу, подстеленную под лапы, для того, чтобы быстро вычесать животное используют густой гребень. Мелких животных, поддерживают под передние лапы, можно поставить на задние и собрать волос, необходимый для исследования, просто взъерошив рукой. Волос и слущенный эпидермис падают на белую поверхность (51), где их можно осмотреть с помощью лупы. Подозрительные элементы можно собрать влажной хлопковой тканью или ватой и также осмотреть под увеличением: выявление кровяных помарок свидетельствует о наличии фекалий блох (52).
| Достоинства метода - проба легко выполнима, результат можно получить незамедлительно. - исследование вычесанного волоса- методика, полезная для выявления блох или их фекалий у собак и кошек. Недостатки - не исследуется поверхность кожи |
Рис. 51. Исследование вычесанного волоса. Волос и слущенный эпидермис вычесывают и собирают на белой поверхности. На рисунке можно рассмотреть блох и их фекалии.
Рис. 52. Исследование вычесанного волоса. Подозрительные частицы были собраны влажной хлопковой ватой. Гемоглобин проступает наружу из фекалий блох и проявляется наличием кровяных помарок вокруг фекальных крошек.
Приготовление трихограммы
Этот тест предоставляет информацию о строении корня, верхушки и стержня волоса. Небольшой пучок волос выдергивают из кожи пальцами, пинцетом или зажимом и фиксируют на чистой прозрачной липкой ленте, которую, в свою очередь, приклеивают к предметному стеклу (53 - 55). Микроскопическое исследование позволяет выявить клещей и яйца паразитов, приклеившиеся к волосу ( при педикулезе и чесотке, 56), различить окончание волоса, а также оценить соотношение анаген/телоген, хотя клиническое значение последнего и представляется весьма дискутабельным. Тем не менее, возможность определить особенности строения дистальной части стержня волоса может оказаться очень полезной. Например, в отдельных случаях алопеции у кошачьих это помогает решить: является утрата волоса результатом самоэпиляции или патологии фолликула. В случае самоэпиляции окончание волоса часто имеет тупую, прямоугольную форму, а верхушка нередко бывает перебита и расчленена (57). Если же самоповреждения не было, то видно гладкое, ровное, конусообразное окончание волоса (58). Исследование стержней волос позволяет выявить признаки патологии фолликула. Так например, при обесцвечивающей фолликулярной дистрофии удается увидеть необычно крупные и редко расположенные гранулы меланина (59 и 60). Могут быть также обнаружены перекрученный волос и другие дефекты строения стержня (61 и 62).
| Достоинства метода - исследование трихограммы может оказаться единственным методом, который позволит дифференцировать, является алопеция у кошки следствием самоэпиляции или патологии фоллекула. - исследование может выявить аномалии стержня волоса, которые являются отражением патологии фолликула. Недостатки - исследование трихограммы не является достоверным методом подтверждения или исключения паразитарных болезней. |
Рис. 53 - 55. Приготовление трихограммы. Небольшой пучок волос выдергивают зажимом и помещают на прозрачную липкую ленту, которую после этого приклеивают на предметное стекло. Приготовленный препарат исследуют под микроскопом.
Рис. 56. Трихограмма. Можно обнаружить паразитов или их яйца, прикрепившиеся к стержню волоса. На рисунке - яйца клеща myobiamusculi, приклеившиеся к волосу мыши. Эта методика оказывается полезной для выявления эктопаразитов у мышей и других мелких животных.
Рис. 57. Трихограмма. В случае самоэпиляции, который представлен на рисунке, можно обнаружить явные признаки повреждения стержня волоса: видны разъединенные перебитые окончания.
Рис. 58. Трихограмма. Волос кошки с нормальной шерстью:
верхушка волоса постепенно заостряется и имеет конусообразную форму.
Рис. 59. Трихограмма. Первичный волос черно-подпалого добермана. Обратите внимание на равномерное распределение меланиновых гранул, что обеспечивает ровное окрашивание стержня волоса по всей длине.
Рис. 60. Трихограмма. Первичный волос добермана, утратившего нормальный окрас шерсти. Обратите внимание на неравномерное распределение крупных гранул меланина.
Рис. 61. Трихограмма. Pilitorti( перекрученный волос) котенка, страдающего очаговой алопецией.
Рис. 62. Трихограмма. Волос с аномальной морфологией, принадлежащий метису, у которого диагностирована врожденная алопеция, обусловленная дистрофией фолликулов.
Применение адгезивных полосок
Методика позволяет исследовать мельчайшие компоненты поверхности
кожи и шерсти; можно рассмотреть строение чешуек, волосы, эктопаразитов и микроорганизмов. При использовании адгезивных полосок для исследования препаратов не остриженной шерсти, удается увидеть волосы и эктопаразитов (63 и 64), что особенно полезно при обследовании мелких подвижных животных, у которых трудно произвести соскоб с поверхности кожи, например мышей. Эту методику можно также применять для изучения кожи уже после того, как шерсть была острижена. Поскольку размеры участка кожи, где было проведено исследование, известны, то возможна даже приблизительная количественная оценка.
Чистую адгезивную полоску (например, с коммерческой маркировкой ЗМ) легко прижимают к поверхности кожи в том месте, где шерсть была предварительно сострижена, затем отделяют, окрашивают difquikи помещают на предметное стекло (65). Микроскопическое исследование окрашенного препарата позволяет идентифицировать нормальные чешуйки, массы адгезированных кератиноцитов с признаками паракератоза, эктопаразитов, бактерий и дрожжевые грибы (malasseziapachydermatis), а также отпечатки фолликулов (66 - 69).
| Достоинства метода - диагностически полезная вспомогательная процедура, особенно при заражении malasseziapachydermatis. При исследовании под большим увеличением значимым является наличие в поле зрения более 3-4 дрожжевых грибков. -полезная методика для диагностики чесотки у крыс и мышей, вызванной клещами родов myocopticиmyobic. Этих паразитов бывает сложно выявить при исследовании соскоба. Недостатки - требуется окрашивание препаратов - возможно исследование только поверхностного слоя эпидермиса |
Рис. 63. Применение адгезивных полосок. Аппликация ацетатных полосок к шерсти и коже животного является полезной методикой изготовления препаратов. Можно получить и исследовать под микроскопом волосы, некоторых эктопаразитов, отпечатки фолликулов, чешуйки и продукты жизнедеятельности кожи.
Рис 64. Применение аппликации адгезивных полосок для обследования не остриженной шерсти позволило выявить клеща из рода Сheyletiella. Эта методика - не самая лучшая для исключения паразитарного заболевания, однако, она тоже может оказаться полезной.
. Рис. 65. Применение адгезивных полосок. Волосы состригают и кусочек адгезивной полоски прижимают к поверхности кожи. Затем препарат окрашивают, помещают на предметное стекло и исследуют под микроскопом.
Рис. 66 и 67. Применение адгезивных полосок. Препараты нормальной кожи, визуализируются фрагменты стержней волос, чешуйки и продукты жизнедеятельности клеток кожи (малое увеличение).
Рис.68. Применение адгезивных полосок. Препараты кожи собаки, зараженной malasseziapachydermatis(малое увеличение). На поверхности чешуек можно видеть группы небольших, окрашенных в темно-синий цвет дрожжевых грибков).
Рис. 69. Применение адгезивных полосок. Окрашенный DifQuikпрепарат, под большим увеличением представлено множество микроорганизмовmalasseziapachydermatis( Рисунок любезно предоставил Н. Воnd).
Кожные соскобы
Эта методика позволяет получить препараты поверхности кожи, эпидермиса и собственно дермы. В том месте, с которого будут брать соскоб, волос выстригают, кожу смачивают любым увлажняющим веществом, растягивают между большим и указательным пальцами левой руки, и, держа лезвие перпендикулярно по направлению движения, соскабливают материал для исследования (70 и 71). При этом желательно избегать участков, покрытых толстыми корками и экссудатом, так как в противном случае при окончательном исследовании соскоб будет невозможно просмотреть.
Полученный материал аккуратно перемешивают на предметном стекле с увлажняющим веществом до тех пор, пока не образуется тонкая прозрачная пленка смеси (72 и 73). Поверхностные соскобы используют для выявления различных видов клещей рода Cheyletiella, более глубокие, взятые с обширных участков, - для обнаруженияSarcoptissabiei,а еще более глубокие - клещей родаDemodex. В большинстве случаев тщательное микроскопическое изучение правильно приготовленных соскобов позволяет исключить из дифференциально-диагностического перечня демодекоз. Однако, некоторые заболевания, в частности, чесотка и дерматофития, не могут быть отвергнуты на основании отрицательного результата исследования соскоба.
Если не быть предельно аккуратным, то попытка произвести соскоб у небольших подвижных животных, например мышей и хомяков, может повлечь за собой ранение кожи. Для того, чтобы натянуть кожу у этих видов, удобнее всего собрать ее в складку, и перекатить большим пальцем левой руки через кончик указательного (74). Этот прием позволяет более прочно фиксировать кожу и предоставляет ей твердую основу.
В качестве увлажняющего вещества часто используют жидкий парафин. Он меньше “скатывается” с поверхности предметного стекла, чем водные растворы и не разъедает ни кожу, ни волос. Альтернативой парафину может служить 10% раствор гидроксида калия ( 10% КОН), который особенно полезен тем, что делает прозрачными толстые тяжелые чешуйки. Применение 10% КОН особенно показано в том случае, если подозревается диагноз дерматофитии, так как возможна идентификация прикрепленных к волосам спор грибов. При микроскопическом исследовании под малым увеличением пораженные спорами стержни выглядят темными и утолщенными (75). При исследовании под большим увеличением на наружной, кортикальной поверхности стержня волоса можно обнаружить множество мелких, преломляющих свет спор. Поражение внутренней, медуллярной, поверхности стержня для дерматофитии у этих животных не характерно. Наиболее частой ошибкой бывает неверная интерпретация визуализируемой картины, в результате чего коричневые гранулы меланина, расположенные внутри мозговой полости, принимают за грибковые элементы. Добавление темно-синих чернил к 10% раствору КОН позволяет сделать препарат более контрастным и облегчает идентификацию грибковых элементов. Соскобы продуктов жизнедеятельности кожи также применяются для выявления дерматофитии. Сухие соскобы кожи, окрашенные Dif Quik, после тепловой фиксации могут применяться для обнаружения malasseziapachydermatis.
| Достоинства метода -соскобы кожи представляют собой наиболее ценный диагностический тест, так как в препарате бывают представлены все слои эпидермиса. -не требуется окраска препарата, и ответ можно получить незамедлительно. Недостатки -невозможно исследовать склерозированную или обильно покрытую корками кожу. В частности, при подозрении на пододерматит у любой породы или в каждом случае любого дерматоза у китайских шар-пеев, надо брать биопсию, поскольку для исключения демодекоза необходимо исследование более глубоких слоев кожи, чем те, которые доступны при проведении соскобов |
Концентрирующие методики.
Потребность в этих методиках может появиться в том случае, если у животного предполагается паразитарное заболевание, а исследование кожного соскоба не позволяет выявить наличие эктопаразита. Собранный материал помещают в пробирки и добавляют 10% КОН. Полученную суспензию аккуратно подогревают, пока материал, помещенный в пробирку, не растворится. Затем смесь центрифугируют в течение 1 минуты со скоростью 1000 об/мин., надосадочную жидкость удаляют, пробирку до половины заполняют водой, а потом доверху - концентрированным раствором сахара. После этого пробирку снова центрифугируют, образовавшуюся на поверхности жидкости тонкую пленку пипеткой переносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и рассматривают под микроскопом.
Рис. 70 и 71. Соскобы кожи. Увлажняющее вещество, в данном, случае - жидкий парафин, помещают на предметное стекло. Волос выстригают, а кожу на участке, где предполагается делать соскоб, смачивают. Затем ее растягивают большим и указательным пальцами левой руки (если оператор правша) Лезвием соскабливают эпидермис и полученный материал помещают на предметное стекло.
Рис. 72. Соскобы кожи. Полученный материал аккуратно перемешивают с увлажняющим веществом, чтобы получилась прозрачная смесь. Крупных агрегатов материала быть не должно.
Рис. 73. Соскобы кожи. Микроскопическое исследование мазка под малым увеличением выявляет равномерное распределение материала по полю зрения. Обратите внимание на наличие отпечатка волосяного фолликула на волосе, изображенном в центральной части рисунка.
Рис. 74. Соскобы кожи. Для того, чтобы растянут и поддержать подвижную кожу при проведении соскоба у мелких млекопитающих, удобно перекатить кожную складку через указательный палец.
Рис. 75. Соскобы кожи. Дерматофитию можно выявить по наличию спор на стержне волоса, который приобретает в этом случае темный утолщенный вид.
Цитологическое исследование мазков и аспирационных биоптатов
Предметом изучения обеих методик являются клетки. Мазки применяются для приготовления препаратов с поверхности эрозий, язв или наружных отверстий дренирующих фистул. Аспирационные биоптаты используются для изучения жидкого содержимого везикул и пустул или клеточного состава лимфатических узлов, узелков и опухолей. При приготовлении мазка чистое предметное стекло прижимают к пораженному участку кожи, потом дают препарату высохнуть и красят Dif Quik . Выявление микроорганизмов (76), например бактерий, дрожжевых грибков, гиф может подсказать эмпирический выбор препарата, который будет назначен до получения результатов более точных диагностических тестов. Цитологическое исследование слизистой оболочки крайней плоти может оказаться крайне важным при подозрении на сертолиомы: повышенный уровень эстрогена приведет к чешуйчатой метаплазии эпителия ( безъядерные, ороговевшие чешуйки ), аналогичной той, которая возникает у сук в эпителии влагалища при эструсе.
Аспирационная биопсия сложнее. Иглу 25g присоединенную к шприцу объемом 2-5 мл, аккуратно вводят в интересующее исследователя образование. Поршень шприца резко оттягивают назад, после чего дают ему возможность самостоятельно вернуться на свое положение в цилиндре. Если исследуются узелки, лимфатические узлы
или опухоли, то процедуру повторяют несколько раз, вводя иглу под разными углами, что позволяет получить препарат, более полно представляющий структуру образования.
Потом иглу со шприцом извлекают из тканей. Иглу отсоединяют, поршень шприца отводят до самого конца цилиндра, вновь присоединяют иглу и, резко нажав на поршень, содержимое иглы выдавливают на предметное стекло ( Рис. 77-79 ). После этого высушивают препарат на воздухе и окрашивают Dif Quik или каким- нибудь другим красителем, который может быть применен в данном случае. Выявление в препарате, полученном из пустулы, кокков, находящихся внутри нейтрофилов, позволяет установить диагноз поверхностной пиодермии (80).
Если же в препарате пустулы или везикулы (тест Тzank) удалось выявить акантоциты, которые окружены адгезированными нейтрофилами, то с большой долей уверенности можно предположить листовидную пузырчатку (81). Исследование узелков или лимфатических узлов может выявить микроорганизмы, послужившие этиологическим фактором развития заболевания, например, CryptococcusneoformansилиLeishmania( Рис. 82 и 83). Аспирационная биопсия опухоли может способствовать предварительной идентификации новообразования молочной железы, что имеет большое значение при решении вопроса об оперативном лечении. Опухоли молочной железы должны быть иссечены в пределах здоровых тканей на 2-3 см, тогда как при операции по поводу гистиоцитомы этого не требуется. Однако, аспирационные биоптаты содержат очень небольшие количества интересующих тканей, и поэтому, не всегда в достаточной мере информативны. Во всех случаях для идентификации опухоли и классификации ее стадии должно проводится гистологическое исследование иссеченных тканей.
| Достоинства метода - мазки предоставляют обычно полезную информацию, хотя диагноз на их основании, как правило, не ставят. -Аспирация содержимого пустул и везикул может оказаться диагностически полезной, в частности при проведении дифференциального диагноза между бактериальным поражением и листовидной пузырчаткой. -Аспирационная биопсия узелков, опухолей и лимфатических узлов может оказаться диагностически важной и предоставить крайне полезную информацию, особенно, если планируется оперативное вмешательство. - Результат можно получить незамедлительно. Недостатки -Поскольку в шприц при проведении аспирационной биопсиеи тонкой иглой, попадает лишь малое количество тканей, врач должен также направить материал на обычное гистопатологическое исследование, независимо от того, какой диагноз подозревается: аутоиммунного или неопластического заболевания. |
Рис. 76. Мазок. Гифы грибов (предположительно рода Аspergillus) в окрашенном и высушенном препарате дренировавшегося синуса.
Рис. 77-79. Аспирация тонкой иглой. Поверхность кожи обрабатывают спиртом. Иглу с просветом 25g вводят в ткани (77) и резко оттягивают на себя поршень. Манипуляцию повторяют, вводя иглу под разными углами. Потом иглу извлекают и отсоединяют от шприца; поршень снова оттягивают назад до конца цилиндра, после чего вновь присоединяют иглу. Нажав на поршень, выдавливают аспирированные кусочки тканей из иглы на предметное стекло (78). Затем полученный материал распределяют по предметному стеклу, высушивают и окрашивают (79).
Рис. 80. Аспирация тонкой иглой. При исследовании содержимого пустулы можно обнаружить кокки, расположенные внутри нейтрофилов.
Рис. 81. Аспирация тонкой иглой. Препарат содержимого везикулы, обусловленной листовидной пузырчаткой; видны эпидермальные клетки округлой формы, окруженные очень “чистыми” нейтрофилами, что внешне напоминает зубчатое колесо.
Рис. 82. Аспирация тонкой иглой. В препарате из узла, расположенного на голове кошки, обнаружены Cryptococcusneoformans.
Рис. 83. Аспирация тонкой иглой. При исследовании препарата лимфатического узла собаки, болеющей лейшманиозом, был выявлен вызвавший заболевание микроорганизм.
Исследование отделяемого слухового прохода
При наружном отите часто прибегают к исследованию секрета наружного слухового прохода, что нередко помогает выбрать наиболее рациональный в данном случае лечебный подход. В своих решениях не следует слишком сильно полагаться на изменение цвета отделяемого, поскольку, даже если ухо воспалено, микроорганизмы в секрете могут отсутствовать. Материал для исследования необходимо брать до назначения лекарственных веществ, лизирующих ушную серу, и до проведения санации канала. Собирают отделяемое марлевым тампоном, который аккуратно вводят в вертикальную часть слухового канала, поворачивают и затем извлекают.
После этого материал наносят на предметное стекло, дают ему высохнуть и после этого красят (84 и 85). Микроскопическое исследование позволяет выявить наличие клещей, бактерий и Malasseziapachydermatis. В целом, бактерии могут быть двух типов:
кокки (коагулазопозитивные и коагулазонегативные стафилококки) и палочки (в частности, Грам-отрицательные бактерии кишечной группы).
В тех случаях, когда необходимо провести бактериологическое исследование, следует предохранять тампон от контакта с внутренней поверхностью вертикальной части канала. Этого можно добиться, если использовать специальный полый пластиковый проводник, через просвет которого пропускать тампон. Применение длинной кюретки позволяет собрать образцы отделяемого из глубоких отделов вертикальной и из горизонтальной частей слухового канала. После извлечения материал помещают в 10% солевой раствор и отправляют на гистопатологическое исследование.
| Достоинства метода -изучение цитологии ушного канала быстро предоставляет полезную информацию, и легко осуществимо. Обнаружение клещей, кокков, палочек и дрожжевых грибков позволяет выработать лечебный подход. Недостатки - не предоставляет данные о чувствительности бактерий к антибиотикам. |
Рис. 84. Цитологическое исследование отделяемого слухового прохода. Мазок из наружного слухового прохода здоровой собаки. Обратите внимание на обширные участки, которые ранее были заполнены жиром, удаленным при фиксации препарата. Отделяемое скудное; клетки, свидетельствующие о воспалении отсутствуют.
Рис. 85. Цитологическое исследование отделяемого слухового прохода. Мазок из слухового прохода собаки, болеющей наружным отитом. Количество отделяемого увеличено, видны микроорганизмы.
Исследование грибковой флоры
Во избежание загрязнения избыток волоса по краям пораженного участка выстригают. Волосы и чешуйки для исследования берут при помощи пинцета или скальпеля. Риск загрязнения можно уменьшить, если брать небольшие фрагменты материала. Если грибы относятся к штаммам Microsporumcanis, способным флюоресцировать, то может оказаться полезным применение лампы Вуда, которой перед исследованием надо дать прогреться. Осмотр проводят в темной комнате; в отдельных случаях, для того, чтобы флюоресценция стала заметной, волосы надо выдержать в лучах лампы Вуда одну-две минуты.
Некоторые другие виды грибов кроме М.саnis тоже обладают способностью к флюоресценции (например, М.distorum,M.Adouinii,T.Schoenlii). Если отобрать флюоресцирующие волосы, то это может увеличить вероятность положительного результата культурального исследования. Чешуйку или волос помещают в чашку Петри, которая содержит специальную среду. Особенности роста колоний на среде Сабуро позволяет заключить, связано ли изменение пигментации среды с наличием дерматофитов, а также выявить характерные черты спор. Это помогает определить вид грибка, вызвавшего заболевание (Табл. 3.). В любом случае, при культивировании на специальной селективной среде отмечается появление спор, что способствует видовой идентификации дерматофитов. Наличие роста грибов на ССС констатируется, если рост колоний сопровождается рано наступившим изменением цвета среды (86 - 88).
Споры идентифицируют при помощи маленького кусочка светлой адгезивной ленты, который берут зажимом или пинцетом и дотрагиваются им до колонии. После этого адгезивную полоску помещают на предметное стекло в каплю метиленового синего. Микроскопическое исследование под большим увеличением позволяет идентифицировать споры.
Материал для исследования при поверхностном подкожном, среднем или глубоком грибковом поражении следует брать по согласованию с лабораторией, так как для проведения тестов могут потребоваться специальные среды и режимы инкубации.
| Достоинства метода -изучение грибковой культуры достаточно просто и легко выполнимо на практике при возможности использовать ССС - предоставляет возможность поставить окончательный диагноз. Недостатки - колонии культуры надо осматривать ежедневно, так как решающие изменения могут возникнуть спустя короткий отрезок времени. |
Таблица З. Сводная таблица культуральных и морфологических
Особенностей спор наиболее широко распространенных дерматофитов.
| виды | Внешний вид спор на стержне волоса | Культуральная характеристика | Морфология спор |
| M.canis | Беспорядочная масса мелких спор | Белая ворсистая колония, с желтым или оранжево-коричневым пигментом | Ассиметричные, толстостенные, содержат более 6 клеток. С одной стороны- утолщение |
| M.gypseum | Крупные споры, собранные в цепочку | Плоская, зернистая, от кремового до светло-коричневого цвета. Пигмент- от желтого до коричневого | Симметричные, тонкостенные, содержат менее 6 клеток |
| T. mentagrophytes | Мелкие споры, собранные в цепочки | Плоские, похожие на пудру. Пигмент коричневый | Сигарообразные. Часто связаны со спиралевидными гифами и большим количеством округлых спор. |
Рис. 86и87. Исследование грибковой культуры. Применение специальной селективной среды при изучении грибковой флоры дает достаточно достоверные результаты. Сама среда желтого цвета; о положительном результате культивирования говорят в тех случаях, когда отмечается красноватое окрашивание среды, совпадающее по времени с первыми признаками роста грибов.
Рис. 88. Исследование грибковой культуры. Четыре культуральных исследования с отрицательными результатами. В одной из четырех чашек нет роста, в двух - рост есть, но он не сопровождается изменением цвета среды, а в последнем - хотя и отмечается изменение окраски среды, но оно - позднее, связано с уже крупной колонией.
Бактериологическое исследование
Для взятия материала, предположительно содержащего аэробную флору, обычно применяют хлопковый тампон и транспортную среду. Необходимо вскрыть пустулу стерильной иглой и собрать гной. Если гноя очень мало, то надо иметь ввиду, что зажим с тампоном не следует держать вертикально: бактериологи раскатывают содержимое тампона по чашке Петри штриховыми движениями и, следовательно, небольшое количество материала, сконцентрированное на верхушке тампона, может на среду не попасть. При взятии материала из опорожняющейся фистулы или фурункула, поверхность кожи надо обработать спиртом и дать ей высохнуть. Затем пораженный участок кожи сдавливают, и отделяемое, не контактировавшее с окружающей средой, собирают тампоном. Также можно использовать пункционную биопсию незагрязненный в среде материал можно получить, если собирать не верхний (эпидермальный) его слой, а более глубоко расположенные массы. Прежде чем брать пробы при подозрении на микобактериальную инфекцию, актиномикоз, нокардиоз, необходимо предварительно согласовать это с лабораторией, так как могут потребоваться специальные среды и условия инкубации.
Техника взятия проб при подозрении на анаэробную флору сложнее. Если мы хотим получить достоверный результат, то надо тампон быстро погрузить в анаэробную транспортную среду и доставить в лабораторию в течение нескольких часов. Альтернативное решение - спунктировать интересующий элемент и впрыснуть материал глубоко в анаэробную транспортную среду. Для того, чтобы анаэробные микроорганизмы стали видимыми в толще среды, ей надо придать жидкую консистенцию; в этих условиях анаэробы могут оставаться видимыми значительно дольше.
• Почти во всех случаях пиодермии у собак должен быть выделен коагулазо- позитивный Staphylococcusintermedius.
• В случаях смешанной флоры, когда различные бактерии проявляют разную степень резистентности к антибиотикам, надо выбрать тот препарат, который наиболее активно может подавить Staphylococcusintermedius
| Достоинства метода - предоставляет информацию о чувствительности к антибиотикам каждого отдельного вида бактерий. Недостатки - точность ответа во многом зависит от качества предоставленного материала. |
Внутрикожные пробы
Эту методику применяют для того, чтобы продемонстрировать наличие на тучных клетках в месте внутрикожной инъекции аллерген- специфичного IgE. При этом подразумевается, что если введенные аллергены бытовой пыли, экстрактов насекомых, пыльцы растений обеспечат проявление гиперчувствительности 1 типа, то можно будет сделать заключение, что собака (или кошка) страдают от атопии. Это конечно же имеет значение, когда подозревается гиперчувствительность к укусам блох; в этом случае набор проб ограничен положительным и отрицательным контролями и водным экстрактом блох (см. Главу 9, рис. 338).Техника внутрикожных инъекций не сложна, но требует навыка и спокойного поведения животного. При проведении премедикации следует избегать применения ацепромазина и его аналогов: большинство клиницистов в целях седации пользуются ксилазином или детомидином. Волос на боку у животного аккуратно выстригают, и отмечают места будущих инъекций на расстоянии 1 см одно от другого; при этом нежелательно проводить пробы на коже боковых отделов грудной клетки и живота, так как в эти участки более сложно делать инъекции. Необходимо соблюдать аккуратность, чтобы избежать инфицирования кожи и ее воспаления.
Для внутрикожного введения 0,05 мл свежеприготовленных водных растворов или суспензий аллергенов, а также отрицательного и положительного контролей (физиологический раствор и раствор гистамина, например) применяют шприц емкостью 0,5 или 1 мл и иглу с просветом 27g. Пробу осматривают через 10 минут, степень выраженности реакции обозначают в баллах от 1 до 4. При этом 1 балл соответствует отрицательному контролю, а 4 - положительному (89 и
90).
Существует и другой способ оценки данных исследования: у каждого волдыря измеряют по два наибольших диаметра и вычисляют среднее. Полученные результаты сравнивают с положительным и отрицательным контролями и интерпретируют аналогично тому, как это было описано выше. Ложноположительные результаты возможны в случае введения раздражающих или слишком концентрированных растворов. Внутрикожные пробы значительно труднее проводить у кошек: у них более сложное поведение, что предъявляет более высокие требования к технике инъекций, сложнее и интерпретация результатов. Проведение внутрикожной пробы считается наиболее чувствительным тестом, который позволяет быстро идентифицировать аллергены у манифестирующих атопию особей.
| Достоинства метода - ответ можно получить немедленно. - считается более точным, чем RAST и ELISA. Недостатки -аллергены должны быть свежими и храниться в холодильнике. Старый или денатурированный аллерген является частой причиной ложноотрицательных результатов. Кроме этого, ложноотрицательные результаты отмечаются при неверном выборе седативного препарата или при погрешностях в технике |
Рис. 89 и 90. Внутрикожные пробы. Положительные реакции у собаки и кошки, которые характеризуются эритемой и очень выпуклыми волдырями; внешне схожи с положительным контролем. В приведенных случаях в качестве положительного контроля использовали гистамин, вводили его в крайнюю левую точку верхнего ряда.
Тесты RAST и ELISA.
Оба этих теста применяют для выявления наличия аллерген- специфичного IgE в сыворотке крови in vitro. Для пациентов преимущество этих методов перед внутрикожными пробами заключается в том, что кроме крови, взятой из вены, более для этих тестов ничего не требуется. Однако, в силу наличия у здоровой собаки эндопаразитов
| RAST –radioallergosorbent test -радиоаллергосорбентный тест; ELISA. -enzyme-linkedimmunosorbentassay- иммуноферментный твердофазный анализ, ИФА. |
у нее в крови всегда достаточно высокое содержание циркулирующего IgE; это может оказать влияние на результаты теста, делая их интерпретацию скорее субъективной, чем объективной. Другая сложность состоит в том, что ни RAST ни ELISA не определяют наличие IgG, который также может обусловливать патологический процесс. Результаты обоих тестов не всегда совпадают с данными внутрикожных проб, но, тем не менее, иммунотерапия, назначенная на основании данных RAST и ELISA, приводила к вполне удовлетворительным результатам.
| Достоинства методов -оба теста менее чувствительны к глюкокортикойдам, чем внутрикожные пробы -для проведения тестов требуется лишь одна порция крови Недостатки -должны считаться методами идентификации аллергенов vis a vis иммунотерапии, но не собственно постановки диагноза. - ответ нельзя получить незамедлительно. |
Использование методик исключения, провоцирующего влияния и закрытых повязок
Эти методики применяются при подозрении на аллергический контактный дерматит. Если исключить контакты с различными факторами окружающей среды в помещении и на улице, то это может привести к улучшению самочувствия. Повторный контакт с аллергеном (провоцирующий) вызовет рецидив клинической симптоматики (обычно в течение 2 - 5 дней).
Методика закрытых повязок сложнее (см. Главу 8). Животных госпитализируют, на ограниченном участке тела состригают шерсть и в этом месте обеспечивают контакт предполагаемых аллергенов окружающей среды с кожей. Для этого аллерген помещают под специальные никельные чашечки (камеры Финна). Необходимо следить, чтобы животное не сбросило повязку, фиксирующую эти чашечки. Через 48 часов их аккуратно удаляют и осматривают кожу, обращая внимание на появление отека, уплотнения и покраснения.
Пункционная биопсия
Принципиальная цель пункционной биопсии - получить материал для гистопатологического исследования. Как уже упоминалось выше, методика применяется и для приготовления микробиологических препаратов. Для того, чтобы провести пункционную биопсию, идеально подходят коммерческие дерматомы размером 4, 6 и 8 мм, причем чаще всего используется 6-милиметровый. Как правило, бывает вполне достаточно местной анестезии и фиксации животного руками, хотя некоторые возбудимые особи и нуждаются в том, чтобы их успокоили. Общая анестезия показана лишь при биопсии мякишей стоп и кончика носа; при этом используют 4-милиметровый дерматом. Кожу для процедуры специально готовить не требуется, с нее лишь состригают шерсть. Местный анестетик вводят под кожу (91). При использовании дерматома надо стараться его как можно меньше поворачивать, так как это может деформировать ткани. Вообще, надо всячески избегать повреждения тканей: дерматом должен быть острым, для извлечения материала и переноса его в 10% нейтральный солевой раствор следует пользоваться офтальмологическим инструментарием
Рис. 91-94. Пункционная биопсия. Участок кожи, из которого будут брать биопсию, определен и помечен. Обезболивание обеспечивается подкожным введением местного анестетика. Не прилагая больших усилии, дерматом аккуратно проводят сквозь ткани, стараясь его не поворачивать. Материал аккуратно извлекают из тканей и помещают в нейтральный буферный 10% солевой раствор.
| Достоинства метода - пункционная биопсия- быстрый, простой и эффективный диагностический прием. -методика позволяет значительно сузить дифференциально-диагностический ряд. -является едва ли не единственным диагностическим методом, с помощью которого можно получить препараты сильно фиброзированной, покрытой корками кожи Недостатки - позволяет получить очень небольшое количество материала (при применении 6-милиметрового дерматома удается взять 0,003 кв.м ткани). - после проведения пункционной биопсии поставить окончательный диагноз удается не всегда, тем не менее, особенности гистопатологии повреждения могут помочь врачу в решении этой задачи. |
Использование иммунофлюоресценции
Прямая иммунофлюоресценция всегда использовалась для того, чтобы выявить наличие иммунных компонентов в эпидермисе и на базальной мембране и подтвердить тем самым предположительный диагноз иммуно-опосредованного или аутоиммунного заболевания. Иммунофлюоресцирующий материал быстро разрушается, поэтому его необходимо сохранять в специальных средах, например, в среде Мiсhels’ а. Недавно пероксидазо-антипероксидазная методика была успешно применена для изучения препаратов, фиксированных в формалине. Этот способ безусловно имеет ряд преимуществ, в частности, облегчается приготовление материала. Кроме того, его чувствительность выше, чем у прямой флюоресценции, хотя специфичность при этом несколько снижается.
Исследование базальной и стимулированной секреции гормонов