Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе

• Объем вводимой жидкости составляет 75-100 мл/кг/сут, 1/3 - 1/2 этого объема должна быть перелита в первые 6 ч лечения на фоне мониторинга показателей гемодинамики и скорости диуреза, в последующие 6 и 12 ч - 1/3 - 1/4 расчетного объема. При шоке инфузию проводят по правилам лечения гиповолемического шока.

• При отсутствии диуреза в течение 3-4 ч и стабильной гемодинамике показано применение фуросемида (лазикса^♠).

• Инфузии жидкостей в условиях стационара рекомендуют проводить растворами декстрозы (глюкозы^♠), так как дети очень чувствительны к гипогликемии и гипернатриемии.

✧ При гликемии:

- более 25 ммоль/л используют 2,5% раствор декстрозы (глюкозы^♠);

- 20-14 ммоль/л - 5% раствор декстрозы (глюкозы^♠);

- менее 14 ммоль/л - 7,5-10,0% раствор декстрозы (глюкозы^♠).

✧ Соотношение глюкоза (грамм)/инсулин (ЕД) в этих растворах:

- при гликемии более 25 ммоль/л - 1,3-1,7;

- при гликемии 20-14 ммоль/л - 4-5;

- при гликемии менее 14 ммоль/л - 5,0-5,3. ✧ Рекомендуемый состав растворов:

- вариант № 1: 2,5-10,0% раствор декстрозы (глюкозы^♠) - 200 мл; 4-5% раствор калия хлорида - 15 мл; инсулин - 3-6 ЕД, гепарин натрия - 0,1-0,2 мл;

- вариант № 2: 0,9% раствор натрия хлорида - 200 мл; 40% раствор декстрозы (глюкозы^♠) - 10-40 мл; 4-5% раствор калия хлорида - 15 мл; инсулин - 3-6 ЕД; гепарин* - 0,1-0,2 мл; раствор калия и магния аспарагината (панангина^♠) - 10 мл.

• Инсулин в дозе 0,075-0,1 ЕД/кг/ч при гликемии более 20 ммоль/л, 0,05 ЕД/кг/ч - при гликемии менее 20 ммоль/л. При отсутствии эффекта доза инсулина может быть увеличена через 2-4 ч в 1,5-

2,0 раза. При снижении уровня глюкозы в крови до 14 ммоль/л дозу инсулина уменьшают в 2 раза, увеличивают интервалы введения (4-6 ч).

• Скорость снижения уровня глюкозы в крови не должна превышать 2,8-3,5 ммоль/ч. Уровень гликемии у коматозного больного необходимо поддерживать в пределах 14-15 ммоль/л. Снижение высокой концентрации глюкозы должно быть постепенным, не более чем в 2 раза за 8-12 ч и не более чем до уровня 10-13 ммоль/л 1-е сутки лечения.

• Гиперосмолярная кома предполагает начало инфузионной терапии с переливания 0,45% гипотонического раствора натрия хлорида, который применяют только в условиях стационара при уровне натрия более 150 ммоль/л. Если уровень натрия меньше, показано введение только 0,9% раствора натрия хлорида.

• При гипонатриемии (уровень натрия менее 115 ммоль/л) - введение 0,9% раствора натрия хлорида. Допустимо повышение уровня натрия не более чем на 12 ммоль/сут. Во время коррекции выраженной гипергликемии уровень натрия повышается в среднем на 1,6 ммоль/л на каждые 5,6 ммоль/л снижения уровня глюкозы в крови.

• Инфузию бикарбоната натрия проводят только после исследования КОС и рассчитывают по дефициту оснований. Применяют 1-2% раствор бикарбоната натрия, половину дозы вводят в течение 30 мин, остальную половину - в течение последующих 2 ч до уровня рН 7,1.

• Коррекция гипокалиемии препаратами калия под контролем калия в плазме.

• Введение антибиотиков широкого диапазона действия для подавления клинически значимых возбудителей.

• Гепаринотерапия - 150-200 ЕД/кг (0,030,04 мл/кг) в сутки.

• Энтеральное питание больному в коматозном состоянии назначают только при улучшении состояния, вначале в виде питья минеральной воды, чая, компота. Улучшение клинической картины позволяет расширить рацион с участием эндокринолога.

Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипогликемическое состояниепри СД - это

быстрое снижение уровня глюкозы в крови, сопровождаемое быстрой потерей сознания, вследствие введения избыточной дозы инсулина или некоторых лекарственных препаратов на фоне недостаточного потребления углеводов с пищей. Частота гипогликемии при СД 2 типа значительно ниже, чем при СД 1 типа.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины гипогликемических состояний:

• передозировка инсулина, других сахаропонижающих препаратов;

• пропуск очередного приема пищи;

• тяжелая физическая нагрузка.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний хроническая почечная, печеночная недостаточность, хроническая недостаточность коры надпочечников, психическая травма, прием этанола, салицилатов, β-адреноблокаторов, амфетамина, гало-перидола, фенотиазинов. Гипогликемия новорожденных обусловлена функциональным гиперинсулиниз-мом у детей, родившихся у матерей с гипергликемией, и особенно характерна для недоношенных, маловесных, получающих искусственное питание.

Легкие гипогликемии случаются довольно часто у пациентов с СД 1 типа и являются ценой, которой пациент расплачивается за хороший метаболический контроль и интенсивное лечение диабета.

ПАТОГЕНЕЗ

Глюкоза - основной источник энергии тканей мозга. Поскольку головной мозг не способен синтезировать глюкозу или хранить ее в виде гликогена более нескольких минут, его жизнедеятельность зависит от постоянного поступления глюкозы из циркулирующей крови. Помимо передозировки препарата и нарушения ритма приема пищи у больных СД нарушается способность противодействовать развитию гипогликемии повышением секреции глюкагона, ГКК, сома-тотропного гормона, адренокортикотропного гормона или адреналина (развивается так называемая про-тиворегуляторная недостаточность).Снижение концентрации глюкозы ниже 1,7-2,7 ммоль/л приводит к нейрогликопении - энергетическому голоду нервных клеток, что объясняет клинические ее проявления в виде поведенческих нарушений при гипо-гликемических состояниях любой степени тяжести. В результате энергетической недостаточности и тяжелых метаболических нарушений в клетках головного мозга развиваются гипогликемическая кома и отек головного мозга. Кроме того, частые тяжелые гипогликемии приводят к повреждению развивающегося головного мозга, особенно у маленьких детей (младше 5 лет). Необходимо стараться избегать тяжелых гипогликемий при любых обстоятельствах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Гипогликемия обычно соответствует уровню глюкозы в крови менее 2,5-3,3 ммоль/л и может быть симптоматической и бессимптомной. Симптомы гипогликемии можно разделить на:

• нейрогенные- с симптомами адренергической (потливость, бледность, озноб, тремор, тошнота, диарея, увеличение САД, тахикардия, нервозность, беспокойство и тревога) и холинергиче-ской природы (чувство голода, парестезии - онемение губ, кончика языка);

• нейрогликопенические:слабость, головная боль, изменение поведения, утомляемость, нарушение зрения и речи, головокружение, вялость, сопор, судороги, потеря сознания.

Симптоматическая гипогликемия может быть:

• легкой(I степень): чувство голода, бледность, слабость, холодный пот, тремор, двигательное беспокойство и раздражительность, тревога, ночные кошмары, иногда сонливость;

• средней тяжести(II степень): головная боль, боль в животе, изменения поведения (капризность или агрессивность), вялость, бледность,

потливость, нарушения речи и зрения. У новорожденных и грудных детей гипогликемия проявляется беспокойством, немотивированным плачем, агрессивным поведением;

• тяжелой(III степень): вялость, дезориентация, потеря сознания, профузный пот, тахикардия, артериальная гипотензия, влажные слизистые оболочки, судороги, тризм жевательной мускулатуры, симптомы Бабинского.

Тяжелая, длительно не купированная гипогликемия прогрессирует в глубокую кому:судороги и потоотделение прекращаются, развиваются арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отек головного мозга. Достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического состояния не приводит к успеху. Если кома продолжается более часа, прогноз становится неблагоприятным.

У некоторых больных СД может отмечаться так называемый синдром атипичных гипогликемий,в результате которого может развиться гипогликеми-ческая кома без предшествующих симптомов активации симпатоадреналовой системы (в основе данного синдрома предположительно лежат длительное течение заболевания, вегетативная невропатия, частые гипогликемии в анамнезе, отмечается также у маленьких детей с незрелой контррегуляторной системой). Особенно это относится к ночным гипогликемиям, единственный признак которых - низкий уровень глюкозы утром натощак. Причиной чаще всего является прием высокой дозы инсулина пролонгированного действия с целью избежать утренней гипергликемии.

ДИАГНОСТИКА

Постановка диагноза гипогликемии обычно не представляет трудности в случае, если больной в сознании, есть характерные симптомы и данные анамнеза. Несмотря на то что норма уровня глюкозы в крови четко не установлена и зависит от возраста и пола, под гипогликемией обычно понимают снижение уровня глюкозы в плазме - <2,75-3,33 ммоль/л. Критерий гипогликемии у новорожденных - уровень глюкозы <1,65 ммоль/л, а у детей старшего возраста - <2,5 ммоль/л.

Следует помнить, что у детей с СД симптомы гипогликемии могут быть при минимально нормальной концентрации глюкозы в крови.