Основные элементы содержания занятия.

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит(АСА) относится к группе серонегативных спондилоартритов. АСА – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, исходом которого является анкилоз крестцовоподвздошных, межпозвонковых, реберно-позвонковых суставов, оссификация межпозвонковых дисков и связочного аппарата, что приводит к деформации и неподвижности позвоночника. Имеет патогенетическое значение система HLA-B27. Преимущественно поражаются сакроилеальные сочленения и другие малоподвижные суставы. В периферических суставах признаки артрита, чаще в суставах стоп, в ранней фазе- нестойкость воспалительных изменений.

В поздней стадии болезни Бехтерева (ББ) хронический синовиит, фиброз синовиальной оболочки и капсулы, наклонность к оссификации, с образованием анкилоза.

Внесуставные проявления – в 25% рецидивирующий острый ирит, иридоциклит с рубцеванием и развитием вторичной глаукомы, кератит, конъюнктивит.

В 2%-8% аортит с формированием относительной недостаточности клапана аорты.

Достаточно часто диагностируется перикардит, двусторонний верхушечный легочной фиброз.

Клинические признаки и симптомы.

Начало ББ почти всегда незаметно. В 75% случаев начальные признаки – боли в крестце, позвоночнике, в ягодицах, по задней поверхности бедер.

Первоначально боли односторонние, становятся постоянными с малой выраженностью и нестойкостью суставного синдрома. Боли в спине, шее ощущение внутренней скованности, особенно в поясничном отделе.

Первичная локализация болей чаще в периферических суставах длительные усиливаются во второй половине ночи воспалительный ритм болей.

Первые проявления болезни вариабельны:

1. сакроилеит(боли в пояснично-крестцовом отделе)

2. при первичном поражении суставов подострый моно-олигоартрит чаще асимметричный нестойкий.

3. в детском, подростковом возрасте начинается как полиартрит с появления летучих болей, или как ревматоидный артрит при поражении мелких суставов.

4. в редких случаях начинается с лихорадочного синдрома (высокая лихорадка, проливные поты, быстрое похудание, резкое ускорение СОЭ)

5. дебют с поражения глаз, аорты, кардита, с нарушением проводимости вплоть до полной, а/в блокады, сакроилеит проявляется через несколько месяцев.

Клинические проявления болезни Бехтерева зависят от преимущественной локализации процесса, распространяются снизу вверх.

1. Сакроилеит - боли в ягодицах с иррадиацией в бедро.

2. Поясничный отдел – люмбальные, люмбосакральные боли, миалгии, тугоподвижность поясничного отдела.

3. грудной отдел – боль в спине с иррадиацией по типу межреберной невралгии, дорзальный кифоз, уменьшение подвижности грудной клетке.

4. шейный отдел – тугоподвижность шеи иногда очень тягостная для больного, шейный радикулит, вертебро- базиллярный синдром.

5. в 50% случаев наряду с поражением позвоночника стойкий артрит, напоминающий ревматоидный артрит, может развиться коксит с анкилозом.

6. положительные симптомы:

Форестье, Кушелевского, Отта, Шобера, подбородок-грудина.

7. выраженный остеопороз-переломы позвоночника.

Рекомендуемые исследования.

1. Общий анализ крови ( при остром начале увеличивается СОЭ, СРБ, железодефицитная анемия)

2. Рентгенологическое исследование. Наиболее ранние изменения- сакроилеит: субкапсулярный остеосклероз, околосуставной остеопороз, изменение формы позвонков(синдром квадратизации). Оссификация наружных слоев межпозвоночных дисков, синдесмофиты, бамбуковый позвоночник, очаги деструкции в пяточной кости.

Диагностические критерии болезни Бехтерева.

1. боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении, с продолжительностью более 3 месяцев.

2. ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3. ограничение дыхательной экскурсии легких.

4. двусторонний сакроилеит II-IV степени.

Дифференциальный диагноз.

Ревматоидный артрит, межпозвонковый остеохондроз и деструктивные изменения в позвоночнике, болезнь Рейтера(реактивный артрит), псориаз.

Принципы терапии.

1. ЛФК. физические упражнения, направленные на предотвращение ограничения подвижности позвоночника, массаж.

2. нестероидные противовоспалительные препараты в первую очередь индометацин в дозе 150 мг в сутки или диклофенак 150-200мг в сутки, длительно, не менее 6 месяцев, с постепенным снижением до поддерживающей дозы.

3. для купирования острого болевого синдрома в/м инъекции диклофенака.

4. длительное лечение сульфасалазином(по 2.0 в сутки) при периферическом артрите.

5. ГКС внутрь практически неэффективны , в случаях торпидного течения пульс-терапия метипред750-1000мг ежедневно 3 дня подряд.

6. может быть эффект от внутрисуставных инъекций (дипроспан, метипред, кеналог) при периферических артритах (кроме поражения тазобедренного сустава), при ахиллобурсите необходимо введение этих препаратов.

7. санаторно-курортное лечение, сероводородные, радоновые.

Несмотря на разное происхождение, ревматические болезни в ранней фазе развития могут иметь сходную клиническую картину: боли в суставах, дефигурацию их, затруднение движений. Для дифференциации нозологических форм требуется знание клинических симптомов, умение собрать анамнез, детально обследовать больного, использовать современные информативные методы исследования .

Суставной синдром представляет сочетание боли в суставах, припухлости, скованности и ограничения движений.

Характер болей, суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого приступа могут иметь значение для диагностики.

При ревматоидном артрите (РА) устойчивые, упорные боли.

Подагра ( П ) - рецидивирующие

Ревматическая лихорадка (РЛ) - мигрирующие

Преимущественная локализация болей

1. РЛ - голеностопные, локтевые, плечевые, коленные.

2. РА - пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, лучезапястные, коленные, локтевые

3. Интенсивность болей: острейшие, очень сильные при подагре, постепенно нарастающие при РА.

4. ДОА - крупные суставы несущие наибольшую физическую нагрузку. Тазобедренные, коленные) или концевые ( дистальные межфаланговые ).

5. Болезнь Бехтерева (ББ)- малоподвижные суставы (позвоночник, крестцово-подвздошные, грудинно-реберные, и др.)

6. При постановке диагноза имеет значение и темп развития часы; дни – острый процесс недели, месяцы – подострое, хроническое течение.

7. Число вовлеченных в процесс суставов ( моно- олиго- полиартрит) симметричность, ассиметричность поражения .

8. При проведении дифференциальной диагностики у больного с суставным синдромом необходимо выявить диагностические критерии, позволяющие поставить достоверный диагноз.

Диагностические критерии можно выявить :

А) методом опроса и осмотра

Б) при анализе лабораторных данных

В) при анализе специальных инструментальных методов исследования .

Программа дифференциальной диагностики.

Ι. этап. Выяснение характера поражения опорно-двигательного аппарата артрит или периартрит .

ΙΙ этап. Выяснение характера суставного синдрома при артрите. Темп развития, число вовлеченных суставов, течение, локализация.

ΙΙΙ этап. Обнаружение системных и висцеральных проявлений.

ΙV этап. Анализ лабораторных данных.

V этап. Анализ рентгенограмм.

Диагностические критерии и характерные проявления распространенных ревматически болезней.

Ревматоидный артрит(пересмотр в 1987 г АРА) .

1) Утренняя скованность не менее 1 часа .

2) Артрит 3 или более суставов .

3) Артрит суставов кистей пястнофаланговых, лучезапястных,

проксимальных межфаланговых ) .

4) Симметричность артрита .

5) Ревматоидные узелки .

6) Ревматоидный фактор в сыворотке крови .

7) Рентгенологические изменения- эрозивный артрит .

Болезнь Бехтерева

1) Боль и скованность в поясничном отделе длительностью не

менее 3 месяцев, без улучшения в покое .

2) Боль и скованность в грудном отделе позвоночника .

3) Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в боковой и фронтальной плоскости .

4) Ограничение разгибания в грудном отделе позвоночника, ограничение экскурсии грудной клетки до 2.5 см и меньше на уровне IV межреберья .

5) Ирит и его осложнения .

6) Рентгенологические признаки симметричного сакроилеита .

Болезнь Рейтера

1) Ассимметричное поражение коленных, голеностопных, мелких суставов стоп, крестцово-подвздошных сочленений .

2) Уретрит, цистит, простатит .

3) Коньюнктивит .

4) Поверхностные эрозии языка .

5) Керотодермия подошв .

6) Диарея в дебюте заболевания .

7) Лихорадка .

8) Лица половой активности ( 30-40 лет ) .

9) Связь с урогенитальной инфекцией .

Острая ревматическая лихорадка

1) Кардит

2) Полиартрит

3) Хорея

4) Кольцевидная эритема

5) Подкожные узелки

Малые клинические критерии : артралгия, лихорадка, острые фазовые реакции СОЭ, СРБ, удлинение РR.

Доказательство стрептококковой инфекции ( БГСА )-B- гемолитический стрептокок группы А. ( увеличение АСЛО )

Системная красная волчанка АРА (1982 )

1) Высыпания на скулах и щеках

2) Дискоидные высыпания

3) Фотосенсибилизация

4) Изъязвления в полости рта

5) Артрит

6) Серозит

7) Почечные нарушения

8) Неврологические нарушения

9) Гематологические нарушения : лейкопения менее 4000, лимфопения менее 1500

10)Иммунологические нарушения : L Е-тест, повышение титра антител к ДНК, ложно-положительная реакция Вассермана, антинуклеарные антитела (методом иммунофлюоресценции)

Первичный остеоартроз

1) Боли в суставах, преимущественно к концу дня, в первую половину ночи .

2) Усиление болей после физической нагрузки

3) Деформация суставов за счет костных разрастаний ( узелки Гебердена )

4) Рентгенологические данные :

а) сужение суставной щели

б) остеосклероз суставной поверхности

в) остеофитоз

Подагра

1) Клиническая картина острого приступа

а) типичное описание больным

б) атака, наблюдаемая врачом

в) определение кристаллов мочевой кислоты в фагоцитах синовиальной жидкости .

2) Обнаружение тофусов .

3) Деструктивный артроз .

4) Повышение мочевой кислоты в крови более 0,42 ммоль\л у мужчин, у женщин более 0,36 ммоль\л.

Занятие №24

Тема: «Суставной синдром при подагре, деформирующем остеоартрозе, паранеобластозах».

Цель занятия.Научиться выявлять признаки хронического заболевания суставов, деформирующего остеоартроза, подагры, изучить клинические признаки суставного синдрома при онкологических заболеваниях. Овладеть новинками обследования, постановки и формулировки клинического диагноза.

Вопросы для повторения.

1. Определение ДОА и подагры.

2. Клинические признаки и симптомы ДОА и формы ДОА, диагностические критерии подагры.

3. Рекомендуемые исследования при ДОА и подагре.

4. Синдромосходные заболевания, дифференциальная диагностика ДОА и подагры.

5. Анализ рентгенограмм суставов при подагре ДОА биохимических исследований.

6. Принципы лечения ДОА и подагры.

7. Обсуждение реферата «Суставной синдром при онкологических заболеваниях».