Диагностический алгоритм

В оптимальном варианте специальные диагнос­тические исследования должны применяться в та­кой последовательности. Сначала необходимо произвести эхолокацию легочного ствола и его ветвей, затем перфузионное сканирование легких. По результатам радиоизотопного исследования су­дят о необходимости ангиопульмонографии. Ее применяют при отсутствии выраженной контрак-тильной недостаточности правого желудочка. При сомнениях в ангиографическом диагнозе следует прибегать к рентгеновской компьютерной томо­графии с контрастированием сосудов, а в отдель­ных случаях, когда решается вопрос о хирургичес­ком вмешательстве, и к прямому осмотру легочных артерий с помощью ангиоскопа. Для определения состояния периферического русла легких дисталь-нее места окклюзии желательно выполнить брон­хиальную артериографию и ангиосканирование.

Лечение

Единственным радикальным методом лечения ХПЭЛГ является реконструктивное хирургическое вмешательство, восстанавливающее проходимость васкулярного русла, что приводит к снижению дав­ления в малом круге кровообращения. В отдельных случаях выполнима транслюминальная баллонная ангиопластика ограниченных легочных стенозов. При неэффективности медикаментозной терапии, с целью гемодинамической разгрузки правых отде­лов сердца, используют непрямую атриосептосто-мию.

Прямые оперативные вмешательства

Первая успешная тромбэктомия из легочной ар­терии при ее хронической окклюзии была сделана P. Allison в 1958 г. [5]. Работами, опубликованными в 70-е и последующие годы, была доказана эффек­тивность хирургического восстановления прохо­димости крупных легочных артерий при их по­стэмболической окклюзии [2, 6-10]. Суммарный мировой хирургический опыт составляет несколь­ко сотен оперативных вмешательств, сделанных преимущественно с применением экстракорпо­рального кровообращения.

Успех хирургических вмешательств, выполняе­мых в отдаленном постэмболическом периоде, за­висит в основном от таких факторов, как длитель­ность заболевания, уровень гипертензии, выражен­ность недостаточности правого желудочка и со­стояние дистального легочно-артериального рус­ла. Дезобструкция может закончиться удачно при уровне систолического легочно-артериального

сердечно-сосудистая хирургия

давления не выше 100 мм рт. ст. Тромбинтимэкто-мия не представляет значительной технической сложности при сроке постэмболической окклюзии не более 18 мес. Выполнение ее возможно также и в сроки от 2 до 3 лет с момента эмболии. При боль­шей длительности заболевания адекватно восста­новить проходимость артериальных магистралей легких, как правило, не удается.

По абсолютным показаниям оперативное вмеша­тельство следует проводить больным с постэмбо­лической окклюзией легочного ствола и/или его главных ветвей на фоне относительной компенса­ции сердечной деятельности, если уровень систо­лического давления в малом круге превышает 50 мм рт. ст. Длительность заболевания не должна быть более 3 лет.

По относительным показаниям тромбинтимэк-томия может выполняться из главных и долевых артерий при I степени легочной гипертензии с це­лью профилактики развития тяжелых гемодинами-ческих расстройств в малом круге кровообраще­ния, которые могут развиваться у ряда больных при естественном течении заболевания.

Абсолютными противопоказаниями к операции мы считаем наличие: 1) периферической формы легочной гипертензии; 2) декомпенсированного легочного сердца у больных с проксимальной ло­кализацией окклюзии; 3) вторичных необратимых органических изменений со стороны всего сосуди­стого русла малого круга и паренхимы легких; 4) тяжелых сопутствующих заболеваний. К относи­тельным противопоказаниям относится выражен­ное ожирение.

Выбор метода операции

При обтурации легочных артерий организован­ными тромбами, плотно приросшими к стенке со­суда и покрытых неоинтимой, произвести дезобст-рукцию в условиях временной окклюзии полых вен, как это делается у больных с острой тромбоэм­болией, технически невозможно. Без искусствен­ного кровообращения, временно пережимая пора­женную легочную артерию, можно оперировать больных только при одностороннем поражении сосудов, уровне систолического легочно-артери-ального давления не более 60—70 мм рт. ст. и отсут­ствии контрактильной недостаточности правого желудочка. При этом всегда следует иметь в виду, что во время вмешательства могут встретиться не­предвиденные трудности, связанные, как правило, с ошибками в оценке локализации постэмболичес­кого поражения. Необходимость в применении экстракорпоральной перфузии возникает при по­стэмболическом поражении легочного ствола или обеих его главных ветвей, а также в случаях отсут­ствия точных данных о локализации окклюзии.

Тромбинтимэктомию можно производить из срединного стернального доступа через легочный ствол, при этом, как правило, удается освободить просвет только центральных легочных артерий. Поэтому более рационально использовать допол­нительный трансперикардиальный подход к доле­вым легочным артериям (рис.3) для выполнения дезобструкции на уровне периферического сосу­дистого русла легких. С целью контроля массивно­го ретроградного кровотечения из бронхиальных артерий необходимо применять глубокую гипо­термию с прерывистой экстракорпоральной пер-

фузией. Преимущества такого методического под­хода очевидны: 1) тромбэктомия выполняется на «сухом» операционном поле; 2) не надо обходить со всех сторон сосуды в местах проведения допол­нительных артериотомий — достаточно освобо­дить только переднюю их полуокружность; 3) воз­можен прямой визуальный и ангиоскопический (с помощью фиброволоконной оптики) контроль со­стояния периферического артериального русла в процессе операции.

Техника тромбинтимжтомии в условиях глубокой гипотермии с прерывистой экстракорпоральной перфузией Грудную клетку вскрывают путем продольной стернотомии. Подключают АИК. Начинают экстра­корпоральную перфузию и охлаждение больного. При наступлении асистолии накладывают зажим на аорту и в корень ее вводят охлажденный кардио-плегический раствор, который эвакуируют через вскрытое правое предсердие. Сердце обкладывают мелко истолченным льдом. Сразу же проводят ос­мотр межпредсердной перегородки на предмет вы­явления в ней дефектов.

Основной этап оперативного вмешательства на­чинают с продольного рассечения передней стен­ки легочного ствола и ревизии центральных легоч­ных артерий. При невозможности осуществления радикальной дезобструкции через артериотомию на легочном стволе продолжают охлаждать паци­ента до температуры в прямой кишке 18-20°С. По достижению этой температуры прекращают искус­ственное кровообращение на 20 мин. Собрав кровь в оксигенатор, пережимают венозную магистраль. Через дополнительные артериотомические отвер­стия производят дезобструкцию долевых и сегмен­тарных ветвей. Техническая сложность вмешатель­ства диктует необходимость продольного вскры­тия артерий.

Перед выполнением дезобструкции необходимо точно идентифицировать артериальную стенку, чтобы избежать расслоения и сквозного поврежде­ния сосуда при удалении фиброзно трансформи­рованного и эндотелизированного тромба. Ушить такой дефект артерии крайне сложно. Тромбинти-

Рис. 3. Тромбинтимэктомия из легочных артерий. Этапы оперативного вмешательства.

а — после рассечения перикарда над корнем лег­кого выделяются долевые артерии; б — артериотомий выполняют в зонах, указанных на схеме;

в — при выраженных изменениях сосудистой стен­ки для закрытия артериотомий применяется боко­вая пластика легочной артерии «заплатой» из ау-то- или ксеноперикарда.

103

сердечно-сосудистая хирургия

мэктомию производят острым путем с использова­нием специальных сосудистых инструментов. В от­дельных случаях удается удалить плотные тромбы, представляющие собой слепки сосудов, целиком. При большом объеме реконструкции сосудов при­ходится на 10-15 мин восстанавливать экстракор­поральную перфузию.

После завершения тромбинтимэктомии дефекты в стенках артерий зашивают. Можно накладывать непрерывный обвивной синтетический шов. С це­лью профилактики прорезывания швов и стеноза артерии в зоне их наложения целесообразно при­бегать к боковой пластике сосудов заплатами из ау-то- или ксеноперикарда (рис. 3). В случае необхо­димости выполняют различные оперативные вме­шательства на сердце.

Тщательная дезобструкция легочного артериаль­ного русла обеспечивает не только успешный ис­ход операции, но и хороший ее функциональный результат. При правильном отборе больных на опе­рацию и использовании усовершенствованных ме­тодик выполнения тромбинтимэктомии, в частно­сти из сегментарных легочных артерий, удается значительно снизить послеоперационную леталь­ность (до 8,7%) и улучшить гемодинамический итог сосудистой реконструкции [9].