Предварительный диагноз
Основное заболевание: комбинированный геморрой II- III стадии с выпадением узлов.
Данный диагноз можно выставить на основании:
1.Жалоб больного: на боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале.
2.Данных анамнеза болезни (Больным себя считает в течении 2-3 лет, когда начал испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечал обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее отмечает ухудшение состояния. После консультации колопроктолога был направлен на стационарное лечение в ГКБ №21. Осмотрен колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.).
3.Данных объективного обследования: Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.
ЛАБОРОТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
2. ОАМ
3. Гр. крови
4. Rh-фактор
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРОТОРНЫХ И ДРУГИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
Дата 17.07.2013
Гемоглобин г/л 143
Эритроциты 1012/л 4,2
Цветовой показатель 0,9
Лейкоциты 109/л 6,3
СОЭ мм/ч 4
Лейкоцитарная формула:
Сегментоядерные в % 64
Палочкоядерные в % 5
Моноциты в % 2
Лимфоциты в % 1-6
Эозинофилы в % 19-37
2. ОАМ
Дата 17.07.2013
Цвет Желтая
Прозрачность Полная
Реакция Кислая
Удельный вес 1005
Белок в %0 -
Лейкоциты 10-12-8
Бактерии -
Сахар -
Слизь +
Соли ур++
Эпителий (плоский) 1
3. Группа крови Аб (II).
4. Резус-фактор (+)
Микрореакция с кардиолипидовым а/г отрицательна
ПТИ - 95
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: комбинированный геморрой II- III стадии с выпадением узлов.
Данный диагноз можно выставить на основании:
1.Жалоб больного: боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале.
2.Данных анамнеза болезни (Больным себя считает в течении 2-3 лет, когда начал испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечал обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее отмечает ухудшение состояния. После консультации колопроктолога был направлен на стационарное лечение в ГКБ №21. Осмотрен колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.).
3.Данных объективного обследования: Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.
4.Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, гр. крови, Rh-фактор, микрореакцияскардиолипидовыма/г
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Осмотр: больной Петров Н.В.., 52 лет, поступил в плановом порядке, с жалобами на боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале.
Statuspr.communis:Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные. Тонус сохранен. Кости правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме. В легких везикулярное дыхание, Ч/Д-18/мин, При аускультации, тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД-120/80 мм. рт. ст., ЧСС 78/мин. Язык влажный, корень чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, инфильтраты не пальпируются. Перитонеальных знаков нет. Область почек безболезненная при пальпации, диурез адекватный.
Statuslocalis:Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.
Диагноз:комбинированный геморрой II- III стадии с выпадением узлов.
Показано оперативное лечение в плановом порядке – гемороидэктомия с восстановлением слизистой анального канала. Согласие больного на оперативное лечение получено.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Диагноз: комбинированный
ФИО:геморрой II- III стадии с выпадением узлов.
Операция:геморроиэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала.
Дата, время:17.07.13 10:20 – 10:45
Ход операции:После обработки операционного поля раствором хлоргексидина троекратно и прямой кишки раствором фурациллина под внутривенной анестезией, анальный канал раскрыт в зеркалах на 3, 7 и 11 часах увеличенные в размерах геморроидальные узлы с истончённой слизистой оболочкой, выпадающей за пределы анального канала. Выполнена поэтапная геморроидэктомия узлов с прошиванием культи кетгутом №5 и восстановление слизистой прямой кишки. Контроль на гемостаз - сухо. В анальный канал установлена газоотводная трубка. Асептическая повязка.
Иссечены геморроидальные узлы, рубцовые ткани направлены на гистологическое исследование.
ДНЕВНИК
У больного выраженный болевой синдром, не купирующийся ненаркотическими анальгетиками. С целью обезболивания назначено Promidoli.
29.
Состояние больного соответствует срокам послеоперационного периода. Жалобы на усиление боли в области раны, повышение температуры. Смена повязки.
31.
Состояние больного без изменений, соответствует срокам послеоперационного периода. Жалобы на боли в области раны. Интенсивность болей снизилась.