Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Мальчику 11 лет

ЧСС —80 в 1мин. Кожа бледно-розовая. Отеков, в том числе скрытых, па-стозности нет. Пульс на лучевой артерии с обеих сторон нормального напря­жения, удовлетворительного наполнения и величины. Имеется дыхательная аритмия. Аналогичные показатели характерны для других артерий. АД = 115/60 мм рт. ст. на обеих руках. На нижних конечностях — 125/70мм рт. ст.

Визуально область сердца без патологии. Верхушечный толчок находится в V межреберном промежутке по левой среднеключичной линии, площадь 1x1 см, умеренной высоты и силы. Границы относительной сердечной тупости: правая — посередине между правыми парастернальной и стернальной линиями, верхняя — IIIребро, левая — на 0,5см кнаружи от левой среднеключичной ли­нии. Поперечный размер — 13 см. Тоны сердца аритмичные (дыхательная аритмия), ясные, в Шточке — усиление Итона.

Предварительное заключение: патология не выявлена.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения (НЮ — это синдром-осложнение, в ос­нове которого лежит нарушение сократительной способности миокарда или поражение сосудов, при котором органы и ткани не обеспечиваются необхо­димым количеством крови при нормальном или увеличенном венозном воз­врате.

НК можно назвать сердечной недостаточностью, если преобладает пора­жение сердца. При поражении в том числе и сосудов говорят о сердечно-со­судистой недостаточности. Если НК развивается при поражении только со­судистой стенки, речь идет о сосудистой недостаточности.

У детей чаще всего возникает недостаточность кровообращения сердеч­ного происхождения, обусловленная поражением оболочек сердца (при врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардите, кардиосклеро­зе и др.). В зависимости от скорости возникновения различают острую и хроническую форму (соответственно на протяжении нескольких часов и нескольких дней).

Клинические признаки сердечной недостаточности зависят от того, в каком кругу кровообращения произошло расстройство гемодинамики. Вьщеляют левожелудочковый и правожелудочковый типы.

При левожелудочковой недостаточности поражены, главным образом, ле­вое предсердие и левый желудочек, что приводит к застою крови в малом кру­гу кровообращения.

При правожелудочковой недостаточности страдают правые предсердие и желудочек — кровь застаивается в большом кругу кровообращения.

Основные общие клинические признаки сердечной недостаточности кро­вообращения (Уважаемые студенты! Здесь симптомы только перечислены. С механизмами их развития Вы уже ознакомлены):

-тахикардия (мало изменяется при плаче и во время сна);

- аускультативные данные над сердцем зависят от этиологии заболева­ния — чаще I тон ослабевает. II тон над легочной артерией усиливает­ся, возникают расщепление тонов и аритмия: шумы, которые выслу­шивались, могут исчезать;

- перкуторные данные — расширение границ сердца:

- тахипноэ (одышка, чаще смешанного типа);

- акроцианоз, усиливающийся при нагрузке и беспокойстве;

- гипергидроз — кожа липкая, холодная;

- клиника отека легких — кашель, который развивается постепенно, транссудат в мокроте, аускультативно над легкими крепитация и мел-копузырчатые влажные хрипы:

- гепато- и спленомегалия:

- расстройства испражнений (жидкие), рвота;

- олигурия. которая переходит в анурию;

- отеки (мошонки у мальчиков, ниже расположенной части туловища, лица);

- гидроперикард, асцит, анасарка.

По классификации Образцова-Стражеско в клинической практике вы­деляются следующие стадии сердечной недостаточности кровообращения: I, ПА, ПБ, III. Одна из главных причин такого деления заключается в прин­ципах лечения ребенка: дозы лекарственных препаратов и объем инфузи-онной терапии зависят от стадии НК. Например, чем выше стадия НК, тем больше доза сердечных гликозидов и тем меньше объем инфузионной терапии.

В таблице 37 представлены основные клинические признаки сердечной недостаточности, в зависимости от стадии и типа.

Таблица 37

Клинические признаки сердечной недостаточности

Ста­дия НК	Основные клинические признаки в зависимости от типа сердечной недос­таточности
Левожелудочковый тип	Правожелудочковый тип
Тахипноэ	Тахикар­дия	Кашель, хрипы над легкими	Акро-цианоз	Гепато-мегалия	Спле­номега­лия	Отеки, олигу­рия
I	Умеренные клинические признаки появляются только после физической или нервно-психической нагрузки и исчезают в спокойном состоянии. Стадия часто упускается
ПА	на 30-50%>N	на 15-30%>N		-	+ 2-3 см	-	(-)-(+)
IIБ	на 50-70%Ж	на 30-50% >N	+	+	+ 3-5 см	-	+
III	более чем на 70%>N	более чем на 50% >N	++, отек легких	++	>5см	+	++

Дополнительные методы обследования

Функциональные пробы

Проба Штанге (отечественный врач XX века), педиатрический вариант. В положении лежа, сидя или стоя ребенок должен сделать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого умеренно глубокого вдоха, зажав нос, задержать ды­хание и оставаться в таком состоянии максимально возможное время. Учиты­вается продолжительность этой паузы. Как отмечено, последний вдох не должен быть очень глубоким, так как это приводит к значительному напря­жению дыхательных мышц, усталости ребенка и недостоверности результа­тов.

По данным современных исследователей, нормативный показатель про­бы Штанге в каждом году от 6 до 13 лет равен: 16,26,32,34,37,39,42 и 39 сек. При сердечной патологии время уменьшается.

Проба Генча (немецкий врач XX века). В горизонтальном положении пос­ле глубокого вдоха ребенок делает обычный выдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем ребенок выпол­няет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой повторно проводит­ся аналогичная проба с остановкой дыхания на выдохе.

У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет 12-13 сек., вторая — меньше первой не более чем на 50%.

Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50%.

Клино-ортостатическая проба Мартине (французский терапевт ХГХ-ХХ века) (от лат. clinos — кровать; ортостатическое положение — поза прямостояния). У ребенка определяются частота пульса и АД в лежачем по­ложении, а затем — в вертикальном.

В норме при подъеме пациента повышаются частота пульса не более чем на 10 в 1 мин., систолическое АД — не более чем на 5 мм рт. ст.

Нарушения сердечно-сосудистой системы сопровождаются большим увеличением частоты пульса и снижением максимального АД.

Проба Шалкоия (отечественный врач XX века). Вначале у ребенка в спо­койном состоянии измеряются частота пульса и величина АД. Ориентиро­вочно по формуле Эрлангера-Гукера (американский физиолог XX века, Гу-кера — ?) рассчитывается минутный объем крови (МО), который = Пульсовое давление х Частота пульса.

Например: АД = 110/60 мм рт. ст., ЯСС =70 в 1мш. МО = (110-60) х70 = 3500мл.

После этого пациенту назначается нагрузка, степень которой зависит от режима ребенка:

- постельный — смена горизонтального положения в сидячее положе­ние 3 раза, затем 5 и 10 раз;

- полупостельный, общий и практически здорового ребенка — приседание 5 раз в течение 10 сек, после этого 10 раз в течение 20 сек и 20 раз в те­чение 30 сек.

После нагрузки названные показатели (частота пульса и АД) определя­ются через 3, 5 и 10 мин. Проба считается положительной (или адекватной!, т.е. нагрузка не привела к нарушению функции сердца, если:

- нагрузка не вызвала утомления ребенка;

- частота пульса и минутный объем крови повышаются не более чем на 25%;

- систолическое АД повышается не более чем на 10 мм рт. ст.;

- диастолическое АД не изменяется или несколько уменьшается;

- все показатели восстанавливаются до цифр, которые были в спокой­ном состоянии, через 3 мин.

Согласно перечню нагрузок 6. Больной, находящийся на постельном ре­жиме, при первом исследовании должен 3 раза сменить горизонтальное по­ложение на сидячее (первая нагрузка). Если проба отрицательная (частота пульса увеличилась на 35%, систолическое АД повысилось на 25 мм рт. ст., показатели нормализовались через 15 минут и т.д.), спустя некоторое время (2, 3 и более дней) ребенку снова назначается такая же (в данном случае первая) нагрузка. Если получен положительный ответ, то при следующем обследовании используется следующая нагрузка — вторая (5 раз сменить горизонтальное положение на сидячее) и т.д.

Таким образом, каждая последующая нагрузка назначается больному в такой динамике лечения и обследования, когда на предьщущий вид на­грузки был положительный ответ. Это является показателем для перевода больного на соответствующий следующий режим (например, из постельно­го режима на полупостельный).

Патология сердечно-сосудистой системы сопровождается значительны­ми изменениями пробы Шалкова — пульс и минутный объем крови увеличи­ваются на 40-50% и больше, систолическое давление — на 15-20 мм рт. ст. и выше, восстановление наступает через 5-10 минут и позже.

Электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой кривую записи биотоков сердца. На сегодняшний день используют 12 общепринятых отведений: 3 стандартных (классических), 3 однополюсных от конечностей и 6 однопо­люсных прекардиальных.

3 стандартных отведения от конечностей были предложены Эйнтховеном (голландский физиолог ХГХ-ХХ века). В отведениях, которые обозначают­ся поочередно римскими цифрами I, II, III, регистрируется разность потен­циалов между:

в I отведении — правой и левой руками;

во II отведении — правой рукой и левой ногой;

в III отведении — левой рукой и левой ногой.

В обозначениях 3 однополюсных отведений от конечностей (по Гольдбер-геру — американский кардиолог XX века) — aVR, aVL и aVF — первые две буквы означают: а — увеличенный (англ. augmented), V — потенциал (англ. value leads), а третья буква указывает на место расположения активного эле­ктрода: R — на правой руке (англ. right), L — на левой руке (англ. left) и F — на левой ноге (англ. foot).

6 однополюсных прекардиальных отведений обозначаются буквой V, возле которой внизу арабскими цифрами указывается место положения активно­го электрода:

V) — IV межреберный промежуток у правого края грудины;

V₂ — IV межреберный промежуток у левого края грудины;

V₃ — на середине линии между II и ГУ отведениями;

V4 — место пересечения V межреберного промежутка и левой средне-ключичной линии;

V₅ — место пересечения левой передней подмышечной линии и горизон­тальной линии через точку V₄;

Уб — место пересечения левой средней подмышечной линии и горизон­тальной линии через точку V4.

Правила регистрации ЭКГ:

- аппарат должен быть заземлен или кабинет экранирован;

- запись проводится в теплом помещении;

- исследование осуществляется натошак или через 2 часа после приема пищи;

- запись, особенно многократная, проводится в одном положении больного, лучше лежа на спине, после 15—20-минутного отдыха;

- больного раннего возраста нужно убедить в безопасности процедуры, запись делать при матери; в случае беспокойства ребенка старшего возраста можно при нем вначале провести аналогичное исследование другому спокойному пациенту;

- регистрацию ЭКГ в педиатрии нужно проводить быстро;

- накануне ребенку отменяются сильнодействующие и седативные ле­чебные средства;

- запись нельзя проводить после водных и физиотерапевтических про­цедур;

- наиболее часто применяется скорость движения ленты — 50 мм/сек.

Общие правила оценки ЭКГ

Элементами нормальной ЭКГ по предложению Эйнтховена являются (рис. 141 А):

- 6 зубцов (P,Q,R,S,T,U);

- интервалы (P-Q, QRS, ST, Q-T, Т-Р, R-R);

- 2 комплекса (предсердный — Р и P-Q; желудочковый — QRST=QRS+ST+T; на рис. 141 соответственно I и II); сумма 2 ком­плексов — сердечный цикл;

- иногда выделяют сегмент PQ (на рис. 141А — III).

При оценке ЭКГ устанавливаются следующие показатели элементов:

- наличие;

ИНТЕРВАЛ R-R

1 PQ	■ QRS	ST		TP 1
	j	Q '
	J			Комплексы'
> I	;	II

Интервалы

Рис. 141 А. Элементы ЭКГ. Обозначения: 1 — процесс распространения возбуждения по желудочкам; 2 — период ранней репо-ляризации; 3 — период быстрой реполяризации (окончание возбуждения желудоч­ков). Остальные обозначения в тексте

Рис. 141 Б. ЭКГ здорового ребенка. Внимание! Здесь и далее указаны ЭКГ ребенка 15 лет. На рисунках отмечены основные линии, расстояние между которыми равно 0,1 сек., внизу — линии с промежутком 0,02 сек.

- продолжительность;

- амплитуда зубцов;

- форма зубцов;

- направленность зубцов относительно изоэлектрической линии.

Продолжительность элементов (сек.) и амплитуда зубцов (мм) рассчи­тываются с помощью линейки или по сетке, нанесенной на электрокарди­ографическую бумагу. Расстояние между горизонтальными и тонкими вер­тикальными линиями на сетке бумаги — 1 мм. Одно деление между тонки­ми вертикальными линиями при движении ленты со скоростью 50 мм/сек.

Рис. 142. Проводящая система

сердца. Обозначения:

1 — синусно-предсердный узел;

2 — тракт и пучок Бахмана (амери­канский физиолог XX века); 3 тракт Венкебаха (голландский врач ХГХ-ХХ века); 4 — тракт То-реля; 5 — атриовентрикулярный узел; 6 — пучок Гиса — правая ножка; 7 — пучок Гиса — передняя ветвь левой ножки; 8 — пучок Ги­са — задняя ветвь левой ножки; 9 — волокна Пуркинье; 10 — до­полнительный пучок Джеймса

преодолевается за 0,02 сек. Че­рез каждые 5 тонких верти­кальных линий имеется одна толстая вертикальная линия. Расстояние между двумя тол-

стыми линиями равно 0,02 сек. х 5 = 0,1 сек.

На рис. 141Б продолжительность 1 сердечного сокращения 0,1 х 8=0,8 сек. ЧСС = 60 сек.: 0,80 сек. =75 в 1мин.

Продолжительность интервалов принято измерять во II стандартном от­ведении.

Зубец, направленный вверх от изоэлектрической линии, — положитель­ный, вниз — отрицательный.

Кроме того, важными показателями ЭКГ являются частота сердечных сокращений и их ритмичность, а также электрическая ось сердца.

Сердце обладает проводящей системой (рис. 142). Возбуждение начинает­ся в синусно-предсердном узле, который расположен в правом предсердии в области устья верхней полой вены и обладает автоматизмом. На ЭКГ этот момент возбуждения не отражается и совпадает с изоэлектрической лини­ей. Затем процесс возбуждения (^деполяризации) распространяется на мус­кулатуру предсердий и на ЭКГ это характеризуется появлением зубца Р.

Зубцом Р представлен предсердный комплекс. Его первая половина до вершины соответствует возбуждению правого, вторая — левого предсердия. Он в большинстве отведений положительный <+) — выше изоэлектричес­кой линии. Продолжительность зубца Р зависит от возраста детей. В норме она не превышает 0,09-0,10 сек. Высота зубца Р-не более 3 мм.

Интервал Р-0 характеризует время прохождения импульса от начала воз-

жлешт желудочков, т.е. МЫИГОтТ И ВТ* -серлням. и его физиолопиескуу,» ™ уру

мя распространения импульса по прслсе;

kv в атриовентрикулярном узле. Он измеряется от начала зубца Р до начала яубиа О. а пои отсутствии последнего — до начала зубца R. Продолжитель­ность интервала P-Q зависит от частоты сердечных сокращений, возраста и пола ребенка. Границы нормальных колебаний — 0,11-0,18 сек.

Сегмент РО — часть интервала P-Q от конца зубца Р до начала зубца Q (= интервал P-Q минус зубец Р).

После этого происходит деполяризация желудочков и на ЭКГ регистри­руется желудочковый комплекс ORST. отражающий:

- процесс распространения возбуждения по желудочкам (QRS — про­цесс деполяризации продолжительностью 0,04-0,09 сек.);

- процесс угасания возбуждения желудочков — процесс реполяризации (S-ТиТ).

Зубец О всегда отрицательный (-) — ниже изоэлектрической линии, непо­стоянный, отражает электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой пере­городки и частично верхушки правого желудочка. Формируется на 0,01-0,02 сек. комплекса.

Зубец R всегда положительный (+). Он отражает ЭДС миокарда стенок правого и левого желудочков. Возникает на 0,03-0,05 сек. комплекса QRS.

Наиболее частым является следующее соотношение зубцов R в стан­дартных отведениях: RII > R III > RI. По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится полученная ЭКГ: амплитуда выше в III отведении — правограмма, в I — левограмма.

Для более правильного определения вида ЭКГ необходимо посчитать сумму амплитуд R (+) и S (-) в I стандартном отведении и сумму амплитуд R (+) и S (-) в III стандартном отведении. Возможны следующие результаты расче­та и на основании этого вывода о виде ЭКГ:

- если суммаамплиту i будет положите, п.ной вI и TII стан/вртних .ггье-дениях. то о виде ЭКГ судят после сравнения размеров полученных цифр — больше в III отведении — правограмма. выше в I отведении — левограмма:

- если сумма положительная в III и отрицательная в I отведении — это правограмма:

- сумма положительная в I. а отрицательная в III отведении — это лево­грамма.

ЗубецS всегда отрицательный (-), непостоянный, отражает ЭДС миокар­да базальных отделов сердца, формируется на 0,06-0,07 сек. комплекса.

В период полного охвата возбуждением желудочков разность потенциа­лов отсутствует и на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия, отража­ющая период ранней реполяризации — интервал ST. Измеряется он от конца зубца S до начала зубца Т. Его продолжительность не превышает 0,15 сек. Обычно интервал находится на изолинии, иногда может смещаться на 1 мм вверх или на 0,5 мм вниз.

Зубеп Т характеризует процесс быстрой реполяризации желудочков, т.е. окончания их возбуждения. В норме его продолжительность 0,12-0,18 сек.

Зубец чаще положительный, но может быть и отрицательным в III отведе­нии. Амплитуда зубца в разных отведениях колеблется в широких границах. В стандартных отведениях большей величине зубца R соответствует боль­шей амплитуды зубец Т. Поэтому принято считать не столько истинную ве­личину зубца Т, сколько его соотношение с зубцом R. В среднем оно состав­ляет 1:3, 1:4.

У части детей (у 8% в преддошкольном и у 1/3 детей дошкольного и школьного возраста) после зубца Т встречается положительный зубец U. амплитуда которого 1-1,5 мм. Встречается обычно при брадикардии. Генез зубца точно не установлен.

Интервал О-Т — это отрезок ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т. Он отражает деполяризацию и реполяризацию желудочков. Продолжительность интервала зависит от разных показателей: частоты сердечных сокращений, возраста, пола. Средние величины — 0,26-0,34 сек.

Интервал Т-Р соответствует отсутствию разности потенциалов на по­верхности тела, т.е. сердце находится в состоянии покоя — период диастолы.

Интервал R-R — это продолжительность одного сердечного цикла. По его времени определяется частота сердечных сокращений.

Пример. Расстояние между зубцами R двух соседних циклов = 35 делений, что соответствует 0,02x35 = 0,70сек. Т.е. одно сердечное сокращение длит­ся 0,70 сек. Количество сердечных циклов на протяжении одной минуты = 60:0,70=86.

По колебаниям продолжительности разных интервалов RR судят о пра­вильности ритма сердечной деятельности: если они не превышают 10%, то ритм правильный, регулярный. Если больше 10% — сердечные сокраще­ния аритмичные. В таком случае рассчитывается средняя продолжитель­ность интервалов из большего числа циклов.

В таблице 38 представлены нормативные показатели элементов ЭКГ у детей в зависимости от возраста (это понадобится в будущем).

Таблица 38

Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов ЭКГ

у детей (сек)

Элементы	Возраст
Грудной	Преддошкольный	Дошкольный	Школьный
Зубец Р	0,04-0,06	0,05-0,075	0,07-0,085	0,07-0,095
Интервал P-Q	0,09-0,16	0,1-0,16	0,11-0,17	0,12-0,19
Интервал QRS	0,03-0,07	0,045-0,075	0,045-0,08	0,045-0,085
Интервал Q-T	0,23-0,29	0,23-0,32	0,25-0,35	0,26-0,38

Электрическая огк сердца (ЭОС) — это суммарное выражение электричес­кого поля сердца. Для определения направления и величины ЭОС прово-

Рис. 143. Методика построения век­тора ЭОС. Определение угла а и на­правления вектора в градусах. Обо­значения в тексте

# Т

дится геометрическое построе­ние в треугольнике Эйнтховена (рис. 143, сплошные толстые ли­нии) по двум стандартным отве­дениям.

Вначале в I и III стандартных отведениях ЭКГ рассчитывается сумма амплитуд зубцов R и S. Например: в I стандартном отведении зубец R = 11 мм, а зубец S (он отрицательный) = (-2) мм;

В

Б

сумма их =R (+11 мм) +S(-2mm) = R(+9mm).

Аналогично рассчитывается сумма амплитуд зубцов в III стандартном отведении.

Затем в треугольнике Эйнтховена проводятся перпендикуляры по среди­не линий каждого отведения (рис. 143 — сплошные тонкие линии от среди­ны отведений к углам треугольника). Место их пересечения в центре треу­гольника — это так называемая нулевая точка (рис. 143-0). На перпендику­лярных линиях соответственно I и III отведений по законам полярности (т.е. по движению стрелки часов) откладывается величина полученных цифр суммы зубцов R и S (рис. 143-R). Высота этой величины — это конеч­ная точка, которых имеется две (рис. 143-Т). Затем через полученные ко­нечные точки проводятся перпендикуляры к отведениям треугольника до их пересечения (рис. 143 — тонкие прерывистые линии).

Точка пересечения перпендикуляров — это конечная точка электрической ОСИ сердца. Линия, соединяющая нулевую и конечную ТОЧКИ. — ЭТО электриче­ская ось сердца (рис. 143 — сплошная толстая линия-стрелка). Для опреде­ления направления последней устанавливается угол между электрической осью сердца и горизонтальной линией (на рис. 143 — линия /+1807-/0°/), проходящей через нулевую точку, параллельной оси I стандартного отведе­ния. Его принято обозначать как угол а.

Для окончательного решения треугольник располагается в окружности, центр которой совпадает с нулевой точкой. По горизонтальной и верти­кальной линиям (рис. 143 — линия /-90% /+90°/), которые проходят через нулевую точку, в месте их пересечения с окружностью располагаются граду­сы: 0°, +90°, +180°, -90°.

ЭОС может быть направлена от нулевой точки до окружности по-разно­му: до +50°, +110°, -30° и т.д. На основании этого различают горизонталь­

Таблица 39

Положение и отклонения ЭОС в зависимости от угла а

Угол а	Вид ЭОС	На рис. 143
(+30°)-(+69°)	Нормальное положение	А
(+70°)-(+90°)	Вертикальное положение	Б
(+91")-(+120°)	Отклонение ЭОС вправо	В
Более 120°	Значительное патологическое отклонение вправо	Г
(+29')-(0°)	Горизонтальное положение	д
(0°)-(-30°)	Отклонение влево	Е
(-30°)-(-90°)	Патологическое отклонение влево	Ж

ное, вертикальное и нормальное положения электрической оси сердца, от­клонение ее влево и вправо (табл. 39).

Направление ЭОС зависит от возраста ребенка и положения сердца в грудной клетке. У здоровых детей до 3 лет ЭОС находится в пределах (+70)-(+100), от 3 до 14 лет - (+30)-(+70).

Изменения показателей возникают при гипертрофии сердца, наруше­нии проводимости и др.

Особенности ЭКГ v детей (обусловлены возрастными изменениями — положением сердца в грудной клетке, размерами мышц правого и левого желудочков, действием эндокринной системы):

- цифровые отличия;

- превалирует правограмма;

- имеется тенденция к тахикардии;

- более краткая продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, что обус­ловлено более скорым проведением возбуждения по проводящей си­стеме и миокарду; чем моложе ребенок, тем короче время проведения возбуждения и чаще ритм;

- величина зубцов ЭКГ не имеет большого практического значения, более важным является соотношение между ними;

- нередко возникают аритмичные нарушения, чаще функциональной эти­ологии;

- неточно выраженный зубец Q является малоинформативным;

- в 25% случаев здоровых детей первых трех лет жизни комплекс QRS расщеплен, что указывает на неполную блокаду правой ветви пред-сердно-желудочкового пучка.

Семиотика нарушений ЭКГ

Нарушения ритма

1. Синусовая тахикардия — это увеличение частоты сердечных сокращений до 200 в 1 минуту у детей раннего возраста и до 150 у старших.

i Основные изменения на ЭКГ (рис. 144):

- P-Q — укорочен, ₍ - Т-Р — укорочен,

- Р, Т — некоторое повышение амплитуды,

- R-R — укорочен.

—1 -0

,40 с-->

■ I

Р

J

V

\

,1

\

k-. -

III

' V И

1111 II

II пп

пп

"V III

f Illl

III!

Рис. 144. Электрокардиограмма — синусовая тахикардия. ЧСС = 60:0,4 = 150 в 1 мин.

2. Синусовая брадикардия — это уменьшение частоты сердечных сокраще­ний до 100 и менее в 1 минуту у детей грудного возраста и менее 80 — у стар­ших детей.

Основные изменения на ЭКГ (рис. 145):

- P-Q — удлинен,

- Т-Р — удлинен,

- R-R — удлинен,

- S — не всегда выражен.

-1 is - —

|\

»ж

\

V

\

J i

J

1.

s

inn

ни

пп

INI

III!

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

lllllllll

Illl

Illl

Illl

Illl III

Рис. 145. Электрокардиограмма — синусовая брадикардия. ЧСС = 60:1,18=51 в 1 мин.

3. Синусовая аритмия: интервал RR то большей, то меньшей продолжи­тельности, превышает среднюю величину более чем на 10% (рис. 146). Нарушения проводимости (блокады)

1. Сииоаурикулярная блокада — в сердце блокируется передача синусового импульса от синусового узла к предсердию. На ЭКГ отмечается периодическое выпадение одного сердечного цикла через несколько нормальных. При этом пауза между двумя сердечными циклами примерно в 2 раза больше обычно­го интервала между зубцами R-R или Р-Р (обозначения 1 и 2 на рис. 147).

ВДОХ

и

by

I

i

i

Jl

A

I

<•

I

I,

A

i

i

llll

Mill

llll

Illl

llll

llll

llll

lift

llll

llll

llll

llll

III

llll

llll

llll

llll

llll

iiii

llll

llll

llll

llll

niiiilii

llll

mi

ii

llll

llll

ml

llll

Рис. 146. Электрокардиограмма — синусовая (дыхательная) аритмия. Продолжи­тельность сердечных сокращений во время вдоха (1,2,3) составляет приблизитель­но 0,50 сек., во время выдоха (4, 5) — 0,70 сек.

J

»

i

Ун

/■

-

\

J

и-

f

>

>

f

► «

ta

»

niii

ни

ни

ни

IIIIIIIII

llll

пи

llll

llll

llll

llll

llll

llll

llll

llll

llll

llll

illl

llll

III!

llll

llll

llll

llll

llll

llll

llll

llll

llll

llll

llll

Рис. 147. Электрокардиограмма — синоаурикулярная блокада

2. Атриовентрикулярные блокады — это нарушения "проведения электриче­ского импульса от предсердий к желудочкам. Они делятся на неполные (СРе-СИНИХ ЬЬ1Д£,1ечч бпокя: ы Г и ГГ степеней) И ПОЛНУЮ <= блока 1я ГП степени)

А. Неполная атриовентрикулярная блокада I степени, в основе которой лежит замедление предсердно-желудочковой проводимости или увеличение времени атриовентрикулярной задержки. Характеризуется следующими элек­трокардиографическими критериями:

- ритм правильный;

- имеются все предсердные и желудочковые комплексы;

- удлинен интервал P-Q (рис. 148 А);

а также возможно удлинение лишь за счет сегмента PQ (рис. 148 Б) — больше 0,20 сек (обычно не превышает 0,40 сек.). Таким образом, не­полная атриовентрикулярная блокада I степени имеет 2 формы — предсердную и узловую. Б. Неполная япшнаеигрикупацняя fofflft^ р С^УЖИА гярягтяричуртга пс-риодическнм блокированием сутгоавентрикулярного импульса, в связи с чем некоторые импульсы от синусового узла или предсердий не доходят до же­лудочков. Это приводит к аритмии и брадикардии.

Различают 2 типа атриовентрикулярной блокады II степени.

Б

I

I

—|

N

I

/

**

ч

I

|

р

>

Д

Ч

/

\

I

r

i

Т

I

r

I

т

T

I

\

i

•

A

i

I

11

Г]

№

г*

. i

j

Ш1

ни

/ш

h

шч

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

икни

Ш1

III)

1Ш

mi

mi

mi

nil

nil

mi

mi

mi

№1

Illl

lllll

II Illl

Illl

HII

Illl

Illl

Рис. 148. Электрокардиограмма — неполная атриовентрикулярная блокада I степе­ни: А — предсердная форма — увеличение времени предсердно-желудочковой про­водимости (интервал P-Q на ЭКГ); Б — узловая форма — увеличение времени ат-риовентрикулярной (узловой) задержки (сегмент P-Q на ЭКГ)

Атриовентрикулярная блокада П степени I типа (с периодами Самойлова-Венкебаха — отечественный физиолог и голландский врач XIX-XX века) или тип I по Mobitz (немецкий врач XX века) — характеризуется следующи­ми нарушениями ЭКГ (рис. 149):

- постепенное удлинение интервала P-Q, пока не произойдет блокиро­вание одного зубца Р;

- одновременно с последним выпадает 1 желудочковый комплекс;

- все это совпадает с постепенным укорочением интервала R-R;

- R-R с блокированным зубцом Р короче суммы 2 интервалов Р-Р;

- R-R за паузой длиннее того интервала R-R, который был перед паузой.

s.

'

\

t

n

f

rk

>

]

?

J

r

/

r—

Г

L

Л)

.«1

с

4j

У

*

ни

III

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

III

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl Illl

mi

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

Illl

nub

Рис. 149. Электрокардиограмма — атриовентрикулярная блокада II степени I типа

Атриовентрикулярная блокада II степени II типа (тип II по Mobitz) отли-чается от предыдущей блокады тем, что на ЭКГ нет постепенного удлине­ния интервала P-Q (оно было перед атриовентрикулярной блокадой и вы­падением желудочкового комплекса). Нарушение проведения импульса происходит ниже атриовентрикулярного узла, реже — в самом узле. На ЭКГ регистрируются следующие признаки (рис. 150):

Рис. ISO. Электрокардиограмма — атриовентрикулярная блокада II степени II типа

- интервал P-Q постоянный;