Открытые травмы грудной клетки

Открытые травмы подразделяются на непроникающие (сохранена париетальная плевра) и проникающие (нарушена целостность париетальной плевры).

Проникающие ранения осложняются повреждением внутренних органов грудной клетки: легких, сердца, диафрагмы, крупных сосудов. Преобладают колото-резаные ножевые раны (75%), однако из-за роста преступности растет и количество огнестрельных ранений.

Проникающие ранения груди осложняются пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой.

а). Пневмоторакс – это проникновение воздуха в плевральную полость через рану в грудной клетке или из поврежденного легкого. При этом легкое сжимается (колабируется).

Различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс.

- закрытый пневмоторакс – воздух, попавший в плевральную полость, не сообщается с внешней средой. Возникает он, когда сразу после травмы наблюдается спадение раневого канала. Количество воздуха в плевральной полости невелико, легкое сжимается незначительно;

- открытый пневмоторакс - воздух через раневое отверстие свободно поступает в плевральную полость и выходит из нее («дышащая рана»). Происходит маятникообразное смещение средостения из стороны в сторону, приводящее к нарушению гемодинамики.

За счет поступления холодного воздуха раздражаются нервные окончания, что может привести к плевропульмональному шоку;

- клапанный пневмоторакс – воздух свободно проникает в плевральную полость на вдохе, а на выходе не выходит из нее из-за спадения раневого канала. С каждым вдохом увеличивается количество атмосферного воздуха в плевральной полости, легкое поджимается, средостение смещается в здоровую сторону. Возникают тяжелые расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Симптомы: чувство стеснения в груди, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых, тахикардия, снижение АД, при аускультации - ослабление дыхания и голосового дрожания на стороне повреждения, набухание вен шеи, подкожная эмфизема. При перкуссии грудной клетки – коробочный звук.

I ДП при открытом пневмотораксе:

- закрыть дефект грудной клетки рукой (в стерильной перчатке) или плотным

прижатием стерильной марлевой салфеткой;

- обработать края раны антисептиком и наложить окклюзионную повязку;

- обезболить (ненаркотическим анальгетиком);

- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

- обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода;

- провести простейшие противошоковые мероприятия;

- транспортировка пострадавшего в ЛПУ в полусидящем положении.

I ДП при клапанном пневмотораксе:

перевести клапанный пневмоторакс - в открытый.

Лечение:

- ПХО (послойное ушивание раны наглухо);

- откачивание воздуха и крови из плевральной полости;

- при клапанном пневмотораксе – плевральная пункция или подводный дренаж по Бюлау или хирургическое устранение клапанного пневмоторакса.

б). Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости вследствие ранения легкого, повреждения межреберных артерий.

Симптомы обусловлены количеством излившейся крови в плевральную полость.

- при малом гемотораксе (не более 500 мл крови) – боль в груди и кашель;

- при среднем гемотораксе (не более 1000 мл) – одышка, цианоз, вынужденное (сидячее) положение пострадавшего;

- при большом гемотораксе (более 1000 мл) – тахикардия, снижение АД, смещение сердечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии притупление легочного звука на стороне повреждения, горизонтальное стояние жидкости.

I ДП : см. выше

В). Ранение сердца.

Ранения сердца наносятся холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием. Чаще ранение желудочков сердца, особенно левого. В 1/3 случаев смерть наступает моментально, в других через 1-3 суток от внутреннего кровотечения, тампонады сердца.

Осложнения, приводящие к смерти, перикардиты, плеврит, эмболия пневмоторакс.

Ранения сердца делятся на:

- проникающие (смерть сразу или при закрытии сгустком крови могут быть

доставлены в ЛПУ);

- непроникающие

Гемоперикард – скопление крови в полости перикарда (200-400 мл). Это затрудняет работу сердца и развивается тампонада сердца. У пострадавшего давящая боль за грудиной, головокружение, чувство страха, тошнота. АД падает, а венозное растет, пульс слабый, отсутствует верхушечный толчок, расширение границ сердца.

Черты лица у пострадавшего заострены, боли могут иррадиировать в лопатку, плечо, живот. Общее состояние тяжелое.

Лечение:

- срочное оперативное вмешательство (ушивание раны сердца);

- полный покой;

- холод на область сердца;

- обезболивание.

Травмы живота.

Из всех механических повреждений на долю травм живота приходится 5%. За последнее время выросло число закрытых травм живота с повреждением внутренних органов.

Травмы живота подразделяются на:

- закрытые (целостность кожи не нарушается);

- открытые (раны);

а). Закрытые травмы живота делятся на:

- травмы живота без повреждения внутренних органов (разрыв прямой мышцы живота, ушибы передней брюшной стенки);

- травмы живота с повреждением внутренних органов (при этом уточняется, каких паренхиматозных или полых).

1. Повреждение передней брюшной стенки: локальная боль, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальпации опухолевидное образование, гематома.

С целью дифференциальной диагностики делается лапароцентез.

Лечение: создание покоя, холод местно, затем тепло. Большие гематомы вскрываются оперативно, так как они могут осложниться нагноением. Иногда назначаются гемостатики.

2. Повреждение паренхиматозных органов (селезенки, печени): может быть одномоментным или двухмоментным, когда сначала разрывается паренхима и кровь скапливается в капсуле органа, а затем от небольшой физической нагрузки капсула разрывается и кровь поступает в брюшную полость.

Симптомы: симптомы внутреннего кровотечения, шока, раздражения брюшины. Начало в виде обморока, который наступает в момент разрыва органа, затем появляется боль, живот при пальпации не напряжен, притупление перкуторного звука в отлогих местах.

При разрыве селезенки - боль распространяется по всему животу, но особенно она выражена в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье;

- при разрыве печени – боль сильнее в правом подреберье, может развиться желтуха, наблюдается симптом «ваньки-встаньки» - вынужденное положение.

В анализе крови анемия, АД снижается, тахикардия нарастает.

Лечение: - экстренная операция с восстановлением кровопотери (реинфузия, если прошло не более 12 часов с момента травмы).

При небольших дефектах селезенки, ее ушивают, а при множественных разрывах она удаляется. После удаления селезенки будет наблюдаться тромбоцитоз.

Печень – ушивание, тампонирование печени кусочком сальника, наложение металлических скобок.

Повреждение полых органов (разрыв желудка и кишечника) может возникнуть в результате удара или падения.

- при разрыве желудка: в эпигастральной области возникает внезапная «кинжальная боль», шок, тошнота, рвота возможно с кровью, все симптомы прободения (болезненность по всему животу, мышцы напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины), затем развивается перитонит, лейкоцитоз, повышение температуры;

- при разрыве кишечника ведущими будут симптомы перитонита, которые развиваются очень быстро, симптомы внутреннего кровотечения и шока, пневмоперитонеум.

I ДП: - покой, холод на живот, ничего не давать пить, гемостатические средства.

Лечение: оперативное (ушивание или резекция кишечника)

б). Открытые травмы животаделятся на проникающие и не

проникающие.

- непроникающие ранения – повреждаются ткани до брюшины, состояние

пораженного чаще удовлетворительное, он активен, живот участвует в акте

дыхания, вне раны живот безболезненен;

- проникающие ранения – повреждается брюшная стенка, и могут повреждаться внутренние органы, так же могут в рану выпадать внутренние

органы (эвентрация кишечника, сальника).

Симптомы: клиническая картина, как и при разрыве органов, но

дополнительно на передней стенке будет рана. Для уточнения диагноза

проводится лапаротомия, лапароскопия.