Тиреотоксикоз синдромы. Грейвс ауруы, декомпенсация сатысы» клиникалық жағдай бойынша жауап эталондары

Медициналық симуляция сценарийі

Клиникалық жағдай:Тиреотоксикоз синдромы.Грейвс ауруы, декомпенсация сатысы.

Ситуациалық жағдай:Сіз – жалпы тәжірибелік дәрігерсіз.Қабылдауға 36 жастағы әйел адам келді.

Ø Науқастан анамнез жинаңыз және қарап тексеріңіз.

Ø Лабораторлы- аспаптық зерттеулер қорытындыларына интерпретация жүргізіңіз.

Ø Диагнозды құрастырыңыз.

Ø Науқасты жүргізу және емдеу принциптерін құрастырыңыз.

Бейімделген актердің сценарийдегі мәтіні және ролінің сипаттамасы:

Науқас жүрегінің жиі қағуына, соңғы бір-екі ай көлемінде 8 кг дейін салмақ тастағанына, аздаған физикалық жүктемеден кейін ентігуіне, қол басының дірілдеуіне, тершеңдікке, көңіл күйінің жиі бұзылуына, жиі ашуланшақтыққа, мойын аймағының ұлғаюына, етеккір циклының бұзылысына, әлсіздікке шағымданады.

Сұрақтың мәні	Актерге қойылатын сұрақтың құрастырылуы	Жауап
Қандай уақыт аралығында қанша кг салмақ тастағанын анықтау	Қанша салмақ тастадыңыз?	Бір-екі ай көлемінде 8 кг аса салмақ тастадым.
Етеккір цикылының бұзылысын анықтау	Етеккір цикылыңыз қалай бұзылды ?	Соңғы екі айда етеккірім уақтылы келмейді және аз мөлшерде келетін болған.
Қалқанша безінің қашаннан бері ұлғайғанын анықтау	Мойын аймағыңыздың ұлғайғанын (қалқанша безінің) қашан байқадыңыз?	Мойын аймағындағы (қалқанша безінің) ұлғайғанын бастапқы кезде яғыни 2 ай бұрын аздап қана білінетін, соңғы 1 ай көлемінде әпкем айқын ұлғайғанын байқады.
Грейвс ауруының дамуына стресстік жағдайлардың бар жоқтығын анықтау	Мамандығыңыз кім? Жанұяңызда немесе жұмысыңызда жайсыз жағдайлар болмадыма?	Мамандығым кәсіпкер, Жеке кәсіппен айналысатынмын, компаниям дағдарысқа ұшырап үлкен шығынға ұшырадым.
Грейвс ауруының дамуына ықпал ететін зиянды әдеттерінің бар жоғын анықтау	Зиянды әдеттеріңіз (ішімдікпен шылымға әуестігіңіз) жоқпа?	Ішімдікті анда-санда қабылдаймын, күніне 8-10 тал шылым шегем.

Anamnesis morbi:Науқас өзін соңғы 1-2 айдан бері аурумын деп санайды. Айтылған шағымдары (4-5 ай бұрын) жұмысында болған келеңсіздіктерге байланысты туындаған стрестік жағдайлардан кейін байқала бастаған

Status praesens:Науқастың жалпы жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық. Есі анық, ашушаң, эмоциональды лабильді. Сөйлеуі жылдам, қимылдары тез, шапшаң. Дене бітімі нормостеникалық. Салмағы 58 кг. Бойы-170 см. Дене температурасы t-37,0 С тең.

Тері жамылғысы таза, бархыт тәрізді, ылғалды, ыстық. Симптом Мари –созған қол симптомы оң. Көзге көрінетін шырышты қабаттары табиғи түрін сақтаған. Тері асты май қабаты төмендеген, тырнақтары сынғыш, шашы аздап түседі. Тыныстау мұрын арқылы, еркін. Тыныс алу жиілігі - 20 рет минутына..

Жүрек аймағын қарап пальпациялау барысында жүрек ұшының түрткісі серпімділігі жоғары. Жүрек аускультациясы: жүрек дыбысы күшейген, ырғақты, минутына 118 рет. Жүрек ұшында систоликалық шуыл естіледі, өкпе артериясында 1 тон акцент байқалады. АҚ 130/60 мм сб тең.

Тілі қалыпты көлемде, ылғалды. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Науқас айтуы бойынша үлкен дәрет тәулігіне 2-3 рет, қоймалжың.

Эндокриндік жүйесі:Қалқанша без пальпациясында көлемі үлкейген, біркелкі, консистенциясы жұмсақ,ауырсынусыз 11 дәрежелі ұлғайған.

ЗЕРТТЕУ ЖОСПАРЫ

1. ТТГ, босТ4, босТ3, а/дене ТТГ рецепторына
2. Биохимиялық қан талдау

3. ЭКГ

4. Қалқанша безді УДЗ

Лабораторлық зерттеулер қортындысы:

Гормондар:

ТТГ – 0,01 мМе/л

F Т4 – 16,2нг/дл (0,93-1,70 нг/дл)

F Т3 – 24,89 пг/мл (2,0-4,4пг/мл)

а/дене ТТГ рецепторына – 9,97 U/L (1,0-1,5 U/L)

Биохимиялық қан талдауы:

жалпы белок	72 мкмоль/л	Норма 45-60 мкмоль\л
глюкоза	5,2 ммоль/л	Норма 4,2-6,0 ммоль\л
калий	3,8 ммоль/л	3,8-5,4 ммоль\л
билирубин	11, 5 ммоль/л	8,5-20,5 ммоль\л
холестерин	3,2 ммоль/л	3,2-5,6 ммоль/л

Аспаптық зерттеу қортындылары:

ЭКГ:Синусты тахикардия. Жүректің соғу жиілігі 118 рет минутына. ЖЭО солға ығысқан.

УДЗ:Қалқанша безі жайылмалы ұлғайған, гипоэхогенді. Жалпы көлемі 36 см3.

Соңғы қорытынды:

Ø ГА бар науқасты сұрау және физикалды тексерулер жүргізу.

Ø ГА ауруының және оның асқынуларының клиникалық диагностикасы

Ø ГА дифференциальды диагностикасы

Ø ГА ауруымен науқасты емдеу принципін құрастыру

«Тиреотоксикоз синдромы. Грейвс ауруы, декомпенсация»клиникалық жағдайы бойынша

Бағалау парағы (check-list)

Сынақ тапсырушының коды________________________Сынақ күні__________________________

Сынақ қабылдаушы______________________________________________________

№	Қадамдарды бағалау көрсеткіштері	Ұпайлары
Толық меңгерген	Толық меңгермеген	Меңгермеген
1.	Шағымдары мен анамнезін жинау	1,0	0,5
2.	Ажырату диагностикасы мақсатында симптомдарға қосымша сұрақтар қою арқылы нақтылауы	1,0	0,5
3.	Физикалды тексеру	1,0	0,5
4.	Жүрек - қанайналым жүйесін тексеру.	1,0	0,5
5.	Артериалды қан қысымын өлшеп, пульс жиілігін анықтау	1,0	0,5
6.	Қалқанша безінің пальпациясы	1,0	0,5
7.	Көздік сипмтомдарды бағалау	1,0	0,5
8.	Болжама диагнозды құрастыру және оны негіздеу	1,0	0,5
9.	Лабораторлық зерттеулер жоспарын тағайындау	1,0	0,5
10.	Гормональдық зерттеуге интерпретация жасау (қандағы ТТГ,Т3, Т4,)	1,0	0,5
11.	ТТГ рецепторына а/дене титирін интрепретациялау	1,0	0,5
12.	Қанның биохимиялық талдауына интерпретация жасау	1,0	0,5
13.	Аспаптық зерттеулер жоспарын тағайындау	1,0	0,5
14.	Қалқанша бездің УДЗ интерпретациясы	1,0	0,5
15.	ЭКГ интерпретациясы	1,0	0,5
16.	Ажырату диагностикасын жүргізу	1,0	0,5
17.	Қорытынды диагнозды құрастыру және негіздеу	1,0	0,5
18.	-тиреостатикалық емді тағайындау	1,0	0,5
19.	-симптоматикалық емді тағайындау	1,0	0,5
20.	Науқаспен барынша қолайлы қатынаста болып науқастың үрейін басуы	1,0	0,5
	Ұпайлар ҚОРЫТЫНДЫСЫ	10,0	5,0

Тиреотоксикоз синдромы. Грейвс ауруы, декомпенсация сатысы» клиникалық жағдай бойынша жауап эталондары

№	Қадамдарды бағалау көрсеткіштері
1.	Шағымдары мен анамнезін жинау	Науқас шағымдарын бөліп атады- жүрегінің жиі қағуына, соңғы бір-екі ай көлемінде 8 кг дейін салмақ тастағаны, аздаған физикалық жүктемеден кейін ентігуі, қол басының дірілдеуі, тершеңдік, көңіл күйінің жиі бұзылуы, жиі ашуланшақтық, мойын аймағының ұлғаюы, етеккір циклының бұзылысы, әлсіздік;
2.	Ажырату диагностикасы мақсатында симптомдарға қосымша сұрақтар қою арқылы нақтылауы	Аурудың симптомына қатысты барлық сұрақтар қойылды, аурудың дамуына бейімдейтін факторларды атады
3.	Физикалды тексеру	Бойы -170см, және салмағын-58 кг, дене температурасын – 37,0 өлшеді. Тері жабындыларының бархат тәрізді жұмсақтығы мен ылғалдылығын байқады. Мари симптомының оң екенін атады.
4.	Жүрек - қанайналым жүйесін тексеру.	Жүрек ұшының түрткісі анықталды. Жүректің тыңдау нүктелерін реттілігімен тыңдау арқылы жүрекке аускультация жүргізілді. Жүрек тондарының ырғақтылығын, қаттылығын анықтады. Жүрек ұшында систолалық шуылды және өкпе артериясында 1 тон акцентін анықтады.
5.	Артериалды қан қысымын өлшеп, пульс жиілігін анықтау	АҚ - 130/60 мм с.б.б. мен пульсті-118 рет минутына өлшеді.
6.	ҚБ пальпациясы	ҚБ пальпациясы реттілігі сақталып, дұрыс жасалды. Қалқанша безінің 2 дәрежелі үлкеюін анықтады
7.	Көздік симптомдарды анықтау	Розенбах симптомын анықтады-көзді жұмған кездегі кірпік дірілі
8.	Болжама диагнозды құрастыру және оны негіздеу	Шағымдары, анамнезі, жалпы қарап тексеру барысында болжама диагноз қойылды: Тиреотоксикоз синдромы. Грейвс ауруы, декомпенсация сатысы
9.	Лабораторлық зерттеулер жоспарын тағайындау	ЖҚА, ЖЗА, ҚБА: глюкоза, жалпы белок, холестерин, калий, билирубин.
10.	ИФА тағайындау	ТТГ деңгейінің төмендеуі, FТ3 ,FТ4, деңгейінің жоғарылауы
11.	ТТГ рецепторына антиденелер деңгейін интепретациялау	ТТГ рецепторына жоғары антиденелер титрі - 9,97U\L(1,0-1,5 UL)
12.	Қанның биохимиялық талдауына интерпретация жасау	Әлсіз гипохолестеринемия, гипокалиемия.
13.	Аспаптық зерттеулер жоспарын тағайындау	Қалқанша безін УДЗ, ЭКГ
14.	Қалқанша бездің УДЗ интерпретациясы	Қалқанша безі жайылмалы түрде ұлғайған, гипоэхогендік. Жалпы көлемі 36 см3
15.	ЭКГ интерпретациясы	Синусты тахикардия, ЖСЖ-110 рет мин. ЖЭО солға ығысуы. Сол жақ қарынша гипертрофиясы.
16.	Ажырату диагностикасын жүргізу	Нейроциркуляторлық дистониямен және қалқанша бездің токсикалық аденомасымен ажырату диагностикасын өткізді. үдемелі салмақ жоғалту, тыныштық жағдайындағы тахикардия және қалқанша безінің ұлғаюы, . ТТГ рецепторына антиденелер титрінің жоғары болуы, босТ4, босТ3, жоғарылауы Грейвс ауруына тән.
17.	Қорытынды диагнозды құрастыру және негіздеу	Шағымдарын, анамнезін және жалпы қарап тексеру қорытындыларын, сонымен қатар ТТГ деңгейінің төмендеуін, FТ3 ,FТ4, деңгейінің жоғарылауын, әлсіз гипохолестеринемияны, гипокалиемияны және ҚБ УДЗ; Қалқанша безі жайылмалы түрде ұлғайған, гипоэхогендік. Жалпы көлемі 36 см3; Көздің УДЗ; эндокринді ЭКГ; синусты тахикардия, жүректің сол жақ қарыншасының гипертрофиясын; көздік симптомдардың оң болуын ескере отырып төмендегі диагноз қойылады: Тиреотоксикоз синдромы. Грейвс ауруы, декомпенсация сатысы.
18.	Тиреостаткалық ем	Медикаментозды терапия: тиреостатиктер (тиразол, мерказолил). І131 емдеу. Хирургиялық ем.
	Симптоматикалық ем	Симптоматикалық ем - бета адреноблокатор, тагансорбент, седативті терапия
	Науқаспен барынша қолайлы қатынаста болып, науқастың үрейін басуы	Науқаспен барынша қолайлы қатынаста болып, үрейі басылды

Симуляция қамтылды:

1.Тапсырма жазылған парақ, волонтердың (науқастың) сценарийі, қадамдарды бағалау көрсеткіштері

2. Гормондар қорытындысы

4. Қалқанша без УДЗ қорытындысы

6. ЭКГ

8. Тонометр, фонендоскоп, сантиметрлік лента, таразы, термометр

1. Актер – пациент, 2. актер – мейірбике немесе дәрігердің ассистенті

Орта:оқу бөлмесі – дәрігер кабинеті

1. Кушетка-1

2. Құрал-жабдықтарға арналған үстел – 1

3. Препараттарға арналған медициналық шкаф – 1

Құрастырған: ассистент Бөгенбаева Г .А.

Рецензент:м.ғ.д., профессор Нұрбекова А.А.

Рецензент: Қазақ-Ресей медициналық университетінің профессоры, м.ғ.д.,

Маншарипова А.Т.

Эндокринология кафедрасының отырысында талқыланған және бекітілген, №3 хаттама 19 қыркүйек 2015ж), кафедра отырысында қайта қаралды және бекітілді № 5 хаттама 11.11.2015ж.