Эталон ответа на билет №34
1. Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп).
2. Алгоритм неотложной помощи:
а. успокоить ребенка и окружающих, обеспечить приток свежего воздуха, придать возвышенное положение в постели
б. теплое щелочное питье
в. щелочные ингаляции каждые -2 часа
г. сделать горчичники на грудную клетку, ножную ванну
д. ввести антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен), спазмолитики (эуфиллин)
е. госпитализация в стационар для лечения основного заболевания
3. Техника постановки горчичников согласно алгоритму выполнении манипуляции.
Техника постановки горчичников детям раннего возраста.
ЦЕЛЬ:
· провести рефлекторную терапию при заболеваниях органов дыхания.
ОСНАЩЕНИЕ:
· горчичники;
· лоток с водой 40 - 45°С;
· лоток со стерильным растительным маслом 37 - 38°С;
· пеленки (тонкая и теплая);
· одеяло;
· лоток для отработанного материала.
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ:
· горчичники ставить при температуре тела не выше 38°С и на неповрежденную кожу.
| Этапы | Обоснование |
| ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ | |
| - Объяснить маме/ребенку цель и ход проведения процедуры, получить согласие | - Обеспечение права на информацию, участие в процедуре |
| - Подготовить необходимое оснащение Проверить пригодность горчичников (горчица не должна осыпаться с бумаги и иметь резкий специфический запах) | - Обеспечение четкости и эффективности выполнения процедуры |
| - Вымыть и осушить руки | - Обеспечение инфекционной безопасности |
| - Раздеть ребенка по пояс - Осмотреть кожные покровы | - Горчичники ставятся только на неповрежденную кожу |
| ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ | |
| - Свернуть тонкую пеленку в виде гармошки и смочить ее в теплом растительном масле - Отжать и расстелить на ровной поверхности | - Обеспечение более «мягкого» и длительного действия горчичников |
| - Смочить горчичники в воде 40 - 45° С в течение 5 - 10 секунд, поместив их в воду горчицей вверх | - При более низкой температуре воды эфирное горчичное масло не выделяется, при более высокой - разрушается |
| - Поместить горчичники горчицей вниз в центральной части тонкой пеленки так, чтобы на правой стороне их было 2 - 4, на левой 1 - 2 (количество горчичников зависит от размеров грудной клетки), оставив свободное пространство между ними, для позвоночника | - Исключение избыточной тепловой нагрузки на сердце и позвоночник |
| - Завернуть верхний и нижний края пеленки над горчичниками | |
| - Перевернуть пеленку нижней стороной вверх | - Обеспечение действия горчицы на кожу ребенка через один слой пеленки |
| - Уложить ребенка спиной на пеленку так, чтобы позвоночник располагался в свободном от горчичников пространстве | - Исключение избыточной тепловой нагрузки на позвоночник и сердце |
| - Завернуть правый край пеленки вокруг грудной клетки, затем левый (горчичники не должны располагаться в области сердца) | |
| - Укрыть ребенка теплой пеленкой и одеялом | - Обеспечение сохранения тепла |
| - Держать горчичники до стойкой гиперемии кожи | - Создание условия для обеспечения рефлекторного воздействия горчичников |
| ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ | |
| - Снять горчичники, сбросить их в лоток для отработанного материала | |
| - Тепло укутать ребенка и уложить в кровать на час | - Сохранение эффекта процедуры и обеспечение необходимого отдыха |
| - Вымыть и осушить руки | - Обеспечение инфекционной безопасности |
Эталон ответа на билет №35
1. Нарушенные потребности: есть, пить, спать, отдыхать, быть здоровым.
Проблемы пациента:
Настоящие –
- нарушения опорожнения кишечника (запор),
- нарушение питания,
- беспокойство.
Потенциальные
- риск жизнедеятельности, связанный с нарушением опорожнения кишечника
- риск возникновения осложнений.
2.Приоритетная проблема: нарушение опорожнения кишечника (запор).
3. Краткосрочная цель: у пациента будет стул не реже 1 раза в день (время индивидуальное).
Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о способах борьбы с запорами.
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Медицинская сестра обеспечит кисло-молочно-растительную диету (кефир, овощной отвар, фруктовые соки и пюре) | - Для нормализации моторики кишечника - Для нормализации моторики кишечника |
| 2. Медицинская сестра обеспечит достаточный прием жидкости (кисломолочные продукты, соки) в зависимости от аппетита | - Для регулярного опорожнения кишечника. |
| 3. Медицинская сестра попытается выработать у пациента условным рефлекс на дефекацию в определенное время суток (например, утром после приема пищи) | - Для улучшения общего состояния пациента - Для опорожнения кишечника |
| 4. Медицинская сестра обеспечит массаж, гимнастику, воздушные ванны | |
| 5. Медицинская сестра обеспечит постановку очистительной клизмы, газоотводной трубки, по назначению врача | |
| 6. Медицинская сестра будет регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации. | - Для наблюдения за опорожнением кишечника |
| 7. Медицинская сестра обучит родственников особенностям питания при запорах. | - Для профилактики запоров |
| .8. Медицинская сестра рекомендует расширение режима двигательной активности | - Для нормализации моторики кишечника |
ОЦЕНКА:у пациента стул нормализуется (1 раз в день). Цель будет достигнута
5. Постановка очистительной клизмы новорожденному и грудному ребенку
ЦЕЛЬ:
· добиться отхождения каловых масс, газов.
ОСНАЩЕНИЕ:
· резиновые перчатки и фартук;
· клеенка, пеленка;
· полотенце;
· резиновый баллончик (№ 1 - 6) с наконечником;
· емкость с водой комнатной температуры (20 - 22°С);
· вазелиновое масло;
· лоток для отработанного материала;
· горшок.
| Этапы | Обоснование |
| ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ: | |
| - Объяснить маме цель и ход проведения процедуры, получить согласие | - Обеспечение права на информацию, участие в процедуре |
| - Подготовить необходимое оснащение - Постелить клеенку, накрыть ее пеленкой. - Выложить полотенце для подсушивания ребенка после проведения процедуры | - Обеспечение четкости выполнения процедуры |
| - Вымыть и осушить руки, надеть фартук, перчатки | - Обеспечение инфекционной безопасности |
| - Взять резиновый баллончик в правую руку и выпустить из него воздух - Набрать в баллончик воду температурой 20 - 22°С Примечание: необходимое кол-во воды: а) новорожденному – 25 - 30 мл; б) грудному ребенку – 50 - 150 мл; в) 1 - 3 лет – 150 - 250 мл | - Вода комнатной температуры не всасывается в кишечнике, разжижает каловые массы и вызывает перистальтику |
| - Смазать наконечник вазелиновым маслом методом полива | - Облегчение введения наконечника в прямую кишку - Предупреждение возникновения неприятных ощущений у ребенка |
| ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ: | |
| - Уложить ребенка на левый бок, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и прижать к животу Примечание: ребенка до 6 месяцев можно уложить на спину и приподнять ноги вверх | - Учет анатомической особенности расположения прямой и сигмовидной кишки |
| - Раздвинуть ягодицы ребенка 1 и 2 пальцами левой руки и зафиксировать ребенка в данном положении | - |
| - Расположив резиновый баллончик наконечником вверх, нажать на него снизу большим пальцем правой руки | - Удаление из баллончика воздуха и предупреждение введения воздуха в прямую кишку |
| - Не разжимая баллончик, ввести наконечник осторожно, без усилий в анальное отверстие и продвинуть его в прямую кишку, направляя его сначала к пупку, а затем, преодолев сфинктеры, параллельно копчику | - Учет анатомических изгибов прямой кишки |
| - Медленно нажимая на баллончик снизу, ввести воду и, не разжимая его, извлечь наконечник из прямой кишки (баллончик поместить в лоток для отработанного материала) | - Предупреждение развития неприятных ощущений у ребенка - Предотвращение всасывания воды обратно в баллончик |
| - Левой рукой сжать ягодицы ребенка на 3 - 5 минут - Уложить ребенка на спину, прикрыв промежность пеленкой (до появления стула или позывов на дефекацию) | - Обеспечение времени для разжижения каловых масс и начала перистальтики |
| ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ: | |
| - Подмыть ребенка после акта дефекации, подсушить полотенцем промокательными движениями - Одеть | - Обеспечение комфортного состояния после процедуры |
| - Снять фартук, перчатки, поместить в дезраствор - Вымыть и осушить руки | - Обеспечение инфекционной безопасности |