Status praesens communis
Anamnesis morbi
Считает себя больной около 20 лет. Заболевание началось с незначительной головной боли и головокружения. Повышение артериального давления до150/90 мм рт. ст. С наличием гипертонических кризов до 200/120мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головными болями, учащенным сердцебиением, мельканием мушек пред глазами, потемнением в глазах. Стали появляться сжимающие боли за грудиной, приступообразные, появляющиеся после физической нагрузки, облегчались покоем, лечилась амбулаторно, принимала таблетки, названия не помнит. Стали появляться отеки, которые возникали в вечернее время, восходили до 2/3 нижней части голени, в утреннее и дневное время отеков не наблюдалось. Больной был выставлен диагноз ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, была назначена терапия. Препараты принимает систематически.
Anamnesis vitае
Больная родилась в Казахстане, в селе Митрофановка в 1930 году.
Социальный анамнез: родилась в благополучной семье, 4 ребёнок по счёту. Семья обеспеченная. Питание удовлетворительное.
Профессиональный анамнез: рабочий день длился около 9 часов. На данный момент не работает – на пенсии.
Бытовой анамнез: проживает с мужем в благоустроенной двухкомнатной квартире. Режим питания регулярный.
Перенесенные заболевания: переболела корью, была пневмония, бронхит, анемия, пиелонефрит, перелом левой бедренной кости, операция сечения кисты яичника, хронический гастрит, часто болеет простудными заболеваниями.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными не имела.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и растворов кровезаменителей- отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические проявления в детстве (экссудативный диатез, крапивница), аллергии в прошлом (пищевая, лекарственная, химическая) - отрицает.
Хронические интоксикации: курение, употребление алкоголя, наркомания – отрицает.
Наследственность:
1 1 2
2 1 2
3 1 2 3 4 5
4 1 2
1.1Бабушка пробанда не болела ИБС, умерла естественной смертью
1.2Дед пробанда - болел ИБС: стенокардией ГБ - умер естественной смертью
2.1Мать пробанда - страдала ИБС: стенокардией, ГБ -умерла естественной смертью
2.2Отец пробанда - погиб на войне
3.1Брат пробанда - страдает ГБ
3.2сестра пробанда - не страдает ИБС: стенокардией, ГБ
3.3Брат пробанда-не страдает ИБС: стенокардией, ГБ
3.4Пробанд-страдает ИБС: стенокардией, ГБ .
Пробанд имеет сына(4.1)и дочь(4.1)-не страдают ИБС: стенокардией, ГБ.
Заключение: выявлена наследственная предрасположенность к ИБС и ГБ.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
ОБЩИЙ ОСМОТР:
-общее состояние удовлетворительное
- сознание ясное
- положение в постели активное
- телосложение непропорциональное
-Конституция нормостеническая
-Походка - тяжелая
-Осанка – «поза просителя»
-Рост 147 см. Вес 59кг, ИМТ=27.3 кг/м2
-Температура тела нормальная 36,5 С.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА:
Кожные покровы:
-Цвет бледно-розовый с желтушным оттенком. Акроцианоз (носогубный треугольник, пальцы ног и рук);
-Эластичность кожи снижена;
-Истончение или уплотнение кожи не наблюдается, отсутствие кератодермии;
-Влажность кожных покровов умеренная;
-Сыпи: (эритема, розеола, папула, пустула, волдырь, петехии, экхимозы, «сосудистые звёздочки», ангиомы, рубцы)- не выявлено;
Ногти:
-Форма округлая;
-Ломкость и поперечная исчерченность не наблюдается.
Подкожная клетчатка:
-Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки в подключичной области 0,3 см.
-Место наибольшего отложения жира - на животе;
-Периферические отеки - пастозность голеней.
Лимфатические узлы:
При пальпации периферических лимфатических узлов в подчелюстной области до 0,5 с обеих сторон, эластичной консистенции не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненны. Лимфоузлы шейной области, над- и подключичной области не пальпируются. В подмышечных областях, пальпируются лимфатические узлы симметричные с обеих сторон, размерами около 0,7 см, эластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями, безболезненны.
Пальпаторно, лимфатических узлов по ходу нижнего края больших грудных мышц не определяется. Пальпация паховых лимфатических узлов не проводилась (из- за отказа пациента) .
Подкожные вены:
-Расширение подкожных вен на обеих ногах в области голеней, и бедер, тромбофлебитов не выявлено. Припухлость, покраснение, болезненность не выявлены.
Голова:
-Форма овальная;
-Размеры окружности головы 50 см (нормоцефалия);
-Положение головы наклоненное вперед;
-Дрожание и качание - симптом Мюссе отрицательный.
Шея:
-Искривление - шея искривлена;
-Пальпация щитовидной железы - не пальпируется.
Лицо:
-Выражение лица живое;
-Глазная щель не изменена;
-Веки бледного цвета, не отечны; дрожание, ячмень, ксантелазмы, дерматомиозиновые очки отсутствуют.
-Глазное яблоко - западения и выпячивания нет.
Симптом Греффе – отрицательный.
Симптом Штельвага - отрицательный.
Симптом Мебиуса - отрицательный
-Конъюнктива бледного цвета с желтушным оттенком, без подконъюктивальных кровоизлияний, влажная.
-Склеры белые с желтушным оттенком.
-Нос прямой, изъязвлений на кончике носа нет. Крылья носа участия в акте дыхания не принимают.
-Губы - углы рта симметричны, расщелин губ не выявлено. Рот закрытый постоянно, губы розового цвета, без патологических высыпаний, влажные, без трещин.
-Десны бледные, разрыхленные, не кровоточат. Каймы не выявлено.
Зубная формула:
К О О О О О О
О О О О К
К – кариозный зуб,
О – зуб отсутствует,
В - вставной зуб
КР-коронка
-Полость рта – запах изо рта отсутствует, пигментации, телеангиоэктазы на слизистой полости рта не выявлены, кровоизлияния отсутствуют. Твердое нёбо розового цвета.
-Язык – больная высовывает свободно, дрожания языка не выявлено, язык бледно- розового цвета, нормальной величины, отпечатков зубов не выявлено.
-Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, гнойных пробок и язвочек не выявлено.