Алгоритм лікування функціональної диспепсії

- дотримання режиму дня: часті прийоми їжі, невеликі за об’ємом, дієта стіл №5 по Певзнеру;

- корекція нейровегетагивних порушень - седативні трави, транквілізатори (сибазон, тазепам) курс 1 місяць

- корекція моторних порушень – спазмолітики – папаверин, спазмол, міоспазмолітики – дюспаталін на 10 днів, прокінетики – мотіліум, мотилак до 7 днів

- корекція секреторних порушень – антациди – використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату, алюмінію та оксиду магнію (маалокс, фосфолюгель, альмагель) протягом 2-3 тижнів, антисекреторні препарати- блокатори гістаміну 2 покоління: зантак, зоран, ранісан, 3-го покоління: квамател,фамосан, фамотел, ульфамід) на 2-3 тижні, блокатори протоного насосу- лосек, омез, осид, парієт, нексіум призначають при виразкоподібному варіанті диспепсії на 2 тижні, дітям з 12 років

Дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) -це закид дуоденального вмісту у шлунок, у результаті недостатності пілоричного сфінктеру (воротаря).

Клініка. Диспептичний синдром: відрижка повітрям або кислим, нудота, печія, блювота жовчю. Астеновегетативний синдром: підвищена дратівливість, стомлюваність, частий головний біль, зниження апетиту.

Діагностика ДГР проводиться за допомогою ФГДС. На підставі комплексу ендоскопічних ознак виділяють 3 ступені ДГР: І ступінь – пілоричний сфінктер не змикається; ІІ ступінь - пілоричний сфінктер не змикається, пролабування слизової оболонки ДПК в шлунок без її фіксації; ІІІ ступінь - пілоричний сфінктер не змикається, пролабування слизової оболонки ДПК в шлунок з частковою її фіксацією.

Корекція ДГР повинна проводитися на тлі лікування основного захворювання й містити в собі, крім дієтичного режиму, антисекреторні препарати: блокатори Н₂ рецепторів гістаміну (блокаторы 2-го покоління - ранитидин, зантак, зоран, ранигастр, ранисан з розрахунку 2 - 8 мг на 1 кг маси тіла на добу; 3-го покоління - фамотидин, квамател, фамосан, ульфамід по 1 - 2 мг на 1 кг маси тіла на добу в 2-3 прийому протягом 2 - 3-х тижнів. Для попередження синдрому рикошету блокатори Н₂ рецепторів гістаміну варто відміняти поступово з наступним переходом на антацидну терапію (альмагель, маалокс, викалин). Одночасно з антисекреторними препаратами призначаються прокінетики (мотилиум, перилиум) протягом 2 - 3-х тижнів.

До хронічних захворювань органів гастродуоденальної зони відносять гастроезофагорефлюксну хворобу (ГЕРХ), хронічний гастродуоденіт (ХГД), виразкова хвороба шлунку (ВХШ) і дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК).

Гастроезофагорефлюксна хвороба— хронічне захворювання, обумовлене закидом шлункового або шлунково - кишкового вмісту в стравохід, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту або протікає без ньо­го та супроводжується характерними стравохідними і позастравохідними симптомами.

Класифікація.

І За ступенем виразності гастроезофагального рефлексу:

1) ГЕР без езофагіта,

2) рефлюкс - езофагіт:

ІІ За ступенем тяжкості (при ФГДС дослідженні):

1 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу;

2 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу + поодинокі ерозії

3 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу +розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу, численні ерозії

4 ступінь: виразка стравоходу.

ІІ. Ступінь виразності клінічних проявів:

легка, середньої тяжкості, тяжка;

ІІІ. Позастравохідні прояви ГЕРХ:

а) бронхолегеневі, б) оторіноларінгологічні, в) кардіологічні, г) стоматологічні;

4. Ускладнення ГЕРХ:

а) стравохід Барретта, б) стріктура стравоходу, в) постгеморагічна анемія.

Клініка.Клінічні прояви ГЕРХ підрозділяються на стравохідні та позастравохідні.

До стравохідних симптомів відносять печію, регургітацію, дисфагію, одінофагія, кислу відрижку.

Позастравохідні симптомів: 1) легеневі: стійкий виснажливий кашель, захриплість голосу, отит, розвиток аспіраційної пневмонії, ”рефлюкс-індукована астма”. 2) кардіоваскулярні прояви брадикардія, аритмія, 3) руйнування емалі зубів та виникнення карієсу у дітей, 4) гикалка

Діагностика. ФГДС, добовий моніторінг рН стравоходу, стравохідна манометрія, сцинтиграфія стравоходу.

Диференційна діагностика.

Клінічний критерій	Функціональний ГЕР	ГЕРХ
Вік	З народження	Діти старшого шкільного віку
Причини розвитку	Анатомо-фізіологічні особливості ШКТ	Недостатність сфінктерного апарата ШКТ
Клінічні прояви	Відсутні	Регургитація, одинофагія, дисфагія, відрижка, печія
Позастравохідні клінічні прояви	Відсутні	Постійне покахикування, задишка, почуття «грудки» у горлі, першіння й захриплість голосу, гикалка.
Ендоскопічні зміни	Відсутні	Осередкова, тотальна гіперемія слизової оболонки стравоходу або множинні ерозії
Лікування	Постуральна терапія й дієтична корекція	антациди, антисекреторні пре- парати, інгібітори «протонної помпи», прокінетики

Лікування:

Загальні рекомендації щодо режиму і характеру харчування як і при функціональному ГЕР

Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ:

1. ГЕРХ без езофагіту:

- антациди (маалокс, фосфалюгель, альмагель, топаал, топалкан, гавіскон) 2-3 тижні

- прокінетики (мотиліум, периліум 2-3 тижні.

2. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 1 ступеня тяжкості:

антациди і прокінетики - на 3 — 4 тижні. Нерідко доцільно повторити цей

курс лікування через 1 місяць.

3. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості:

блокатори Н₂-гістамінорецепторів (ранітидин, ранісан, зантак, гістак, фамотидин, ульфамід, квамател сумісно із прокінетиками на 3-4 тижні.

4. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом З - 4 ступеня тяжкості

прокінетики - на 3 — 4 тижні. Інгібітори протонної помпи (омепразол, омез, лосек, ланзопразол та інші аналоги). Цитопротектори (смекта, сукральфат, ліквіритон - 4 тижні.

Хронічний гастродуоденіт – хронічне рецидивуюче стадійне запалення СОШ і ДПК, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації і поступовим розвитком атрофії і метаплазії залозистого апарату шлунку та ДПК.

Класифікація хронічного гастриту, дуоденіту, гастродуоденіту у дітей (7 Конгресс педіатрів країн СНД, 2001р)

За походженням	Етіологічні фактори	Топографія	Періоди захворювання	Характер кислотної продукції
А. Первинний     Б. Вторинний	1.Helicobacter pylori 2. Інші бактерії, віруси, гриби 3. Хімічний (рефлюкс-езофагит) 4.Медикаментозний     1.Алергія 3.Хвороба Крона 4. Целіакія 5.При системних захворюваннях	1.Гастрит: -антральний -фундальний -пангастрит 2. Дуоденіт: - бульбіт -постбульбарний -пандуодевіт 3. Гастродуоденіт	Загострення Неповна клінічна ремісія овна клінічна ремісія	Підвищена Незмінна Знижена

Клініка:

Виділяють 3 основні клінічні синд­роми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації, вираженість їх за­лежать від фази захворювання.

І. Больовий синдром: ранній біль у животі відразу піс­ля їжі або за 1 — 1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній ділянках;

ІІ. Диспептичний синдром: печія, відрижка повітрям, кислим, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, запори, нестійке випо­рожнення, метеоризм.

ІІІ. Неспецифічної інтоксикації: слабкість, під­вищена стомлюваність, вегетативні порушення;

Фізикальний статус: болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, позитивний симптом Менделя, локальний дефанс (мязова гіперестезія)

Виразкова хвороба — хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на фоні запальних змін СОШ і ДПК, схильне до прогресування, з охопленням у патологічного процесу інших органів і систем, з розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого.

Класифікація виразкової хвобори шлунку та ДПК (за О. О. Барановим)

Локалізація виразки	Клінічна та ендоскопічна стадії перебігу	Тяжкість перебігу	Ускладнення
В шлунку: -медіагастральна - пілороантральна   В ДПК: - в цибулині -позацибулинна   В шлунку та ДПК	Загострення 1 стадія (свіжа виразка) II стадія (початок епітелізації) Початок ремісії III стадія (загоєння виразки): - без утворення рубця - з формуванням рубця - рубцевовиразкова деформація Ремісія IV стадія (відсутність ознак або стійкий рубець)	Легкий Середньої тяжкості Важкий	Кровотеча Перфорація Пенетрація Стеноз

Діагностика ХГД і ВХ: Інструментальні: 1)ФГДС з прицільною біопсією СОШ і ДПК для проведення діагностики Нр.

Методи діагностики Нр:

Інвазивні: гістологічний, уреазний тест, бактеріологічний метод;

Неінвазивні: дихальний тест, серологічний, визначення фекального антигена Нр.

Контроль оцінки ефективності ерадикаційної терапії проводять через 1 місяць після лікування.

2)УЗД органів черевної порожнини ддя виявлення супутньої патології, 3) інтрагастральна рН-метрія.

Лабораторні методи: аналіз крові, сечі, імунограма, протеїнограма, аналіз калу на сховану кров (реакція Грегерсена).

Диференційна діагностика.

Клінічний варіант	Функціональна диспепсія	ВХ органів гастродуоденальної зони	ГЕРХ
Причина розвитку	Порушення моторики шлунку й 12-типалої кишки	Інфекційний фактор і порушення рівноваги між факторами агресії шлункового соку і захисту слизової оболонки ШКТ	Недостатність сфінктерного апарату ШКТ
Болючий синдром	Інтенсивний біль, виника-ючий до їжі, з локалізацією у верхній половині живота	Інтенсивний біль, виника-ючий до їжі, з локалізацією у верхній половині живота	Одинофагія, дисфагія,
Диспепти-чний синдром	раннє насичення, почуття важкості після їжі, нудота, блювота,	Блювота, що не приносить полегшення, відрижка, печія	Регургитація, відрижка, печія
Астено-вегетатив-ный синдром	Не виражений	Виражений	Не виражений
Ендоскопіч-ні зміни	Спазм сфінктерів, недостатність кардії, ГЕР, ДГР	Деструктивні зміни слизової оболонкиорга-нів гастродуо-денальної зони	Осередкова, то-тальна гіпе-перемія слизової обо-лонки стравоходу або множинні ерозії

Лікування.

При загостренні:

І. Призначення дієтичного харчування з поступовим переходом від столу № 1а, № 1 до столу № 5)

ІІ. При НР-асоційованому ХГД і ВХ призначається потрійна або квадротерапія протягом 7 днів. Сучасні схеми лікування НР інфекції у дітей: І. Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту: колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін + фуразолідон (макмирор); колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін + кларитроміцин.

П. Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н+/К+ — АТФази: омепразол + амоксициллін або кларитроміцин + фуразолідон (макмирор); омепразол + амоксициллін + кларитроміцин. III. Однотижнева квадротерапія: колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол + амоксициллін або кларитроміцин+ фуразолідон (макмирор).

►антисекреторна терапія (перевага віддається селективним блокаторам Н₂-рецепторів гістаміну 2 - 4 покоління (групи ранітидину, фамотидину), селективним М-холінолітикам (гастроцепін), препарати протонної помпи групи омепразолу, пантопразолу, ланзопразолу, рабепразолу терміном на 3 - 4 тижні

► антациди (маалокс, альмагель, гелюксил) на 2-3тижні піся закінчення антисекреторної терапії

► цитопротектори: смекта, сукральфати, препарати кореня солодцю, синтетичні аналоги простагландинів, даларгін, смекта, сукральфат (вентер), ліквіритон, обліпихова олія, тиквеол, спіруліна, аекол, препарати прополісу, алое на 3-4 тижні

► імунокоректори рослинного походження на 2 тижні

► прокінетики на 2 - 3 тижні.

►седативні препарати (персен, ново-пасит, антистресорні препарати (сибазон) на 4 тижні

►спазмолітики: платифілін, но-шпа, бускопан протягом 7-14 днів

ІІІ. При НР-неасоційованому ХГД призначаються:

При гіперацидному ХГД: антисекреторна терапія, антациди, цитопротектори, седативні препарати, спазмолітики, прокінетики.

При гіпоацидному ХГД: стимулятори шлункової секреції: сік капусти, подорожника, абомін, плантаглюцид на 2-4 тижні в сполученні з цитопротекторами і репарантами до 4-6 неділь.

При стиханні загострення фітотерапію (курсами по 2 тижні), бальнеотерапію (курсами по 2 тижні, чергуючи з фітолікуванням), фізіотерапію, рефлексотерапію.

6. Матеріали для самоконтролю:

Тести:

1. Поняття "гастроезофагорефлюксна хвороба" включає наступні стани, крім:

А. недостатність кардії

В. гастро-езофагеальний рефлюкс

С. ахалазія кардія

D. езофагіт

2. Про наявність патологічного гастроезофагеального рефлюксу свідчить зниження рН (у ході добового рН-моніторингу стравоходу):

А. нижче 6,0;

В. нижче 4,0;

С. нижче 3,0;

D. нижче 2,0.

3. Варіант перебігу функціональної диспепсії властивий дитячому віку:

А. панкреатоподібний

В. дискинетический

С. рефлюксоподібний

D. гастритоподібний

4. До блокаторів Н₂ рецепторів гістаміну відносять всі, крім:

А. фамотидин

В. ранітидин

С. квамател

D. гастроцепін

5. Хронічний гастрит — це рецидивуюче запалення, яке характеризується:

А. стадійністю та поступовим розвитком атрофії залозистого
апарату;

В. наявністю виразкового дефекту на СО;

С. відсутністю ендоскопічних змін на СОШ;

D. відсутністю прогресування захворювання.

6. До інвазивних методів діагностики Нelicobacter рylori відносять всі, крім:

А. гістологічний

В. уреазний тест

С. бактеріологічний

D. визначення фекального антигена Нр

Відповіді до тестів: 1 –С, 2 – В, 3-В, 4 – D, 5 –А, 6 – D.

Задачі

Задача №1. Дівчинка 12 років скаржиться на болі в епігастрїї, натще та через 1,5-2 години після їжі, іноді вночі, відрижку кислим та печію. Хворіє понад 1 рік. Об'єктивно: загальний стан не порушений. Шкіра звичайного кольору, чиста. Живіт м’який, болючість в епігастрїї та в пілородуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Печінка не збільшена. ФГДС: слизова оболонка стравоходу рожева; слизова оболонка шлунка вогнищева гіперемія, цибулина дуоденум – вогнищева гіперемія. Мікроскопічне дослідження біоптатів – виявлено помірне обсіменіння слизової оболонки Hр, рН-метрія: кислотність шлунку підвищена.

Завдання:

1. Встановіть клінічний діагноз.

2. Призначте схему лікування даній дитині.

3. Визначте термін контролю антихелікобактерної терапії.

Задача №2.Хлопчик 14 років, протягом останнього року скаржиться на болі в епігастральній ділянці, біль ранній, нападоподібний, одинофагія, відрижка кислим, печія. Об'єктивно: зріст 168 см, вага 56 кг. Шкірні покрови звичайного кольору, чисті. Живіт м'який, болючість у епігастрії, пілородуоденальній зоні. Печінка не збільшена. ФГДС: слизова стравоходу в нижній третині гіперемована, набрякла. Кардія незімкнена. Слизова антрального відділу шлунка плямисто-гіперемована, набрякла. Цибулина 12-палої кишки: гіперемія, набряк. Дихальний тест на HP: негативний. рН-метрія: кислотність шлунку підвищена.

Завдання:

1.Сформулюйте діагноз та обґрунтуйте його.

2.Дайте інтерпретацію ФГДС.

3.Призначте лікування цій дитині.

Відповіді до задач:

Задача 1:

1. Хронічний первинний хелікобактерасоційований гастродуоденіт (поверхневий гастрит, поверхневий дуоденіт), з підвищеною кислотоутворюючою функцією, період загострення.

2. Стіл № 1 з переходом на стіл № 5 за Певзнером; потрійна ерадикаційна терапія на 7 днів, в подальшому антисекреторні 2-3 тижні 1 раз на день ввечері, цитопротектори, вітаміни.

3. через 4 тижні.

Задача 2:

1.Гастроезофагорефлюксна хвороба (рефлюкс-эзофагіт І ступеня), легка форма.

Хронічний гастродуоденіт (поверхневий гастрит, поверхневий дуоденіт), з підвищеною кислотоутворюючою функцією, період загострення.

2. Стіл № 1 з переходом на №5; антациди+ прокінетики.

3. Виявлено гіперемію в нижній третині стравоходу та набряк її; кардія не зімкнена, що вказую на гастроезофагальний рефлюкс та езофагіт І ступня; виявлено гіперемію антрального відділу (плямистість) та набряк слизової, що є ендоскопічною ознакою гастриту.

Рекомендована література

Основна література:

1. Дитячі хвороби / За ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоров'я, 1999.-С.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. — Харьков: Фолио, 2004. – С.

3. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П.Вінницька, Т.І. Лутай, та ін.: За ред. проф. О.В. Тяжкої.-К.: Медицина, 2005.-С.

Додаткова література:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб. и др.: Питер, 1999.- С.