Качество мсизни реципиентов донорской

Печени

Одной из задач, решаемых при выполнении трансплантации печени, является создание воз­можностей для выздоровления и полной физичес­кой и социальной реабилитации реципиента, то

абдоминальная хирургия

есть обеспечения качества жизни. Опыт практиче­ской работы с реципиентами донорской печени в различные сроки после трансплантации показыва­ет, что в течение первого года немногочисленные проблемы, связанные с применением иммуноде-прессантов постепенно исчезают. В большинстве случаев, к концу первого года дозы иммуноподав-ляющих препаратов снижаются до минимальных, которые не влияют на качество жизни.

Заканчивая изложение проблемы транс­плантации печени, необходимо подчерк­нуть, что своевременное выполнение этого вмешательства и проведение адекватного иммуноподавляющего лечения позволяет не только сохранить жизнь, но и обеспечить полное выздоровление реципиента.

Говоря о перспективах развития трансплантации печени в России, следует констатировать, что ос­новной проблемой в настоящее время является не­обходимость организации сколько-нибудь дейст­венной системы посмертного органного донорст­ва. Это представляет собой скорее социально-эти­ческую, нежели медицинскую проблему. По всей вероятности, наиболее реальным путем в настоя­щее время является развитие родственной транс-

плантации, в том числе использование правой до­ли печени по методике РНЦХ РАМН, что является полноценной альтернативой пересадке целого трупного органа.

Литература

1. Готье СВ., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др. Хирургическая
техника и результаты ортотопической трансплантации правой
доли печени от живого родственного донора // Анналы хирурги­
ческой гепатологии, 2001.- Т. 6.- №2.- С. 22-9.

2. Константинов БА, Готье СВ. Трансплантация печени в России:
проблемы, перспективы ближайшего десятилетия // Анналы хи­
рургической гепатологии, 1998,- Т. 3.- №2,- С. 119-21.

3. Шумаков В.И., Гальперин Э.И., Неклюдова Е.А. Трансплантация
печени.- М.: Медицина, 1981.- 288 с.

4. Broelsch C.E., Whitington P.F., Emond J.C. et al. Liver transplantation
in children from living related donors //Annals of Surgery, 1991.- Vol.
214-N4-P. 428-38.

5. Liver Transplantation. Ed. by Calne R // Grune and Stratton,- New
York, 1987.-571 p.

6. Ringe B. Quadrennial review on liver transplantation // Am. J.
Gastroent.- 1994.- Vol. 89.- N8.- P. S18-S26.

7. Rogiers X., Malago M., Gawad K. et al. In situ splitting of cadaveric liv­
ers //Annals of Surgery., 1996.- Vol. 224,- №3.- P. 331-41.

8. Starzl Т.Е., Demetris A.J. Liver Transplantation: A 31 -Year Respective.
Part I - III // Current Problems in Surgery, 1990- Vol. 27- N4.- P.
1-240.

9. Williams J.W. Hepatic transplantation. W.B.Saunders Company,
Philadelphia, 1990.- 245 p.

Хирургия панкреонекроза

М.И.Филимонов, С.З. Бурневич

Н

а современном этапе развития абдоми­нальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкрео-некрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирур­гической тактики, так и значительная вариабель­ность послеоперационной летальности. Одним из ярких примеров такого положения вещей является широкая дискуссия на хирургических форумах по вопросам классификации острого панкреатита, выбора показаний, оптимальных сроков и методов хирургического лечения больных панкреонекро-зом. В частности, это подтверждают и различия ежегодных данных послеоперационной летально­сти, которые варьируют от 5 до 50 % в хирургичес­ких стационарах Москвы.

Вместе с тем широкий диапазон колебаний по­слеоперационной летальности и различий такти­ческих вариантов хирургического лечения панкре­онекроза, в том числе и в историческом аспекте, создает ситуацию статистического хаоса, которую одни хирурги расценивают как закономерную, другие - как непрогнозируемую. В значительной мере это обусловлено рядом причин: поздними сроками госпитализации, несвоевременной диа­гностикой панкреонекроза, отсутствием единой трактовки форм заболевания, проведением неадек­ватной тяжести состояния больного интенсивной

терапии и как следствие выполнением необосно­ванно «ранних» или «запоздалых» оперативных вмешательств. Все эти изменения происходят на фоне абсолютного роста числа больных с острым панкреатитом, а в структуре хирургического ста­ционара это заболевание занимает традиционно третье место после острого аппендицита и острого холецистита.

Исторический экскурс, практически всегда предше­ствующий изложению материала в монографиях или руководствах по неотложной панкреатологии, издан­ных за последние три десятка лет, убедительно пока­зывает, что разнообразная и, порой, противоречивая тактика хирургического лечения панкреонекроза яв­ляется «зеркальным» отображением различных пред­ставлений в понимании патогенеза заболевания на определенный период времени. В тесной связи с эти­ми явлениями остается изучение закономерностей эволюции деструктивного панкреатита, что опреде­ляется не только качеством диагностики и верифика­цией клинико-морфологической формы заболева­ния в динамике некротического процесса, но и ре­зультатами убедительных доказательств многоцент­ровых исследований эффективности различных ме­тодов хирургического лечения.

Проведенное нами в 1999 г. анкетирование хирурги­ческих учреждений Российской Федерации показало, что на сегодняшний день отсутствует единый и согла­сованный (стандартизированный) подход к тактике

абдоминальная хирургия

хирургического лечения больных панкреонекрозом в соответствии с периодами и фазами развития панкре­атической деструкции. Этому соответствует и нерав­номерная оснащенность и недостаточное обеспече­ние клинических учреждений даже при наличии для этого квалифицированных "кадров", имеющих опре­деленный опыт ведения больных панкреонекрозом. Однако уже сегодня следует признать тот факт, что стандартизация методов лабораторного и инстру­ментального обследования при панкреонекрозе явля­ется реальной, тогда как стандартизация консерватив­ного и хирургического лечения требует дальнейшей разработки. Это в полной мере относится к понима­нию хирургом проблемы не только с чисто хирурги­ческой позиции, но и объективной оценки эффектив­ности каждого из существующих сегодня методов комплексной интенсивной терапии. Нельзя сбрасы­вать со щитов тот реальный факт, что хирург до сих пор остается «заложником» конечной эффективности консервативной терапии панкреонекроза. В настоящем изложении проблемы мы сочли це­лесообразным представить ключевые вопросы вы­бора тактики хирургического лечения панкреоне­кроза, основой которых являются современные представления об этиологии и патогенезе заболе­вания, особенностях диагностики и возможностях интенсивной терапии.

Этиология и патогенез

Как показали исследования последнего десятиле­тия, отличительной особенностью патогенеза дес­труктивного панкреатита является развитие широ­кого спектра патоморфологических форм заболе­вания, отличающихся интегральной совокупнос­тью факторов: распространенностью, глубиной и характером поражения поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинной клетчатки (ЗК) и органов брюшной полости (БП). На этом фоне полимор­физм эволюции многообразных их клинических проявлений связан в большинстве наблюдений лишь с ограниченным числом этиологических факторов - билиарного и алиментарного (алко­гольного) происхождения. Данные эпидемиологи­ческих исследований свидетельствуют о том, что среди лиц пожилого и старческого возраста в каче­стве причины панкреонекроза доминирует желч­но-каменная болезнь и ее осложнения, тогда как у лиц молодого и среднего возраста основным этио­логическим фактором является прием алкоголя и его суррогатов. Такая тенденция, отмеченная в по­следние десятилетия во всех развитых странах Ев­ропы и Америки, связана с увеличением числа больных, страдающих желчно-каменной болезнью в группах больных старше 40 лет, и употребляю­щих алкоголь среди самой работоспособной (до 40 лет) части населения. С хирургических позиций только эти наиболее часто встречаемые причины панкреонекроза, приводящие к острой «блокаде» терминального отдела холедоха и главного пан­креатического протока, являются неотложным по­казанием к эндоскопической/транскутанной де­компрессии внепеченочных желчных путей у больных панкреонекрозом с использованием ма-лоинвазивных хирургических технологий.

Для панкреонекроза в отличие от интерстициаль-ного (отечной формы) панкреатита наиболее харак­терно развитие разнообразных местных, в том числе

инфицированных осложнений, сопровождающихся формированием выраженной системной воспали­тельной реакции, панкреатогенного и инфекцион-но-токсического (септического) шока, тяжелого сеп­сиса и полиорганной дисфункции/недостаточности. В такой ситуации при стерильном панкреонекрозе летальность не превышает 10 %, а при инфицирован­ном панкреонекрозе достигает максимальных значе­ний 30 % и более. С позиций патогенеза и особеннос­тей хирургического лечения панкреонекроз является одной из потенциальных форм внутрибрюшной ин­фекции, тяжелого абдоминального сепсиса, порой не уступающего по коварству эволюции разлитому пе­ритониту.

Применительно к проблемам диагностики и ком­плексного лечения отличительной особенностью панкреонекроза служит то обстоятельство, что в па­тологическом процессе отчетливо обозначаются до-инфекционная и инфекционная фазы заболевания.

Основу патогенеза деструктивного панкреати­та в начальной, доинфекционной его фазе, со­ставляет острое асептическое воспаление ПЖ и окружающих структур ЗК и БП, обусловленное аутолизом тканейпод воздействием панкреатичес­ких ферментов с вовлечением в процесс механизмов воспаления и цитокиногенеза. При панкреонекрозе возникает не просто гиперпродукция про- и противо­воспалительных медиаторов воспаления, а дисрегуля-ция системной воспалительной реакции. Так, при оп­ределенном сочетании факторов (гиперферменте -мия, распространенный некроз ПЖ, ЗК и БП) эта ре­акция может стать автономной, неконтролируемой и независимой от действия инициирующего фактора, что объясняет резистентность как хирургических, так и консервативных интенсивных мероприятий при фульминантных формах панкреонекроза.

При стерильном панкреонекрозе базисный некро­тический процесс служит основной причиной «ран­ней» доинфекционной волны выраженной систем­ной воспалительной реакции и развития «ранних» проявлений синдрома полиорганной дисфунк­ции/недостаточности. В отношении выбора рацио­нальной хирургической тактики особенно важен тот факт патогенеза, что инфекционный процесс во вто­рую фазу заболевания, как правило, незаметно в ос­новных клинических проявлениях "наслаивается" на тканевую деструкцию, определяя проблемы своевре­менной диагностики панкреатогенной инфекции и интегральную тяжесть состояния больного с инфи­цированным панкреонекрозом. Важно особо отме­тить, что не изначально прогрессирующая инфекция, а именно сопряженность двух патологических про­цессов (деструктивного и инфекционного) стано­вится главным фактором, определяющим исход пан­креонекроза.

В таких ситуациях принципиальную значимость приобретают патогенетически обоснованные и свое­временные лечебные мероприятия в зависимости от фазы патологического процесса. Их задача состоит не только в устранении непосредственных результа­тов деструкции, системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции/недостаточности, но одновременно - в упреждающем воздействии на по­тенциальные источники и механизмы инфицирова­ния, так как «включение» их влечет за собой быстрое развитие генерализованных форм хирургической инфекции.

абдоминальная хирургия

Благодаря определенным достижениям в интен­сивной терапии (адекватная коррекция гиповоле-мии и электролитных нарушений, респираторная и инотропная поддержка, оптимизированная анти­бактериальная профилактика и терапия, паренте­ральное питание, гемофильтрация, плазмаферез) достигнуто некоторое улучшение результатов ле­чения больных панкреонекрозом в доинфекцион-ную фазу заболевания. К сожалению, радужные на­дежды, возлагавшиеся на эффективность примене­ния антиметаболитов, антиферментов, препаратов соматостатина и их аналогов, антицитокинов, не оправдались, что показано в рандомизированных многоцентровых исследованиях последних пяти лет. Следствием этих успехов и одновременно не­удач является четко отмеченная тенденция к тому, что в каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с формированием разно­образных клинико-морфологических форм забо­левания в группе пациентов, «переживших» фазу панкреатогенного шока и полиорганной дисфунк­ции. Важно отметить, что под влиянием интенсив­ной терапии закономерности развития «однотип­ного» некротического процесса от абактериально-го к бактериальному кардинально не изменились, хотя удалось достигнуть двукратного снижения уровня инфицирования, а формы заболевания ста­ли в большей степени носить характер «отсрочен­ных во времени» постнекротических осложнений. Вместе с тем из года в год, как в Европе, так и Аме­рике, стабильными и даже растущими при алко­гольной причине панкреатита остаются цифры погибших больных, развитие панкреонекроза у ко­торых независимо от прогресса интенсивной те­рапии носит фульминантный характер.

Эти данные с учетом ставшей уже историей кон­цепции раннего хирургического лечения и не­сравненно больших возможностей современной интенсивной терапии особенно сегодня должны настораживать хирурга, склонять его к активным хирургическим мероприятиям вопреки доводам о «бесперспективности» каких-либо лечебных ме­роприятий.

Исследования последнего времени свидетельст­вуют о том, что такое разнообразие вариантов встречаемых форм деструктивного панкреатита связано не только с особенностями топографичес­кой анатомии забрюшинного пространства и ха­рактером некротической деструкции (жировой, геморрагический, смешанной), но и с закономер­ностями эндогенного их инфицирования. В хи­рургическом преломлении этих данных необхо­димо отметить, что инфицирование как септичес­кий процесс и как сам по себе факт эволюции пан­креонекроза имеет строго определенные законо­мерности развития, определяемые распростра­ненностью, глубиной (масштабом) панкреонекро­за ПЖ, ЗК и БП, сроками заболевания, режимами антибактериальной профилактики и терапии. В этой связи хирургу не приходится и не следует уповать на «силу» даже самых современных «широкозахватных» антибактериальных средств, а, наоборот, рассматривать значи­мость операции при крупномасштабной дес­трукции как средства профилактики инфи­цирования и «хирургической детоксика-ции».

Факторный анализ неблагоприятного течения заболевания, проведенный на материале больных с четко верифицированным диагнозом панкреоне­кроза, показывает достоверное увеличение фаталь­ного исхода при развитии распространенных (субтотальных и крупноочаговых) форм заболева­ния, осложненных формированием некротичес­кой флегмоны, выходящей за пределы парапанкре-альной клетчатки, преимущественно на параколи-ческую и паранефральную области забрюшинного пространства. На этом фоне комплементарным, а в ряде ситуаций и серьезным конкурирующим фак­тором является инфицирование некротических тканей, которое является практически неотъемле­мым компонентом крупномасштабного пораже­ния ПЖ и ЗК уже в ранние сроки заболевания. Тра­диционное выделение геморрагического и жиро­вого панкреонекроза и в настоящее время сохраня­ет свою актуальность, поскольку наличие геморра­гического характера процесса является одним из неблагоприятных факторов прогноза заболевания. Вместе с тем четкая «прижизненная» верификация этих форм панкреонекроза существенно затрудне­на при применении всего арсенала современных лабораторных и инструментальных методов об­следования, поэтому использование их в качестве классификационных единиц в современных усло­виях имеет ограниченное практическое значение.

Классификация

Согласно изложенным особенностям эволюции панкреонекроза, основу современной классифика­ции острого панкреатита должны составлять имен­но те факторы, выявление которых в реальном ре­жиме времени определяет фатальный исход или осложненное развитие заболевания:

• распространенность некротического процесса
в ПЖ, различных отделах ЗК и БП;

• фактор инфицирования некротических тканей
различной локализации;

• степень тяжести состояния больного по интег­
ральным системам-шкалам.

В соответствии с этими данными в эволюции пан­креонекроза целесообразно не только выде­лять доинфекционную и инфекционную фа­зы патологического процесса, но и ежеднев­но оценивать эти позиции у постели больно­го,которые в зависимости от распространенности некротического поражения в ПЖ, ЗК и БП и сроков заболевания и «качества» интенсивной терапии имеют определенные клинические, инструменталь­ные и лабораторные признаки. В отношении выбо­ра дифференцированной тактики хирургического лечения в классификации деструктивных форм ос­трого панкреатита наряду с характеристикой распространенности процесса(мелко-, крупно­очаговый, субтотальный) мы рекомендуем выде­лятьследующие качественно отличные формы этого заболевания: 1) стерильный панкреоне-кроз; 2) инфицированный панкреонекроз.Основные положения этой классификации полно­стью согласуются с международной классификаци­ей, принятой в 1991 г. в Атланте и в 1997 г. в Европе.

В усовершенствованной нами классификации в первую, доинфекционную фазу заболевания мы выделяем следующие внутрибрюшные осложнения:1) ферментативный асцит-перито-

абдоминальная хирургия

нит, развитие которого определяется аутофер-ментной "агрессией", протекающей в абактериаль-ных условиях, как правило, в ранние сроки заболе­вания; 2) парапанкреатический инфильтрат, мор­фологическую основу которого составляет некро­тическая ("абактериальная") флегмона различных отделов забрюшинной клетчатки и 3) псевдокисту различной степени зрелости, которая формирует­ся спустя месяц и более от начала заболевания.

Для инфекционной фазы патологического процесса наиболее характерно сопутствую­щее развитие:1) септической некротической флегмоны различных отделов забрюшинного про­странства; 2) панкреатогенного абсцесса (забрю­шинного или внутрибрюшного), что в большей степени соответствует эволюции отграниченных (мелко- или крупноочаговых) форм поражения ПЖ и ЗК; 3) гнойного перитонита (при «разгерме­тизации» забрюшинного пространства).

Среди экстраабдоминальных осложнений мы выделяем:1) панкреатогенный ферментатив­ный шок; 2) септический (или инфекционно-ток-сический) шок; 3) полиорганную дисфункцию/не­достаточность с указанием степени тяжести состо­яния больного по интегральным системам-шкалам - APACHE II, MODS, SOFA; 3) тяжелый панкреатоген­ный сепсис.

Наши исследования показали, что эволюция ин­фицированных форм панкреонекроза характери­зуется отличительными временными, клинически­ми и прогностическими особенностями. Установ­лено, что в первые 4 сут заболевания распро­страненный некротический процесс в за-брюшинном пространстве носит абактери-альный характер.Уже на первой неделе заболе­вания у трети пациентов с распространенным пан-креонекрозом происходит инфицирование вовле­ченных в некротический процесс областей, что со­ответствует в данный период времени формирова­нию инфицированного панкреонекроза. Ко вто­рой неделе заболевания при распространен­ном панкреонекрозе развивается инфициро­ванный панкреонекроз в сочетании с пан-креатогенным абсцессом. К концу третьей и началу четвертой нед заболевания при очаго­вых формах панкреонекроза формируются «поздние» осложнения панкреонекроза с об­разованием панкреатогенного абсцесса.Вы­явленные нами закономерности и варианты разви­тия панкреатогенной инфекции имеют убедитель­ное научно-практическое обоснование и соответ­ствуют исторически сложившимся в нашей стране представлениям о хирургическом сепсисе.

Выявленные нами закономерности позволили рассматривать панкреонекроз как одну из частых причин абдоминального, в частности, панкреато­генного сепсиса, имеющего строгую закономер­ность в трансформации различных форм панкрео­некроза. Нами выделены три основных клинико-морфологических варианта развития панкреато­генной инфекции в виде инфицированного пан­креонекроза, панкреатогенного абсцесса и их соче­таний (диаграмма). Так, варианты развития некро­тического процесса всецело определяются распро­страненностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки.

Результатом ограниченного стерильного панкре-

онекроза является развитие преимущественно панкреатогенного абсцесса. В свою очередь рас­пространенный стерильный панкреонекроз, как правило, тотально-субтотальный, у 60-80% боль­ных характеризуется эволюцией в инфицирован­ный некроз, либо в инфицированный некроз в со­четании с панкреатогенным абсцессом. В диагнос­тической программе второй «хирургической до­минантой» после оценки распространенности не­кроза является своевременное выявление факта инфицирования. Оба этих фактора - распрост­раненность и инфекция - четко коррелиру­ют со степенью тяжести состояния больного.Эти особенности составляют не только структуру клинической классификации, но и алгоритм диа­гностической программы у больных панкреоне-крозом. По этим причинам в программу обязатель­ного обследования больных необходимо включать не только ультрасонографию и лапароскопию, но и определение «традиционных» клинико-лабора-торных показателей, необходимых для объектив­ной оценки степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам.

Диагностика

Основные критерии своевременной диагности­ки панкреатогенной инфекции, по нашим данным, за последние годы не претерпели кардинальных изменений: гипертермия свыше 37,8° С, парез желу­дочно-кишечного тракта в сочетании с региднос-тью мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз более 12*ю9/л и лейкоцитарный индекс интокси­кации, превышающий 6 единиц, тяжесть состояния больного по шкале APACHE II более 12 баллов убе­дительно свидетельствуют в пользу развития ин­фицированных форм панкреонекроза.

Использование систем-шкал, разработанных В.С.Савельевым и В.И.Филиным, а также систем Ranson, APACHE II считаем настоятельно необходи­мыми для простой, выполнимой в реальном режи­ме времени, корректной оценки степени тяжести состояния больного панкреонекрозом при дина­мическом наблюдении.

Наряду с обязательными методами обследования больного панкреонекрозом (ультрасонография, видеолапароскопия) в программу дополнительно­го обследования должны быть включены:

1. Транскутанные пункции объемных жидкост­
ных образований, выполняемых под контролем
ультрасонографии с последующим бактериологи­
ческим исследованием биоматериала.

2. Определение в плазме крови больного концен­
трации прокальцитонина, являющегося универ­
сальным биохимическим маркером выраженности
системной воспалительной реакции и тяжести бак­
териальной инфекции.

Учитывая известные трудности дифференциаль­ной диагностики стерильного и инфицированно­го некротического процесса с использованием комплекса методов лабораторной и инструмен­тальной диагностики, прокальцитониновый тест является высокочувствительным лабораторным методом в решении этих злободневных диагности­ческих проблем. Так, концентрация прокальцито­нина более 1,8 нг/мл при двух последовательных ежедневных исследованиях в сочетании с клини­ческими, лабораторными и инструментальными

абдоминальная хирургия

Этапы эволюции деструктивного панкреатита.
	Ограниченный панкреонекроз		Панкреатогенный абсцесс
	*
			Инфицированный панкреонекроз + панкреатогенный абсцесс
	Распространенный панкреонекроз	/ /	Инфицированный панкреонекроз

признаками свидетельствует о достоверном разви­тии панкреатогенной инфекции, что требует сроч­ного хирургического лечения.

В отношении компьютерной диагностики следу­ет сказать о том, что этот метод пока еще не досту­пен большинству хирургических учреждений. В связи с этим мы придерживаемся мнения, что ком­пьютерная томография должна применяться в ка­честве дополнительного метода исследования по определенным показаниям:

1) отсутствие положительной динамики в состо­
янии больного на фоне проводимого лечения;

2) неадекватное дренирование имеющегося
гнойно-некротического очага или появление «но­
вых» очагов, топография которых требует уточне­
ния для выбора доступа и оптимального метода хи­
рургического лечения.

Транскутанную пункцию жидкостного образова­ния под контролем ультрасонографии и определе­ние в крови концентрации прокальцитонина реко­мендуем в качестве первоочередных диагностиче­ских мероприятий при малейшем подозрении на эндогенное инфицирование очагов некротичес­кой деструкции, а именно - при ухудшении или от­сутствии улучшения в состоянии больного в дина­мике комплексного лечения, о чем свидетельству­ют сохраняющиеся или развившиеся симптомы системной воспалительной реакции и полиорган­ных нарушений.

На сегодняшний день незыблемым остается принцип дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза в доинфекционную фазу заболевания и при развитии инфицированных форм. Если показания к операции при инфициро­ванных формах панкреонекроза не вызывают со­мнений и в этом вопросе все хирурги единодушны, то при отсутствии признаков инфицирования, го­ворящих о стерильном характере некротического процесса, имеются противоречия. Они касаются показаний, оптимальных сроков и режимов опера­тивного вмешательства, доступов, методов дрени­рующих операций в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

С учетом этих аспектов показанием к опера­ции при панкреонекрозе являются:

• Инфицированный панкреонекроз и/или пан­
креатогенный абсцесс, септическая флегмона за-
брюшинной клетчатки, гнойный перитонит.

• Стойкая или прогрессирующая полиорганная
дисфункция/недостаточность, сохраняющиеся
симптомы системной воспалительной реакции не-

зависимо от факта инфицирования при проведе­нии компетентной базисной консервативной те­рапии.

Панкреатогенный (ферментативный, абак-териальный) перитонит является показани­ем к лапароскопической санации и дрениро­ванию брюшной полости.Важно особо отме­тить, что факт инфицирования некротических тка­ней является важным, но не единственным показа­нием к операции. В тех ситуациях, когда заболева­ние манифестирует развитием стойкой системной воспалительной реакции, дыхательной, миокарди-альной и почечной недостаточности, сопровожда­ется развитием шока, особенно в ранние сроки за­болевания, а данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования свиде­тельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убеди­тельной информации об инфицировании, промед­ление с оперативным лечением считаем неоправ­данным. Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стерильного пан­креонекроза при отсутствии их инфицирования, являются мощным генератором неконтролируемо­го синтеза про- и антивоспалительных медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалительную реакцию, панкреато­генный шок и полиорганную недостаточность. Бе­зусловно, что при развитии гиподинамической фа­зы шока, прогрессирующей почечной недостаточ­ности абсолютных показаний к широкой лапаро-томии нет. В такой ситуации преимущество долж­ны получить методы лапароскопического дрени­рования брюшной полости, транскутанных вмеша­тельств под контролем ультрасонографии, лапаро-томии из мини-доступов в сочетании с активными средствами детоксикации. Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным пред­ставлениям, что большинство больных со стериль­ным панкреонекрозом успешно выздоравливают при проведении только консервативных меропри­ятий, по нашему мнению, является необоснован­ным заблуждением.

Важную роль в объективизации показаний к опе­рации играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктив­ным панкреатитом. Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности принятого решения, а предполагае­мую операцию выполнить в соответствии со степе­нью тяжести состояния больного.

Основной задачей первой операции являет­ся мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр- или сек-вестрэктомия, отграничение (компартамен-тализация) всех некротических зон от сво­бодной брюшной полости, обеспечение адек­ватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательст­ва в определенные сроки.Нам представляется, что настойчивое стремление удалить одномомент­но, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теорети­ческого, ни практического обоснования. Об этом четко свидетельствует исторический опыт, когда

абдоминальная хирургия

при выполнении геми- и панкреатэктомий леталь­ность превышала 50%. Большая по объему опера­ция может быть выполнена спустя несколько суток (24-48-72 ч) после первой операции, когда сте­пень тяжести состояния больного будет сколь-ни-будь сопоставима с тяжестью внутрибрюшного воспалительно-некротического процесса.

Хирургические доступы представлены классиче­скими вариантами: срединная или двухподребер-ная лапаротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализацией и характером пораже­ния ЗК. Необходимо отметить, что, несмотря на травматичность двухподреберного доступа, его ос­новным преимуществом является техническое «удобство» мобилизации флангов ободочной киш­ки и «свобода» манипуляций в таких менее доступ­ных областях ЗК, как парапанкреатическая клет­чатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирением, выраженным парезом ободочной кишки.

Техническое решение этапа некрсеквестрэкто-мии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур - брю­шины мезентериального синуса и брыжейки обо­дочной кишки. Особое значение необходимо при­давать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и вы­бору метода дренирующих операций в забрюшин-ном пространстве, так как избранный уже на пер­вой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных ме­тода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дре­нирования ЗК и БП в зависимости от распростра­ненности, глубины и характера поражения ПЖ, ЗК иБП.

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы на­ружного дренирования различных отделов забрю-шинной клетчатки и брюшной полости, что обяза­тельно предполагает выбор определенных такти­ческих режимов повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций всех зон
некротической деструкции и инфицирования в
различных отделах забрюшинного пространства
(«по программе»), проводимых в соответствии с
интраоперационными находками и тяжестью со­
стояния больного в разном объеме и временном
интервале;

• неотложных и вынужденных повторных вме­
шательств («по требованию») вследствие имею­
щихся и/или развившихся осложнений (продол­
жающаяся секвестрация, неадекватное дренирова­
ние, кровотечение и тд.) в динамике патоморфоло-
гической трансформации зон некроза/инфекции
в ЗК и БП.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифициру­ют следующим образом: 1) «закрытый»; 2) «откры­тый»; 3) «полуоткрытый». Основным критерием выбора метода дренирующих операций является четкая и своевременная верификация распростра­ненности и факта инфицирования некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП.

«Закрытый» метод дренирующих операций, полу­чивший свое развитие и утверждение в 80-90-х гг. прошедшего столетия, включает активное дрениро­вание ЗК и БП в условиях анатомической целостно­сти полости сальниковой сумки и брюшной полос­ти. Техническое решение этого метода обеспечено имплантацией нескольких многоканальных сили­коновых дренажных конструкций для введения ан­тисептических растворов фракционно или капель-но в очаг некротической деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. «Закрытый» метод дренирования предполагает выполне­ние повторных вмешательств только «по тре­бованию», в которых нуждаются 30-40 % боль­ных панкреонекрозом.Контроль за очагом дест­рукции/инфекции и функцией дренажей осуществ­ляется по результатам клинико-лабораторных, ульт­развуковых, КТ-данных, «жесткой» и «мягкой» ви­деооптической техники, фистулографии.

Современная модификация «закрытого» метода дренирования предполагает применение вариан­тов лапароскопической «закрытой» оментобурсо-скопии и санации полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшинной клетчатки. С ис­пользованием лапароскопической техники выпол­няют лапароскопию, декомпрессию желчного пу­зыря, санацию и «закрытое» дренирование брюш­ной полости. В последующем с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют ос­мотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некр­или секвестрэктомию в полном объеме и форми­руют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5-го дня после предыдущей операции с интерва­лом 1-3 сут выполняют программируемую этап­ную санацию. В межоперативном периоде прово­дят «закрытый» лаваж полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного прост­ранства через поясничный внебрюшинный досту­пы. Все большее распространение получают мало-инвазивные хирургические методы транскутанно-го пункционного дренирования различных отде­лов ЗК, желчного пузыря под контролем ультрасо-нографии и КТ. Апробированные в клинической практике малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методо­логии. При неэффективности вышеперечислен­ных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.

Методы «открытого/полуоткрытого» хирургиче­ского лечения получили свое развитие в начале 80-х годов и в течение последующих десятилетий по­стоянно совершенствовались.

Основными показаниями к «открытому/полуот­крытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются:

1) распространенные, крупномасштабные фор­
мы панкреонекроза в сочетании с поражением раз­
личных отделов забрюшинной клетчатки;

2) инфицированный панкреонекроз и/или пан-
креатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаго­
выми формами инфицированного панкреонекро­
за, предполагающими продолжительную во време­
ни и по масштабу секвестрацию.