Инструкция по использованию таблицы
— Чтобы определить суммарный 10-летний риск смерти от ССЗ, в таблице находят квадрат, соответствующий полу, возрасту, статусу курения обследуемого лица. Далее в квадрате находят клетку, соответствующую его САД и общемуХС.
— Если обследуются молодые люди, целесообразно оценить их суммарный риск, когда они станут старше, экстраполировав уровень их факторов риска на квадраты, соответствующие 60 годам.
— Людям с низким суммарным риском дается совет поддерживать их статус. Максимальное внимание должно быть уделено лицам с суммарным риском >5%.
— Чтобы определить относительный риск при наличии курения, надо сравнить уровень суммарного риска обследуемого лица с уровнем такового у лица того же пола и возраста с АД < 140/90 мм рт.ст. и общим ХС<5 ммоль/л (190 мг/дл), но не курящего.
— Таблица может быть использована, чтобы определить и продемонстрировать пациенту эффект коррекции стиля жизни или уровня отдельных факторов риска, показав ему переход из одной категории риска в другую, более благоприятную — с меньшим риском, например при отказе от курения или снижении уровня ХС.
Суммарный риск ССЗ может быть выше, чем определено по таблице:
— когда обследуемый близок к переходу в следующую возрастную категорию;
— у лиц без симптомовССЗ, но в случае преклинических находок проявления атеросклероза при специальных обследованиях (например, компьютерная томография, ультрасонография);
— у лиц с семейным анамнезом ССЗ;
— у лиц с низким уровнем ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), с повышенным уровнем триглицеридов (ТГ), с нарушенной толерантностью к глюкозе, с повышенным уровнем С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В или липопротеида (а);
— у лиц с ожирением или сидячим образом жизни.
Мероприятия по снижению риска в клинической практике
Отказ от курения. Все курящие должны получить настоятельные рекомендации медицинских работников отказаться от курения табака во всех его формах. Могут быть использованы разные подходы в этой работе:
— систематически идентифицировать всех курильщиков при каждом удобном случае;
— определить степень готовности пациента отказаться от курения;
— настоятельно советовать всем курильщикам отказаться от этой вредной привычки;
— в стратегии отказа от курения использовать советы, никотиновую заместительную терапию и/или фармакологическое вмешательство;
— вызывать пациента на повторные визиты.
Выбор здорового питания
Выбор здорового питания является частью любых вмешательств по снижению риска.
Диета снижает риск ССЗ посредством нескольких механизмов, среди которых:
— снижение массы тела;
— снижение АД;
— нормализация уровня липидов крови;
— поддержание нормального уровня глюкозы крови;
— снижение склонности к тромбозу. Основные рекомендации:
— пища должна быть разнообразной, калорийность питания должна соответствовать поддержанию идеальной массы тела;
— надо поощрять потребление следующих продуктов: фруктов и овощей, зерновых и хлеба, низкожировых молочных продуктов, рыбы и тощего мяса;
— жирная рыба и й-3 жирные кислоты имеют специфические защитные от ССЗ свойства;
— общее потребление жира должно составлять не более 30% калорийности питания; потребление насыщенных жиров не должно превышать Д потребляемого жира, потребление холестерина должно быть менее 300 мг в день;
— при низкокалорийной диете насыщенный жир частично может быть заменен сложными углеводами, частично — мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами растительных масел и морепродуктов.
Больные КБС, АГ и сахарным диабетом с гиперхолестеринемией и другими дислипидемиями должны получать специальные, более строгие диетологические рекомендации.
Увеличение физической активности
Физическая активность должна пропагандироваться во всех возрастных группах — от детей до престарелых людей, у больных с ССЗ и людей с высоким риском надо поощрять, но контролировать безопасность физических нагрузок. Желательно посвящать физической активности по крайней мере 30 мин почти каждый день, но и меньшая активность также полезна для здоровья.
Здоровому человеку можно советовать любой вид физической активности, которая ему нравится, но она должна быть или ежедневной и занимать 30—45 мин времени, или 3—5 раз в неделю с интенсивностью, приводящей к увеличению ЧСС до 60—75% от максимальной для соответствующего пола и возраста. Для больных с клиническими признаками ССЗ советы должны базироваться на результатах клинического обследования, включая результаты теста с нагрузкой.
Избыточная масса тела и ожирение
Избавиться от избыточной массы тела важно как для больных с клиническими признаками ССЗ, так и для людей с высоким риском. Снижение массы тела строго рекомендуется лицам с ожирением (индекс массы тела — ИМТ>ЗО кг/м2) и избыточной массой тела (ИМТ >25 и <30 кг/м2), а также тем, у кого имеется абдоминальное распределение жира, что определяется по увеличению окружности талии > 102 см у мужчин и >88 см у женщин.
Артериальное давление
Риск ССЗ пропорционален росту АД. Однако решение начать лечение зависит не только от высоты АД, но и от величины суммарного риска ССЗ и наличия или отсутствия поражения органов-мишеней. Выбор антигипертензивных лекарственных препаратов зависит от имеющегося конкретного ССЗ. Рекомендации по лечению АД представлены на рис. 2. Лекарственная терапия должна быть начата срочно улице САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД>110мм рт.ст. У людей с высоким риском развития ССЗ с САД>140 мм рт.ст. и/или ДАД>90 мм рт.ст. также требуется лекарственная терапия. У таких лиц лекарства применяются, чтобы снизить АД ниже 140/90 мм рт.ст. Подобное повышение АД у людей с низким риском без поражения органов-мишеней означает необходимость проведения тщательного наблюдения за ними и рекомендаций по оздоровлению стиля жизни. Решение о начале лекарственной терапии может быть принято после обсуждения этого вопроса с больным, учитывая его предпочтения.
За некоторым исключением, лица с САД<140 мм рт.ст. и/или ДАД<90 мм рт.ст. не нуждаются в лекарственной терапии. Пациентам с высоким или очень высоким профилем ССЗ и больным сахарным диабетом показано снижение АД ниже целевого уровня:САД<140 мм рт.ст. и/или ДАД<90 мм рт.ст.
Антигипертензивные препараты должны не только эффективно снижать АД, но и иметь хороший профиль безопасности и быть способными снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Этим требованиям отвечают пять классов лекарств:диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы кальциевых каналов и антагонисты ангиотензина II.
Во многих клинических исследованиях контроль АД достигался путем назначения комбинации двух и даже трех лекарственных препаратов, медикаментозная комбинированная терапия часто необходима и в обычной клинической практике. Итак, для большинства больных целью лечения является достижение значений АД ниже 140/90 мм рт.ст., а для больных с сахарным диабетом и высоким суммарным риском целевой уровень АД может быть еще ниже.
Липиды плазмы крови
Общий ХС плазмы (сыворотки) крови должен быть ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл), а ХСЛПНП — ниже 3 ммоль/л (115 мг/дл). У больных с клиническими проявлениями ССЗ и больных сахарным диабетом целевые уровни, достигнутые в результате лечения, должны быть ниже: общий ХС<4,5 ммоль/л (175 мг/ дл). ХСЛПНП<2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Не установлены специальные целевые уровни для ХС ЛПВП и ТГ, но концентрации ХС ЛПВП и ТГ используются как маркеры повышенного риска. Уровень ХС Л ПВП< 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/ дл) у женщин и уровень ТГ натощак >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) служат маркерами повышенного риска ССЗ. Уровни ХС ЛПВП и ТГ используются также при выборе медикаментозной терапии.
Алгоритм коррекции уровня липидов у лиц без симптомов ССЗ приведен на рис 3.
У людей без ССЗ с высоким мультифакторным суммарным риском и с уровнями общего ХС и ХС ЛПНП. близкими к 5 и 3 ммоль/л соответственно, полезно снизить их даже ниже: ХС<4.5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л (100 мг/дл) с помощью умеренных доз снижающих липиды препаратов. Однако в рекомендациях подчеркивается, что достижение таких низких уровней не является обязательной целью лечения лиц с высоким уровнем липидов, так как это потребует высоких доз лекарственных препаратов, преимущества которых еще недостаточно документированы. У лиц без симптомов ССЗ первыми шагами являются определение суммарного риска ССЗ и идентификация факторов риска, которые должны быть модифицированы. Если 10-летний риск смерти от ССЗ ниже 5% и не будет превышать 5%, когда данный индивидуум с его факторами риска достигнет 60-летнего возраста, ему должны быть даны профессиональные рекомендации относительно здорового питания, физической активности и отказа от курения, чтобы сохранить низкий уровень риска. Определение риска ССЗ у этой категории лиц желательно проводить с 5-летним интервалом. Необходимость определения суммарного риска для назначения лечения не относится к лицам с семейной гиперхолестеринемией, так как уровень общего ХС>8 ммоль/л (320 мг/дл) и ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл) сам по себе уже свидетельствует о высоком общем риске ССЗ и требует незамедлительного начала лечения.
Если 10-летний риск смерти отССЗ>5% или станет >5%, когда обследуемый индивидуум с его факторами риска достигнет 60-летнего возраста, полный анализ липопротеидов плазмы крови должен быть сделан. Интенсивные советы по оздоровлению стиля жизни. в частности диетические рекомендации, должны быть даны. Если уровни обще гоХС и ХСЛПНП падают ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл) и 3 ммоль/л (115 мг/дл) соответственно, а величина суммарного риска ССЗ становится ниже 5%, то эти лица должны быть обследованы через 1 год, чтобы быть уверенными, что риск ССЗ остается низким без использования медикаментов. В противоположность этому, если суммарный риск ССЗ остается >5%, должен быть рассмотрен вопрос о назначении снижающих липиды лекарственных препаратов. Целевыми в таких случаях можно считать уровни ХС<4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Как упоминалось выше, такие низкие уровни не являются целевыми, т.е. обязательными для достижения у лиц с очень высокими исходными уровнями ХС и ХСЛПНП.
Первые клинические исследования с документацией клинической эффективности снижающей уровень липидов терапии статинами были ограничены возрастом пациентов меньше 70 лет и уровнем ХС выше 5 ммоль/л. Недавно проведенные клинические исследования показали, что медикаментозная терапия гиперхолестеринемии эффективна и улюдей старше 70 лет, и у людей с более низким уровнем ХС, но с высоким риском ССЗ.
В некоторых случаях требуется комбинированная терапия, при этом необходимо тщательное клиническое наблюдение. У ряда пациентов целевые уровни не могут быть достигнуты, но все равно достигается успех лечения в той степени, в какой снижается уровеньХС.
В табл. 1 приведены основные классы липидснижающих медикаментозных препаратов, международные и торговые названия оригинальных препаратов, используемых в России, их дозы, обычная степень снижения уровня липидов, побочные явления (обычно наблюдаются редко), противопоказания.
Сахарный диабет
Показано, что прогрессирование сахарного диабета может быть предотвращено или отсрочено путем коррекции стиля жизни у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе.
У больных сахарным диабетом 1-го или 2-го типа, как показано в рандомизированных контролируемых исследованиях, хороший метаболический контроль предотвращает микроваскулярные осложнения. В отношении профилактики сердечно-сосудистых эпизодов (при обоих типах сахарного диабета) также необходим контроль уровня глюкозы. При диабете 1-го типа контроль глюкозы требует соответствующей терапии инсулином на фоне профессионально налаженного диетологического лечения. При диабете 2-го типа профессиональные советы по соблюдению диеты, снижение избыточной массы тела и увеличение физической активности должны иметь целью хороший контроль уровня глюкозы.
Лекарственная терапия должна быть начата, если немедикаментозные вмешательства не привели к достаточному снижению гипергликемии.
Целевые уровни при лечении АД и гиперлипидемий у больных сахарным диабетом обычно являются более строгими (см. табл. 2).
