Плече-лопаточный периартрит

Министерство здравоохранения РФ

Кировская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной терапии

Плечелопаточный периартрит

И синдром

Первичной фибромиалгии

Учебное пособие

Киров – 2003

УДК 616-002.77

Печатается по решению редакционно издательского совета Кировской государственной медицинской академии от « 15 февраля».2003г

( протокол № 2 ) Плечелопаточный периартрит и синдром первичной фибромиалгии

Учебное пособие для студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ / Сост. Б.Ф.Немцов, Л.А. Смирнова - Киров: Кировская государственная медицинская академия,2003 - стр.

В учебном пособии рассмотрены основные клинические проявления двух распространенных заболеваний мягких околосуставных тканей, плече лопаточного периартрита и первичной фибромиалгии, приводятся основные причины возникновения и клинические проявления болезни, факторы риска и вопросы дифференциальной диагностики, диагностические критерии, рассматриваются меры профилактики и лечения этих заболеваний.

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, ординаторов и практических врачей.

Рецензенты: зав. кафедрой нервных болезней Кировской мед. академии профессор д.м.н. Б.Н. Бейн, зав. ревматологическим отделением Кировской областной клинической больницы Л.А.Троегубова

ã Немцов Б.Ф., Смирнова Л.А. - Киров,2003

Оглавление

Введение………………………………………………………………………………...
Патоморфология……………………………………………………………………….
Клинические термины……………………………………………………………….…
Факторы риска………………………………………………………………………….
Плечелопаточный периартрит……………………………………………………...
Клинические особенности при поражении отдельных структур в области плеча……………………………………………………………………………………..
Лечение……………………………………………………………………………….…
Фибромиалгия…………………………………………………………………………..
Факторы риска………………………………………………………………………….
Патоморфология……………………………………………………………………….
Клиническая картина………………………………………………………………….
Лечение…………………………………………………………………………………..
Приложение………………………………………………………………………………
Список литературы……………………………………………………………………..

Список условных сокращений
ГКС -	Глюкокортикоиды
НПВС -	Нестероидные противовоспалительные средства
ППЛ -	Плечелопаточный периартрит
ФМ -	Фибромиалгия

Введение

Проблема заболеваний внесуставных мягких тканей (ЗВМТ) признается одной из наиболее актуальных в современной ревматологии. Ревматические процессы в околосуставных тканях часто объединяются под общим названием за рубежом как “внесуставной ревматизм”. Внесуставные поражения занимают ведущее место в структуре ревматических заболеваний среди амбулаторного контингента. “Ревматизм мягких тканей” может быть обнаружен более, чем у 25% больных, обратившихся за консультацией к ревматологу. Распространенность ЗВМТ различна в зависимости от клинической формы поражения. Так, по данным Chard и Hazlemen, 1987 “болезненное плечо” встречается у 20 % пожилого возраста госпитального контингента, распространенность синдрома запястного канала среди взрослого населения составила 0,1 % и 15 % среди рабочих промышленных предприятий (Katz, Masear, 1980), латеральный эпикондилит возникает ежегодно у 4 из 1000 человек (Hamilton, 1986), синдромом фибромиалгии страдает 3-6 млн. жителей США (Goldenberg, 1988).

К поражениям внесуставных мягких тканей (ВМТ) относятся заболевания сухожилий мышц, их влагалищ, слизистых сумок, связок, фасций и апоневрозов, а также капсулы суставов.

Патоморфология

Заболевание ВМТ может быть воспалительного или дегенеративного характера. Воспалительные процессы чаще всего являются вторичными и возникают в результате распространения воспаления сустава при артритах различного происхождения. Первичные заболевания околосуставных тканей имеют в своей основе преимущественно дегенеративный процесс, чаще всего эти изменения происходят в сухожилиях, постоянно несущих большую нагрузку. Вследствие микротравматизации сухожилия наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. В дальнейшем в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалище, серозные сумки), а также и в самих сухожилиях появляются признаки реактивного воспаления. При этом изолированное поражение сухожилия (тендинит) довольно быстро переходит в тендобурсит в связи с включением в процесс близлежащей серозной сумки. Одновременно в связи с реакцией периоста в месте контакта с ним пораженного сухожилия развивается тендопериостит.

Дегенеративный процесс в сухожилиях часто сочетается с подобным же поражением связок, особенно в тех случаях, когда длинные и тонкие сухожилия проходят через узкие связочные каналы (напр., на кистях и стопах). Поражение апоневрозов и широких фасций (фиброзиты) характеризуется преобладанием фиброзно-склеротических процессов.

Таким образом, выделяют следующие патологические процессы околосуставных тканей.

Клинические термины

Тендинит - изолированное дегенеративное поражение сухожилия. Обычно это первая короткая фаза дегенеративного процесса в околосуставных тканях.

Тендовагинит (теносиновит) - часто является второй фазой патологического процесса, развивающегося вследствие соприкосновения пораженного сухожилия с хорошо орошаемыми синовиальными тканями.

Лигаментит - воспалительное поражение внесуставных связок.

Бурсит - локальное воспаление серозной сумки, развивающееся вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит).

Миотендинит- поражение, локализующееся в области сухожильно-мышечной связки.

Фасциит и апоневрозит - заболевание фасций и апоневрозов - обычно называют общим термином “фиброзит”.

Периартрит – ( объеденяющий термин) дегенеративное поражение капсулы, связок, сухожилий в месте прикрепления их к кости с последующим развитием реактивного воспаления в пораженном сухожилии и в близлежащих серозных сумках.

Факторы риска

Главной причиной возникновения заболеваний ВМТ является микротравматизация - профессиональная, бытовая или спортивная при совершении длительно повторяющихся стереотипных движений, о чем свидетельствует частое развитие периартритов, тендовагинитов, бурситов у спортсменов, танцовщиков, маляров, скрипачей, машинисток.

Существует ряд причин, уменьшающих резистентность тканей к обычной физиологической нагрузке, что создает возможность развития ЗВМТ при обычной нагрузке на околосуставные ткани. К ним в первую очередь относятся эндокринно-обменные нарушения, на что указывает частое развитие заболеваний у женщин в климактерическом периоде, особенно страдающих ожирением, заболеваниями печени и желчных путей. Нельзя исключить значение генетического фактора, врожденной слабости сухожильно-связочного аппарата или его повышенной реактивности к действию различных факторов, ухудшающих питание ВМТ. Локализация поражений ВМТ определяется интенсивностью их функциональной нагрузки. Поражаются главным образом сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функций верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий.

Плече-лопаточный периартрит

Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область плеча в связи с рядом анатомических и функциональных особенностей. Непосредственно плечевой сустав является многоосевым, сфероидальным синовиальным суставом (рис. 1). Его подвижность, большая, чем у любого другого сустава, достигается за счет уменьшения стабильности. Суставная ямка мелкая, капсула слабая и тонкая, нет сильных поперечных связок. Стабильность в основном зависит от мышц и связок вращающей манжеты плеча, включающей следующие мышцы: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis (рис. 2, рис. 3). Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются сзади на лопатке и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Подлопаточная начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Сверху сустав защищен “аркой”, образованной клювовидным отростком, акромиальным отростком и клювовидно-акромиальной связкой (рис. 1). Большая субакромиальная бурса позволяет совершать гладкое скольжение между вращающей манжетой плеча и нижней поверхностью акромиального отростка. Ее расширение в латеральном направлении дает субдельтовидную синовиальную сумку.

Боль в области плеча может быть обусловлена не только поражением окружающих мягких тканей. Основные причины болевого синдрома данной локализации представлены в таблице 1. Нужно помнить, что боль в области плечевого сустава может быть обусловлена злокачественными новообразованиями, как первичного, так и метастатического характера. Боль в плече может наблюдаться при депрессии, приеме кортикостероидов (ишемический некроз головки плечевой кости), анаболических стероидов (некроз акромиона и ключицы). Кроме того, боль в области плеча может возникать и при отсутствии каких-либо изменений в плечевом суставе и окружающих тканях (отраженная боль).

Таблица 1

Причины боли в плече

1. Поражение мышц и сухожилий.

· плечелопаточный периартрит

2. Плечевой сустав (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз).

3. Ревматическая полимиалгия (двусторонняя боль).

4. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, акромиально-ключичного сустава.

5. Злокачественные новообразования (первичные и метастатические опухоли - щитовидная железа, синдром Панкоста (при раке верхней доли легкого).

6. Отраженная боль ( ИБС, перикардиты, при болезнях легких, при заболеваниях органов средостения (напр., эзофагит, при раздражении диафрагмального нерва).

7. Другие причины (крыловидная лопатка, опоясывающий лишай, психические нарушения).

Плече-лопаточный периартрит (ПЛП) является наиболее частой формой и составляет 80% от числа всех “ревматических” заболеваний плеча. Эпидемиологические исследования показали высокую распространенность ППЛ. Среди жителей одного из пригородов Цюриха, занятых в основном на промышленных предприятиях, частота ППЛ составила 8,9 % случаев и была наибольшей в возрасте 51-60 лет. При обследовании лиц старше 70 лет в одной из общин в Англии тендинит вращающей манжеты плеча был диагностирован у 9,5 % больных, разрыв вращающей манжеты плеча - у 5,7%, “синдром столкновения плеча” - у 4,8 %, а ретрактильный капсулит - у 0,84 % больных.

Предложены различные варианты классификации этой неоднозначной по своим клиническим проявлениям патологии. Следует подчеркнуть, что за рубежом стал общепринятым патогенетический подход систематизации внесуставных поражений в области плечевого сустава. Thornhill (1989) выделяет следующие формы периартрита плеча:

1. Тендинит вращающей манжеты

2. Кальцифицирующий тендинит

3. Разрыв вращающей манжеты

4. Биципитальный тендинит

5. Адгезивный капсулит

В МКБ-10 поражение плеча обозначено в пункте М 75 и включает следующие состояния: Исключено: синдром плечо-кисть

М 75.0 Адгезивный капсулит плеча, М 75.1 Синдром сдавления ротатора плеча , М 75.2 Тендинит двуглавой мышцы, М 75.3 Кальцифицирующий тендинит плеча , М 75.4 Синдром удара плеча, М 75.5 Бурсит плеча, М 75.8 Другие поражения плеча, М 75.9 Поражение плеча неуточненное

Наиболее часто поражаются сухожилия надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, реже - сухожилия подостной и подлопаточной мышц. Тендинит сухожилий надостной мышцы плеча соответствует простой форме ППЛ по классификации М.Г. Астапенко, 1975 г. Помимо кальцификации, наиболее частой причиной развития тендинитов в этой анатомической области является сужение “второго плечевого сустава”, в результате чего развивается так называемый синдром столкновения плеча (impingement shoulder syndrome) - импинджемент синдром. Он характеризуется повреждениями сухожилий надостной мышцы и/или длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также субакромиальной сумки. Так называемый второй плечевой сустав образован снизу головкой плечевой кости, сверху - нижней поверхностью акромиального отростка лопатки и ключично-акромиального сустава, а также натянутой между акромиальным и клювовидным отростками лопатки связкой. Внутри этого пространства расположены сухожилие надостной мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости и покрытое сверху субакромиальной сумкой, а также проксимальная часть сухожилия длинной головки бицепса плеча (рис. 1).

К сужению “второго плечевого сустава” приводят изменения в области переднего края акромиона (остеофиты, энтезофиты), ключично-акромиального сустава (остеоартроз), коракоакромиальной связки (утолщение, особенно в месте прикрепления к акромиону). Вследствие этого при подъеме руки вперед и вверх, особенно выше горизонтального уровня, могут возникать повторные микротравмы субакромиальной сумки и сухожилий, что приводит к развитию бурсита и/или тендинита (тендовагинита). “Синдром столкновения плеча”является одной из основных причин хронических заболеваний мягких тканей плеча и особенно надрывов и разрывов сухожилий надостной мыщцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Клиническая картина импинджемент-синдрома может быть различной в зависимости от того, какие сухожилия и в какой степени повреждены, имеется или нет субакромиальный бурсит. Выделяют три стадии этого синдрома. В I стадии наблюдаются обратимый отек и гиперемия поврежденных сухожилий. Клинические проявления возникают эпизодически при значительной физической перегрузке. Во II стадии формируются хронические изменения со стороны сухожилий (тендинит, тендовагинит) и субакромиальной сумки (ее утолщение и фиброз), клинические проявления обостряются при повышении физической активности. Третья (III) стадия характеризуется разрывами сухожилий (полными или частичными), чаще сухожилия надостной мышцы.