Данные профилактических осмотров

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №________

1. Страховая медицинская организация РесО МЕд_________

2. Номер страхового

полиса ОМС

3. Код льготы

	4. СНИЛС
5.	Фамилия __Юкаева НадеждВ____________________________
6.	Имя Надежда___
7.	Отчество __Васильевна__________________________
8.	Пол: Ж ж
9.	Дата рождения	_________03.01.1957______________________________ (число, месяц, год)
10.	Адрес постоянного места жительства: область _____________________ , район _____________________ , населенный пункт_____________________ , улица __Гвардейская______________ , дом _80__, корпус ___ , квартира _____
11.	Адрес регистрации по месту пребывания: область _____________________ , район _____________________ , населенный пункт_____________________ , улица ______ Гвардейская __________ , дом 80____, корпус ___ , квартира _____
12.	Телефон	домашний __685396________________ служебный _________________
13.	Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) _____ _______________________________ _______________________________
14.	Инвалидность _III группа___________________
15.	Место работы ООО "Северное содружество" (наименование и характер производства) профессия программист, должность системный администратор,

Перемена адреса и места работы

Дата	Новый адрес (новое место работы)

Лист осмотров на онкозаболевания

Локализация	Октябрь 2012г.	Ноябрь 2013г.	Март 2014г.	20___г.	20___г.	20___г.	20___г.
Язык	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Кожа	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Губы	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Лимфоузлы	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Наружные половые органы	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Прямая кишка	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Молочные железы
Матка/предстательная железа	осмотрен	осмотрен	осмотрен
Щитовидная железа	осмотрен	осмотрен	осмотрен
подпись

Информированное добровольное согласие на виды

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я, ________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован

Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее -

Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения

первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого

я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

__________.

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также

предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских

вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана

информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.

(дата оформления)

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

№ п/п	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	Дата постановки на диспансерное наблюдение	врач	Дата снятия с диспансерного наблюдения	врач
должность	подпись	должность	подпись
	Артериальная гипертензия	I10	27.08.2010	Участко- вый врач-терапевт
	Сахарный диабет

18. Группа крови, Rh II, +___________________

19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:

19.1. _____

19.2. _____

19.3. _____

Дата (число, месяц, год)	ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ	Подпись врача
заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые установл. диагн. (отметить +)	в т.ч. уст. впервые при проф-осмотре (отметить +)
27.08.14	Артериальная гипертензия
	Сахарный диабет

Факторы риска развития социально-значимых заболеваний

		март 2014г.
	Наследственность ( ССЗ, СД, онко и тд.)	Отсутствует
	Курение	Отсутствует
	Избыточный вес ( ИМТ )
	Гиподинамия
	Стресс
	Повышенное АД
	Нерациональное питание

ДАННЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ