Сочетающиеся с травмами или тяжелыми соматическими заболеваниями

{пневмония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, заболевания почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и др., последствия суицидальных попыток)

Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного

Оказание неотложной медицинской помощи, в том числе для обеспече­ния транспортировки (например, иммобилиза­ция конечности при пе­реломе и пр.)

Психомоторное возбуждение

Применение средств купи­рующих или смягчающих психомоторное возбуждение {диазепам, седативные ней­ролептики)

Решение вопроса о транспортабельности; при затруднениях в решении этого вопроса или в оказании неотложной по­мощи вызвать бригаду специализированной скорой помощи (в зависимости от соматического расстройства)

Госпитализация в соматопсихиатрическое отделение

85. протокол: ТЯЖЕЛЫЕ КОНТУЗИИ И РАНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Эти травмы в большинстве случаев сопровождаются поврежде­ниями мозга, околоносовых пазух, челюстно-лицевой области. Наряду со снижением зрения выявляют нарушения движения гла­за, экзофтальм, реже энофтальм - западение глаза, подкожную эмфизему век и периорбитальной области; синдром верхне­глазничной щели: птоз, отсутствие движения глаза (офтальмопле­гия), мидриаз. Широкий, не реагирующий на свет зрачок, может быть и симптомом повреждения зрительного нерва.

86. протокол: ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА

При открытой травме глазного яблока раневой канал проходит че­рез все слои фиброзной капсулы (роговицы или склеры). В боль­шинстве случаев повреждаются внутренние структуры: сетчатка, сосудистая, хрусталик, стекловидное тело. Возникает угроза поте­ри функций и глаза как органа.

Прободная рана глаза сопровождается болью, светобоязнью, низ­ким зрением.

После осторожного открытия век (не оказывать давление на глаз­ное яблоко) выявляют зияние раны роговицы или склеры, в кото­рой могут быть ущемлены внутриглазные оболочки или среды (радужка в виде темного пузырька, фрагменты хрусталика или стекловидного тела), видна кровь в передней камере (гифема), де­формация зрачка, тонус глаза снижен.

Даже при наличии только одного симптома или подозрении на от­крытую травму следует считать травму тяжелой.

174

Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного

Оказание неотложной медицинской помощи, в том числе для обеспече­ния транспортировки (например, иммобилиза­ция конечности при пе­реломе и пр.)

Психомоторное возбуждение

Применение средств купи­рующих или смягчающих психомоторное возбуждение (диазепам, седативные ней­ролептики)

Решение вопроса о транспортабельности; при затруднениях в решении этого вопроса или в оказании неотложной по­мощи вызвать бригаду специализированной скорой помощи (в зависимости от соматического расстройства)

Госпитализация в соматопсихиатрическое отделение

85. протокол: ТЯЖЕЛЫЕ КОНТУЗИИ И РАНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Эти травмы в большинстве случаев сопровождаются поврежде­ниями мозга, околоносовых пазух, челюстно-лицевой области. Наряду со снижением зрения выявляют нарушения движения гла­за, экзофтальм, реже энофтальм - западение глаза, подкожную эмфизему век и периорбитальной области; синдром верхне­глазничной щели: птоз, отсутствие движения глаза (офтальмопле­гия), мидриаз. Широкий, не реагирующий на свет зрачок, может быть и симптомом повреждения зрительного нерва.

86. протокол: ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА

При открытой травме глазного яблока раневой канал проходит че­рез все слои фиброзной капсулы (роговицы или склеры). В боль­шинстве случаев повреждаются внутренние структуры: сетчатка, сосудистая, хрусталик, стекловидное тело. Возникает угроза поте­ри функций и глаза как органа.

Прободная рана глаза сопровождается болью, светобоязнью, низ­ким зрением.

После осторожного открытия век (не оказывать давление на глаз­ное яблоко) выявляют зияние раны роговицы или склеры, в кото­рой могут быть ущемлены внутриглазные оболочки или среды (радужка в виде темного пузырька, фрагменты хрусталика или стекловидного тела), видна кровь в передней камере (гифема), де­формация зрачка, тонус глаза снижен.

Даже при наличии только одного симптома или подозрении на от­крытую травму следует считать травму тяжелой.

174

Септическое состояние?

1 Анальгин 50% - 2 (4)мл в/м 2. Госпитализация

Инфузионная терапия (протокол: «Септический шок»)

177

89. протокол: ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ

Проявление закрытоугольной глаукомы, ха­рактеризуется резким повышением внутриглазного давления. Как правило, развивается у пациентов старше 40-50 лет. Беспокоят сильные боли в глазу с иррадиацией в надбровье, соответствующую по­ловину головы. Значительно снижается зрение, иногда этому предшествует появление «тумана или радужных кругов».

Объективно: застойная инъекция конъюнктивы, отек роговицы, через которую с трудом просматри­вается широкий зрачок, реакция на свет отсутству­ет, при осторожной пальпации глаза двумя указа­тельными пальцами через закрытые веки тонус гла­за повышен (твердый «как камешек»). Иногда ост­рый приступ глаукомы может сопровождаться тошнотой, рвотой и симулировать «острый живот».

178

1. При наличии тошноты и рвоты - исключить «острый живот».

2. Закапывание 1 % р-ра пилокарпина через каждые 10-15 мин.

3. Инстиляция (однократно) 0,5 % р-ра тимолола (бетоптика).

4. Анальгин 50 %-2(4) мл в/м.

5. Госпитализация в специализированный стационар

179

Часть II.Оказание скорой медицинской помощи детям

90. протокол: Диагаосттга угрожающих состояний(УС) у детей на догоспитальном этапе

Суть диагностики УС на догоспитальном этапе сводится к следующему: первоначально выявляют прогностически наиболее не­благоприятные симптомы, затем объединяют их в патологические синдромы, оценивают степень тяжести последних и решают вопрос об экстренности лечебно-тактических мероприятий. Следует отме­тить, что помимо синдромной диагностики врач должен стремиться к нозодиагностике, которая в конечном итоге определяет преемствен­ность терапии с госпитальным этапом, а также во многом определяет тактическое решение (необходимость и место госпитализации) врача скорой помощи.

По экстренности диагностики и началу лечебных мероприятий все УС условно можно разделить на три группы:

1. Вероятность летального исхода в течение десятка минут
(клиническая смерть, асфиксия, наружное кровотечение из крупного
артериального ствола, напряженный пневмоторакс и т.д.).

2. Вероятность летального исхода в течение нескольких часов
(отек легких, шок любой этиологии, глубокая кома, первичный ин­
фекционный токсикоз и т.д.).

3. Вероятность летального исхода через сутки и более (острая
почечная и печеночная недостаточность, инфекционное поражение
витальных органов).

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующие признаки:

1. Возраст ребенка (чем меньше ребенок, тем быстрее у него
может развиться УС).

2. Аллергоанамнез (в том числе переносимость лекарствен­
ных средств).

3. Течение беременности и родов.

180

4. Перенесенные ОРВИ и прививки за 2-3 недели до развития
данного заболевания.

5. Какие обстоятельства предшествовали данному заболева­
нию.

6. В чем проявилось ухудшение состояния ребенка.

7. Сколько времени прошло с этого момента.
Физикальное обследование детей в экстренной ситуации про­
водят с учетом следующих правил:

1. Осмотр должен быть целевым и направленным на поиски
признаков УС, что позволяет осуществить его быстро и не поверхно­
стно.

2. Первоначально ищут признаки декомпенсации дыхания,
кровообращения и степени угнетения ЦНС. При их отсутствии обсле­
дование осуществляют по анатомическим областям (ребенок должен
быть полностью раздет).

3. При проведении лечебных мероприятий, особенно при
реанимационном пособии, следует использовать такие диагностиче­
ские тесты, как очистка ротоглотки и оксигенотерапия, позволяющие
диагностировать степень угнетения ЦНС по утрате рефлексов с ро­
тоглотки и шунто-диффузконные расстройства в легких - по отсутст­
вию положительной реакции на кислород.

4. Тяжесть УС может быть обусловлена не одним, а несколь­
кими патологическими синдромами. В этих случаях врач должен вы­
делить из них наиболее важный и направить действия на его ликвида­
цию. Например, у больного тяжесть состояния обусловлена синдро­
мом обструкции верхних дыхательных путей и гипертермией. В этом
случае первостепенное значение будет иметь нарушение проходимо­
сти дыхательных путей, т.к. оно быстрее приведет к летальному исхо­
ду, чем лихорадка. Это означает, что вначале помощь следует напра­
вить на ликвидацию дыхательной недостаточности, а затем уже на
снижение температуры тела.

При оказании помощи детям на догоспитальном этапе следует придерживаться принципа - оказание только минимального, но доста­точного объема медицинской помощи. Под этим принципом понима­ют проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой. Врач скорой помощи не должен

181

«подменять» госпитальный этап. Например, не следует при инфекци­онных заболеваниях подбирать и назначать антибактериальную тера­пию, если больной госпитализируется.

Каждой степени тяжести УС должны соответствовать доста­точно определенные ответы на следующие вопросы. Показана ли больному экстренная госпитализация? Требуется ли госпитализация в реанимационное отделение? Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке? Ка­ковы должны быть условия транспортировки?

Показания к экстренной госпитализации зависят от множества факторов, однако ведущим является степень декомпенсации функций жизненно важных органов и систем. При наличии ее необходимость госпитализации несомненна. Труднее решать этот вопрос при отсут­ствии явных клинических признаков декомпенсации. В подобной си­туации следует учитывать направленность патологического процесса и скорость его развития. Эти характеристики могут определяться как возрастом ребенка, так и причиной УС. В частности, обязательна гос­питализация детей первых месяцев жизни с пневмонией независимо от степени дыхательной недостаточности, так как она в считанные часы достигает декомпенсированной стадии. В этом возрасте типична также склонность к быстрому прогрессированию и генерализации для гнойно-воспалительных заболеваний, поэтому тактика аналогична. Этиологический фактор как повод для госпитализации также необхо­димо учитывать при неотложных состояниях и несчастных случаях (острые отравления, укусы змей, насекомых, электротравма и т.д.). В этих случаях должен работать принцип: любые сомнения - в пользу наиболее тяжелого состояния.

Существенную группу показаний к экстренной госпитализа­ции составляет необходимость неотложной специализированной по­мощи (хирургия, травма, отоларингология, офтальмология и т.д.). Также необходимо помнить и об эпидемиологических и бытовых по­казаниях для госпитализации.

Показания к госпитализации в реанимационное отделение де­лятся на 3 группы:

t82

1. Наличие у больного или пострадавшего прогностически неблаго­
приятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсиро­
ванных функциональных расстройств.

2. Отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при
недостаточности функции жизненно важных органов и систем.

3. Перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние.
Условия транспортировки зависят от степени ее риска. Как видно из
табл. 1, каждой степени риска транспортировки соответствуют опре­
деленные данные: объем оказания помощи на месте, подготовка авто-
машины, мероприятия в пути следования и место госпитализации._______

91. ПРОТОКОЛ: КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ РИСКА ТРАНСПОРТИРОВКИ

Таблица 1

Сте­пень риска транс­порти­ровки	Контингент боль­ных и пострадав­ших	Подготовка больного к транспор­тировке	Подготовка машины к транспор­тировке	Меро­приятия в пути	Место госпи­тализации
I	Госпитализация по бытовым, эпидемио­логическим показа­ниям или из-за необ­ходимости специали­зированной помощи (в том числе больные с «острым животом»)	Не требуется	Не требуется	Не требу­ются	Общее сома­тическое, ин­фекционное или специали­зированное отделение
	Больные с синдро­мом доброкачествен­ной гипертермии, ДН-1 ст. Пострадав­шие с травмами и ожогами без шока, с передозировками препаратов	Введение препаратов в/м или п/к, наложение повязок	Не требуется	Не требу­ются	Общее сома­тическое, инфекционное или специали­зированное отделение
III	Больные с синдро­мами: «бледной» гипертермией, ДН-П, судорожным или астматическим при­ступом с положи­тельным эффектом от проведенной те­рапии, отравления без нарушения ви­тальных функций	Введение препаратов в/м или в/в.	Обеспечить возможность инъекций и оксигеноте-рапии, под­готовиться к возможной рвоте	Не требу­ются	Общее сома­тическое, инфекционное или специали­зированное отделение

92. протокол: КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ РИСКА

ТРАНСПОРТИРОВКИ

Таблица 1 (продолжение)

Степень риска	Контингент боль-	Подготовка больного к	Подготовка машины к	Меро-	Место гос-
транс­порти­ровки	ных и пострадав­ших	транспор­тировке	транспорти­ровке	приятия в пути	питализа­ции
IV	Больные с теми же	Внутривен-	Обеспечить	Оксигено-	Отделение
	синдромами, но	ное введение	возможность:	терапия.	или пост
	без эффекта от	препаратов,	внутривенных	Внутри-	интенсивной
	терапии, отравле-	санация	инфузий, ин-	венное	терапии
	ния с клинически-	ротоглотки,	тубации трахеи	введение
	ми проявлениями,	оксигеноте-	и ее санации,	лекарст-
	компенсированная	рапия.	оксигенотера-	венных
	стадия шока	Зондовое	пии	препаратов
		промывание
		желудка
V	Больные в коме,	Постоянный	Продолжение	Оксигено-	Дежурное
	судорожном и	доступ к	начатой тера-	терапия	отделение
	астматическом	вене, начало	пии. Подгото-	или ИВЛ,	реанимации
	статусе, ДНЛ-Ш,	инфузион-	вить все для	санация
	некомпенсирован-	ной терапии,	СЛР	трахеи,
	ные стадии шока	интубация		инфузион-
		трахеи, окси-		ная тера-
		генотерапия		пия
		при необхо-
		димости
		ИВЛ. Сер-
		дечно-
		легочная
		реанимация
VI	Больные и постра-	Сердечно-	Продолжение	ИВЛ,ин-	В зависимо-
	давшие на улице в	легочная	расширенной	фузионная	сти от дина-
	любой стадии	реанимация	СЛР, интуба-	терапия	мики или
	терминальных		ция трахеи		дежурное
	состояний				отделение
..—.					реанимации,
					или бли-
					жайшее

Суммарная оценка степени тяжести на основе семиотикиУС.

В ходе развития патологического процесса организм человека проходит через последовательную серию переходных состояний, кото­рые в большинстве случаев отделить друг от друга трудно. Более того, в конкретной обстановке догоспитального этапа это не нужно. С практи­ческой точки зрения необходимо разграничить лишь такие степени тя­жести, как компенсация, субкомпенсация, декомпенсация и терминаль­ное состояние. Это положение прежде всего справедливо в отношении ведущих патологических синдромов, после оценки которых можно со­ставить суммарное представление о степени тяжести угрожающего со­стояния и принять правильное лечебно-тактическое решение. Рабочая классификация степени тяжести ведущего патологического синдрома может быть представлена следующим образом:

1. Ведущего патологического синдрома нет (состояние удовле­
творительное).

2. Ведущий патологический синдром в стадии компенсации (за
счет усиленной работы пораженная система или орган полностью справ­
ляются с возложенными на них функциями).

3. Ведущий патологический синдром в стадии субкомпенсации
(пораженная система или орган перестает справляться с возложенными
на них функциями при нагрузке).

4. Ведущий патологический синдром в стадии декомпенсации
(пораженная система или орган перестают справляться с возложенными
на них функциями уже в покое, и из-за этого начинают страдать другие
органы и системы).

5. Терминальное состояние. Наличие 2 и более ведущих патоло­
гических синдромов в стадии декомпенсации (полиорганная недостаточ­
ность).

Нагрузка может быть физической, эмоциональной, в виде боле­вого раздражения.

185

93. протокол: НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Расстройство сознания - частичная или полная утрата адекватной реак­ции на внешнее раздражение органов чувств.

• В зависимости от уровня повреждения ЦНС может быть не­
сколько степеней нарушения сознания. В условиях догоспиталь­
ного этапа необходимо определить тяжесть поражения ЦНС.

• Прекома - это состояние, при котором еще нет полной утраты
сознания: ребенка можно разбудить или он адекватно отреагиру­
ет на боль (если ребенка ущипнуть, то он отдернет ручку или
ножку). Кома - когда реакция на боль или отсутствует или она
носит общий недифференцированный характер, т.е. имеется пол­
ная утрата сознания. В этом случае ребенок уже нуждается в ок-
сигенотерапии, т.к. в той или иной степени имеется гипоксия
мозга.

• Кому целесообразно разделить на 3 степени:

1. Кома I - отсутствие целенаправленной реакции на боль. Ребе­
нок нуждается в оксигенотерапии.

2. Кома II - исчезновение рефлексов с ротоглотки, ребенок нуж­
дается в интубации трахеи для предупреждения возможной регургита-
ции и аспирации или в постановке лар'ингеальной маски.

3. Кома III - имеются нарушения дыхания и центральной гемо­
динамики. Ребенок нуждается в переводе на ИВЛ и поддержание АД.

Если удалось установить причину комы, то дальнейшие лечебные мероприятия направлены на нее. Госпитализация больного осуществляется в реанимационное отделение стационара, который специализируется по выявленной или заподозренной патологии у больного.

186