Консервативные и парахирургические

Методы лечения

1. Инфузионная терапия, характер которой оп­
ределяется выраженностью волемических расст­
ройств и интоксикации.

2. Антибактериальная терапия должна прово­
диться с учетом выделенных возбудителей и их чув­
ствительности к антибактериальным препаратам.
Но, учитывая продолжительность бактериологиче­
ского исследования, лечение необходимо начинать
с эмпирической схемы ("золотой стандарт").

Поскольку причиной ОБДЛ являются ассоциа­ции анаэробно-аэробных микроорганизмов, то представляются целесообразными следующие схе­мы антибактериальной терапии: монотерапия амоксиклавом либо цефалоспорины 3-го поколе­ния для парентерального введения, дополненные клиндамицином. При непереносимости препара­тов пенициллинового ряда возможно введение

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 4. Бронхиальная артериография.

а - при остром абсцессе легкого. Умеренная гиперплазия правого межреберно-бронхиального ствола (1), периферическая гиперваскуляризация, насыщенная паренхиматозная фаза контрастирования; б -при гангрене легкого. Обширная гиповаскулярная зона в бассейне межреберно-бронхиального ствола.

фторхиналонов в сочетании с метронидазолом либо клиндамицином. Препаратами резерва явля­ются карбепенемы. Целесообразнее проводить антибактериальную терапию в региональ­ное артериальное русло.Считается правомер­ным проводить профилактику системных микозов антигрибковыми препаратами, например дифлю-каном.

3. Анаболические стероиды (для борьбы с по­
следствиями активации катаболизма).

4. Витаминотерапия, особенно витамины С и Е,
поскольку последние являются блокаторами пере-
кисного окисления липидов.

5. Антиферментные препараты (ингибирование
протеаз, циркулирующих в крови).

6. Гемотрансфузии для коррекции анемии.

7. Иммунотерапия:

• специфическая (антистафилококковый гамма-
глобулин, стафилококковый бактериофаг)

• неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и

ДР-)

8. Постуралъный дренаж.

9. Ингаляции антисептиков, протеолитических
ферментов, бронхолитиков.

Парахирургические мероприятия включают в се­бя дренирование полостей абсцессов по Мональди, дренирование плевры при парапневмонической эмпиеме плевры. Дренированию по Мональди под­вергаются субплевральные полости, причем в по­следнее время данная манипуляция зачастую про­изводится под контролем УЗИ. Торакоцентез про­водится по стандартной методике, однако для дре­нирования в нашей клинике применяется методи­ка «стилет-катетера», что позволяет избегать воз­никновения парадренажных анаэробных флегмон. Широко применяются двухпросветные дренажные

трубки для одновременного введения растворов антисептиков и вакуум-аспирации.

Всем без исключения пациентам целесооб­разно проводить пролонгированную катете­ризацию дренирующего бронха в варианте микроконикостомии.Для лаважа, проводимого 1-3 раза в стуки, используется изотонический рас­твор хлорида натрия с добавлением протеолитиче­ских ферментов, бронхолитиков, муколитиков и отхаркивающих препаратов.

При бронхоплевральных свищах опти­мально сочетать катетеризацию бронха с од­новременной его окклюзией.Причем дисталь-ный конец микроконикостомы заводится за ок-клюдер, что позволяет проводить ирригацию ле­карственными препаратами непосредственно па­тологического очага. При этом возникает эффект «двойного» дренирования полости, профилактиру-ется, с одной стороны, контаминация контралате-рального легкого, с другой - фатальные последст­вия вероятного профузного кровотечения.

Окклюзия главного или межуточного бронха возможна только при ригидной бронхоскопии. Се­лективное отграничение гнойника проводится с помощью фибробронхоскопа. В предварительно смоделированный по форме рентгеноконтраст-ный катетер вводится струна, облегчающая его продвижение в сегментарные и субсегментарные бронхи. При блокированных гнойниках приведен­ную методику можно дополнить бужированием со­ответствующего бронха струной, по которой затем в гнойную полость внедряется катетер (рис.6).

Санационная бронхоскопия проводится в основ­ном у пациентов, находящихся на ИВЛ, либо при невозможности установки конико- или микротра-хеостомы. Для санации применяются антибактери-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 5. Алгоритм лечения ОБДЛ.

а - при остром абсцессе легкого; б - при гангрене легкого

а)

Острый абсцесс

Лечение в условиях отделения грудной хирургии

б)

Гангрена легкого

Лечение в условиях ПИТиР гнойно-септического центра

Неосложненное тече­ние

• Расположен в
пределах 1-2
сегментов

• Умеренное перифо-
кальное воспаление

Консервативное лечение

Осложненное течение

• Размеры в пределах
доли или более

• Выраженное
перифокальное
воспаление,
интоксикация

• Наличие осложнения
(эмпиема плевры,
кровотечение и др.)

Неосложненное те­чение

Парахирургические методы лечения

• Микротрахеостомия

• Дренирование по
Мональди

• ЭОБ

• ЭРИТ

• ЭОБА

Осложненное течение

Инфекционно-токсический шок

• ИВЛ, ингаляция
кислорода

• Инотропная
поддержка

• Антибиотикотерапия

• Инфузионная
терапия

Прогресси­рующий процесс

Выздоровление

Операция

Лобэктомия,

сегментэктомия