Тактика ведения больного. Терапия задача 13

Терапия задача 13

Больной Б., 64 лет, слесарь, житель Туркмении.

Жалобына сильные боли в поясничном и грудном отделах позвоночника при движении, перемене положения тела, выраженную слабость, быструю утомляемость.

Анамнез болезни:С 53-летнего возраста беспокоили боли в спине при физической нагрузке. В последние 4 месяца добавились боли в грудном отделе позвоночника, общая слабость, потерял 7-8 кг массы тела. По поводу «радикулита» лечился массажем и ФТЛ без эффекта. В поликлинике выявлено увеличение белка в моче до 4,0 г/сутки без др. изменений, СОЭ 40 мм/час. Проведена экскреторная урография, после которой белок в моче возрос до 25,0г/сутки. Высказано предположение об амилоидозе. При биопсии слизистой прямой кишки амилоид не выявлен. Направлен в стационар.

Анамнез жизни: Перенес детские инфекции. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологическое окружение благополучное.

Объективно: состояние средней тяжести, пониженного питания, рост 178 см, масса тела 60 кг, кожные покровы бледные, периферические л/узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Резко ограничена подвижность грудного и поясничного отделов позвоночника, болезненность при надавливании на остистые отростки Th 5-7, L 2-3. Мышцы болезненны. Пальпаторно и аускультативно патологии в легких не выявлено. Аускультативно – над симметричными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в 1 минуту. Область сердца не изменена. Правая граница относительной сердечной тупости по правому краю грудины, левая по среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя на уровне 3 ребра. Тоны сердца ясные, звучные, мелодия сохранена, ритм правильный. ЧСС 88 в 1 минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, АД 120/80мм.рт.ст. D=S. Слизистая губ, рта бледная, чистая, десны не изменены, зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в дыхании, при пальпации безболезненный. Печень: размеры по Курлову 9х8х7см, выступает из-под реберной дуги на 0,5 см, край закруглен, плотноэластической консистенции. Селезенка не пальпируется, перкуторно 8х5см.

Параклинические показатели: ОАК: эритроциты 2,8х10¹²/л, лейкоциты 5,8х10⁹/л, эозинофилы 1%, базофилы 0%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 26%, моноциты 6%, СОЭ 43мм/час.

ОАМ:отн. плотность 1.010, рН 5.0, белок 4,2г/л, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты 0-1 в п/зр. Суточная протеинурия 23,4 г/сутки.

Биохимические исследования: общий белок крови 102 г/л, АСТ 31 ед/л, АЛТ 29 ед/л, КФК 130 ед/л, холестерин 5,4 ммоль/л, билирубин общий 18 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л, прямой 3 мкмоль/л, фибриноген 4,8 г/л, калий 4,3 ммоль/л, кальций 6,7 ммоль/л, щелочная фосфатаза 869 ммоль/л, сывороточное железо 17,2 мкмоль/л, креатинин 112 мкмоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л, глюкоза 4,2 ммоль/л.

Электрофорез белков сыворотки крови: альбумины 50,5%, глобулины: альфа-1 4,4%, альфа-2 14,8%, бета 18,8%, гамма 12,0%. В моче – М-градиент в зоне бета-фракции, при типировании с моноклональными антисыворотками – легкие цепи каппа типа (ЛЦ-каппа).

При рентгенографии позвоночника - диффузный остеопороз тел Th 5-7, L 2-3 с резким снижением высоты; разрежение костной структуры по типу крупнопятнистого остеопороза крыла правой подвздошной кости. Кости черепа без патологии.

В стернальном пунктате обнаружено 20,6% плазматических клеток, часть из которых были 2-ядерными.

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Тактика ведения больного.

Терапия задача 14

У юноши 19 лет через 10 дней после перенесенной ангины появились слабость, головные боли, урежение мочеиспусканий, боли в пояснице. При осмотре – бледность, отеки на лице и голенях. Моча цвета «мясных помоев».

Анамнез болезни:указаний на заболевания почек нет

Анамнез жизни:частые респираторные инфекции. Из семейного анамнеза: у отца – хронический тонзиллит, у бабушки по линии матери – сахарный диабет 2 тип.

Объективный статус:состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Зев чистый, розовый, небные миндалины 1-2 степени, рыхлые, спаяны с небными дужками, лакуны расширены. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, короткий систолический шум на верхушке, акцент 2-го тона на аорте, АД – 130/80 мм. рт. ст. Печень пальпируется на 2 см из-под края реберной дуги, болезненна при пальпации. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание редкое. Суточное количество мочи450мл. Глазное дно: застойные явления.

Параклинические показатели: ОАК: эр- 2,8 х10¹²/л, Нв – 100 г/л, Л-14,0 х10⁹/л, п-2%, с-54%, лимф-32%, мон-8%, э-4%, тромбоциты- 240 Г/л, СОЭ – 37 мм/ч. Биохимический анализ крови: Общий белок – 67,0 г/л, альбумины – 33,0%, глобулины: α₁ – 7,0%, α₂ – 19,0%, β-20,0%, γ-21,0%. СРБ – 31 мг/л (N= 0-10 мг/л). Скорость клубочковой фильтрации (проба Реберга) - 68 мл/мин, реабсорбция – 96,0%, мочевина сыворотки крови – 12 ммоль/л, креатинин – 44 мкмоль/л.

ОАМ: моча цвета «мясных помоев», удельный вес – 1028, белок – 1,28 г/л, Л- 20-30 в п/зрения, Эр - выщелоченные, покрывают все п/зрения, эпителий плоский – 2-4 в п/зрения, цилиндры гиалиновые – 4-5 в п/зрения. Посев мочи стерилен.

Проба по Зимницкому: 100 мл – 1018, 70 мл – 1020, 50 мл – 1022, 40 мл – 1021, 75 мл – 1022, 75 мл – 1022, 50 мл – 1018, 60 мл – 1025, 150 мл – 1019.