Другие направления и средства интенсивной терапии сепсиса

Кортикостероиды.Результаты проспективных многоцентровых рандомизированных и контро­лируемых исследований (доказательства I уровня), проведенные еще в 80-е годы XX столетия, а также метанализ публикаций, показали отсутствие эф­фективности и даже отрицательное влияние на летальность больных с сепсисом высоких доз кортикостероидов(преднизолон 30 мг/кг массы тела). Аналогичные неблагоприятные дан­ные получены при применении высоких доз кор­тикостероидов у больных ОРДС. Именно поэтому «Методические рекомендации по лечению тяжело­го сепсиса и септического шока» Международного форума по сепсису (2001) категорически исключа­ют применение такой терапии при сепсисе.

В последние несколько лет получены весьма инте­ресные новые данные, давшие толчок к другой мето­дологии назначения кортикостероидов при септиче­ском шоке и ОРДС у больных с сепсисом (что образ­но названо «ренессанс кортикостероидной терапии при сепсисе»). Во-первых, в двух рандомизирован­ных исследованиях установлено положительное вли-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

яние длительного, в течение 5-10 сут, применения малых доз гидрокортизона в лечении больных с ре­фрактерным септическим шоком. Введение гидро­кортизона в дозе 100 мг 3 раза в сутки (режим, ис­пользованный Е.Е. Bollaert et al.) в виде непрерывной инфузии 0,18 мг/кг/ч (Briegel I. et al., 1999) способст­вовало стабилизации гемодинамики и отмене вазо-прессорной терапии, а также снижению летальности больных.

Многоцентровое контролируемое исследование, только что законченное во Франции, подтвердило весьма важный факт снижения летальности больных с септическим шоком, связанное с применением ма­лых доз кортикостероидов.Во-вторых, установле­но, что длительное назначение стероидов способст­вует предотвращению формирования фиброза лег­ких в поздние стадии ОРДС. Ряд факторов объясняет положительное действие длительной кортикостеро-идной терапии при сепсисе: коррекция латентной относительной адреналовой недостаточности, уси­ление чувствительности адренергических рецепто­ров (так называемый «пермиссивный эффект»), влия­ние на каскады воспалительной реакции. Эти обнадеживающие данные позволяют реко­мендовать кортикостероиды (малые дозы в тече­ние продолжительного времени 5—10 сут) для ле­чения септического шока. Воздействия на систему гемокоагуляции

1. Антитромбин III и протеин С.При сепсисе
выброс медиаторов воспаления (провоспалитель-
ных цитокинов) быстро приводит к активации ко-
агуляционного каскада и угнетению фибринолиза.
При этом ключевую роль в нарушениях гемокоагу­
ляции играет снижение концентрации антитром­
бина III и протеина С. Как известно, антитромбин
III занимает ведущее место в так называемом внеш­
нем пути коагуляции и подавляет активность таких
факторов, как IXa, XIa, ХПа, Ха, Па и плазмин. Акти­
вированный протеин С взаимодействует с факто­
рами Va, Vila и ингибитором активатора плазмино-
гена. Снижение уровня антитромбина III и протеи­
на приводит к гиперкоагуляции, угнетению фиб­
ринолиза, развитию ДВС-синдрома и тромбоэмбо-
лических осложнений. Установлено, что леталь­
ность при сепсисе находится в четкой обратной
корреляции со снижением концентрации АТ-Ш и
протеина С. Поэтому, несмотря на отсутствие до­
стоверных данных о влиянии на летальность вве­
дения препаратов АТ-Ш при сепсисе, целесообраз­
на коррекция его дефицита.

Обнадеживающие результаты были получены при законченном в 2000 г. клиническом испыта­нии эффективности человеческого активирован­ного протеина С (дротрекогина) при тяжелом сеп­сисе. Применение этого препарата привело к суще­ственному - на 19,4% - снижению риска летально­го исхода больных. Пожалуй, это первое новое средство лечения сепсиса со столь благоприятным жизнеспасительным эффектом. Эксперты полага­ют, что в ближайшее время активированный проте­ин С будет включен в протокол ведения больных с тяжелым сепсисом.

2. Профилактика тромбоза глубоких вен
(тромбоэмболических осложнений) при сеп­
сисе.В условиях нарушения гемокоагуляции и
синдрома диссеминированного внутрисосудисто-
го свертывания при сепсисе весьма велик риск раз-

вития тромбоза глубоких вен и связанной с этим тромбоэмболией легочных артерий. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, посколь­ку на фоне нарушений системного и почечного кровообращения, характерных для сепсиса, даже эмболизация мелких ветвей легочных артерий мо­жет привести к летальному исходу. В настоящее время отсутствуют обобщающие данные о частоте тромбоэмболических осложнений при сепсисе. Опубликованы результаты исследований (7 рандо­мизированных контролируемых исследований) у почти 15 000 больных в ОИТ различного профиля, среди которых было около 20% пациентов с сепси­сом. Профилактическое применение гепарина приводило к существенному снижению частоты ТЭО - с 29 до 13%, снижению летальности с 11 до 7,8% (в целом по всей популяции больных в ОИТ). В группе пациентов, получавших низкомоле­кулярный гепарин (эиоксапарин), риск тром­боэмболических осложнений удалось сни­зить в 3 раза.При этом следует иметь в виду, что частота ТЭО у больных в ОИТ может достигать 33%. Столь высокая частота ТЭО у больных в критичес­ких состояниях обусловлена наличием у них соче­тания факторов риска этих осложнений: пожилой возраст, постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, гиперкоагуля­ция, катетеризация венозных сосудов, применение седативных средств и миорелаксантов.

Имеющиеся данные подтверждают, что профи­лактика ТГВ и ТЭО существенно влияет на результа­ты лечения больных с сепсисом (доказательства I уровня). С этой целью могут быть использованы как нефракционированный гепарин, так и препа­раты низкомолекулярного гепарина. Установлено, что эноксипарин более эффективен и безопасен для профилактики ТЭО в группе высокого риска, чем нефракционированный гепарин.

Главными преимуществами НМГ по сравнению с НФГ является меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функ­цию тромбоцитов, продолжительное действие (что позволяет вводить их 1 раз в сутки) и отсутст­вие необходимости частого лабораторного кон­троля. Эти преимущества объясняются различиями в механизме действия.

С профилактической целью эноксапарин следует назначать 30-40 мг в сутки однократно. В случаях, имеющих противопоказания для применения ан­тикоагулянтов (высокий риск кровотечений, выра­женная тромбоцитопения) у больных с сепсисом, следует прибегать к пневматическим компресси­онным методам профилактики ТГВ.