Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме. При измерении артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Нижний край печени по реберной дуге, ровный безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

При осмотре выпячивания в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени. Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена.

Менингиальные симптомы отрицательные. Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц незначительно повышен.

Психическое состояние

Сознание

Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Пациент внешне неопрятен: не причесан, одет плохо. Для беседы пригласил нас в свою палату. Во время беседы больной сидит на своей койке. Контакт продуктивный: на вопросы отвечает осмысленно. Больной отчетливо представляет место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. Признаков фрагментарности мышления не выявлено. Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Судорожных припадков или припадков без судорог у больного в течение жизни не было. Эпизоды амнезий больной отрицает.Предъявляет жалобы на подавленное настроение, плохой сон, неусидчивость, тревогу, тремор в нижних конечностях.

Заключение:расстройств сознания не выявлено.

Восприятие

В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он изредка слышит «голос, звучащий со стороны». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Из истории болезни выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают, управляют». При попытке детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голос» больной ответил отказом. О времени первого появления «голоса» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не сообщает.

Гипер - и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявлял.

Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций.

Внимание

Больной оценивает себя как внимательного человека, считает, что способен читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не отмечено (беседы с больным продолжались до 1 часа, и больной не проявлял усталости). Пробу с подсчетом кружков больной выполнил верно. Активное и пассивное внимание не снижено.

Заключение: расстройств внимания не выявлено.

Память

Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, брата, их возраст, даты их рождения, и т. д. Псевдореминисценций и конфабуляций больной не демонстрирует. Нарушений чувства знакомости нет.

Результаты психологических тестов для исследования памяти:

1. Телефонная проба: больной без труда повторяет за куратором все цифры номера, но через 2 минуты повторяет их с трудом.

2. Запоминание 10 слов.

Были предъявлены следующие слова:

Стол

Река Количество воспроизведенных слов

Дом

Собака

Лицо

Дерево

Часы

Сыр

Сад

Мука

Количество попыток

После первого предъявления больной воспроизвел 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).

Кроме того, при воспроизведении слов у больного отмечаются соскальзывающие ассоциации: вспомнив слово «мука» больной выстраивает собственный ассоциативный ряд, добавляя: «сахар», «сметана», «яйцо», считая эти слова присутствующими в предъявленном ряду. Эти соскальзывания отмечались неоднократно, и всегда ассоциации были однотипными.

Заключение: память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.

Мышление

Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после непродолжительной паузы. После установления контакта больной стал реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась. Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем, отношений с матерью, братом. Эти простые рассуждения больной ведет правильно, не высказывая паралогичных идей.

Больной склонен к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой необходимая вещь и т. д. и все равно потом волнуется, не забыл ли что-то сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больной не высказывал.

При беседе больной говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена. Объяснить причину этого больной не смог. Результаты психологических тестов для оценки мышления:

1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.

2. Сравнение понятий.

На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больной отвечал, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки». Пояснить свой ответ больной не смог.

На вопрос: «что общего между яблоком и грушей?» больной отвечал, что: «яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая, зеленая».

Различия между мухой и самолетом больной видит в том, что «самолет возит пассажиров, а муха садится на сладкое».

По результатам этого исследования можно заключить, что у больного нарушена способность выделять признаки предметов, на основании которых осуществляется их сравнение. Больной использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики.

3.Понимание смысла пословиц и метафор.

Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно.

Выражение «рубаха-парень» больной поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке».

На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больной ответил: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого».

Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.

Интеллект

При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).

Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, недостаточным профессиональным уровнем, окружением больного и низким уровнем культуры в его семье. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий.

Заключение:уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками.

Эмоции

Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях не пытается защищаться, а отмалчивается. С началом лечения отметил, что стал гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый». Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает. Суицидальных мыслей никогда не возникало. Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больной всегда принимает одну и ту же позу: сидит, скрестив руки на груди.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны. Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, гипомимия