Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
Основная цель лечения в госпитальных условиях при утоплении - поддержание тканевой оксигенации. Оксигенацию проводят всем пациентам до установления степени неврологических расстройств и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
• В условиях стационара при необходимости проводят интубацию трахеи и вентиляцию с подачей кислорода. После интубации устанавливают назогастральный зонд (если он не установлен на догоспитальном этапе) для адекватной декомпрессии желудка. Абсолютные показания к ИВЛ при утоплении - отсутствие сознания и отек легких, а также выраженные неврологические расстройства. В связи с тем что данная категория пациентов, как правило, переносит тяжелую гипоксию, для поддержания на нормальном уровне насыщения крови кислородом фракция вдыхаемого кислорода должна быть не менее 0,5 и раО2 не менее 90 мм рт.ст. Фракцию кис-
лорода увеличивают до 0,6 и более при соотношении раО2/FiO2 менее 300. В случае развития отека легких у пострадавшего показано применение положительного давления в конце выдоха 10-12 см вод. ст., а в отдельных случаях и более. Для синхронизации с аппаратом ИВЛ, а также при развитии судорог применяют бензо-диазепины (диазепам и др.) и другие седативные средства. Применение релаксантов не показано. У пострадавших, находящихся в сознании с нормальными показателями раСО2 и раО2 более 70 мм рт.ст., возможно проведение неинвазив-ной вентиляции легких маской с подачей кислорода в концентрации, обеспечивающей раО2 не менее 200 мм рт.ст.
• Продолжая терапию и согревание пострадавшего, проводят мониторное наблюдение, включающее обязательную пульсоксиметрию, ЭКГ, измерение АД, регистрацию ЧСС, ЧД и термометрию, а также рентгенологическое исследование груди. Кроме того, в случае развития коматозного состояния проводят СКТ головы, а у ныряльщиков проводят СКТ шейного отдела позвоночника. Одновременно определяют показатели раО2, раСО2, проводят клинический анализ крови. При утоплении в пресной воде исследуют свободный гемоглобин плазмы (определяющий степень гемолиза), концентрацию калия, азот мочевины, креатинин.
• Для устранения метаболического ацидоза внутривенно вводят 200-400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, при сохранении ацидоза повторно вводят половину первоначальной дозы.
• Для устранения гиповолемии вводят коллоидные растворы, проводят коррекцию электролитных нарушений. При утоплении в пресной воде концентрация электролитов может снижаться, в морской воде повышается. Необходим тщательный контроль за объемом вводимых растворов, так как увеличение объема при нарушенной альвеолярно-капиллярной проницаемости может привести к отеку легких.
• Тяжелая гипоксия, ацидоз, стресс, а иногда и гипотермия вызывают освобождение большого количества катехоламинов. Высокий уровень катехоламинов на фоне гипоксии и ацидоза может стать причиной развития сердечной недостаточности, характеризующейся низким сердечным выбросом и вазоконстрикцией. В связи с этим пострадавшим показано введение вазо-прессоров для стабилизации гемодинамики.
• После нормализации газового состава крови производят фибробронхоскопию с обязательным проведением высокочастотной струйной ИВЛ, предотвращая тем самым дополнительную гипоксию.
• У пострадавших, перенесших утопление, после латентного периода часто развивается прогрессирующий отек легких в сроки от нескольких часов до 48-72 ч, который выявляют при рентгенологическом исследовании. В случае появления признаков отека легких помимо ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха показано введение альбумина и плазмы с целью под-
держания коллоидно-осмотического давления на уровне 25 мм рт.ст., а также введение диуретиков. Для подавления тканевой реакции легочных альвеол показано внутривенное введение больших доз ГКК, например метилпреднизолона ацепоната в дозе 30 мг/кг.
• У большинства пострадавших, как правило, развиваются аспирационная пневмония, ателектазы. Для профилактики развития инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию.
• ОПН может наблюдаться как при утоплении в пресной, так и морской воде. Острый некроз канальцев развивается вследствие гипоксии и снижения кровообращения в почках. Дополнительный фактор, влияющий на развитие почечной недостаточности, - гемолиз при утоплении в пресной воде. Основные факторы предотвращения развития почечной недостаточности - хорошая оксигенация и быстрое восстановление кровообращения. При наличии гемолиза для профилактики почечной недостаточности вводят маннитол или фуросемид. Для улучшения почечного кровотока и увеличения количества выделяемой мочи показано введение небольших доз допамина (3 мкг/кг в минуту). В случае развития почечной недостаточности показаны гемодиализ и гемо-фильтрация.
• Перенесенные во время утопления гипоксия, гипоперфузия, ацидоз, воздействие холода при утоплении в холодной воде могут привести к нарушению свертывающей системы крови и тромбоцитопении. В связи с этим необходимо исследование свертывающей системы крови и количества тромбоцитов. В случае выявления нарушений показано введение замороженной плазмы и переливание тромбоцитарной массы.
• В случае развития отека головного мозга внутривенно вводят маннитол, проводят коррекцию всех показателей гомеостаза, обеспечивают хороший уход. Ранее рекомендованные методы лечения отека мозга, такие как введение больших доз ГКК, управляемая гипотермия, барбитуровая кома при детальных исследованиях оказались не эффективными.
• В отделении реанимации пострадавшего наблюдают не менее суток, так как отек легких может развиться даже при относительно удовлетворительном состоянии. Отдельному лечению подлежат пострадавшие при переломах шейного отдела позвоночника у ныряльщиков (хирургическое вмешательство) и воздушной эмболии при быстрых глубоководных погружениях (баротерапия).
• Прогноз при своевременно начатой респираторной терапии благоприятный, главное - не прекращать ее преждевременно.