Д. Мониторинг центрального венозного давления

Это наиболее частое измерение, которое прово­дят анестезиологи-реаниматологи. Оно показано при всех больших операциях, особенно связанных с большой кровопотерей, переливанием больших количеств жидкости и кровезаменителей. Без кате­тера для измерения центрального венозного давле­ния трудно правильно лечить больного в отделени­ях интенсивной терапии. Взятие проб крови, вре­менный гемодиализ, навязывание сердечного рит­ма, катетеризация и мониторинг давления в легоч­ной артерии, проведение парентерального пита­ния и химиотерапии, контроль за газами крови и др. - вот тот неполный перечень возможностей, предоставляемых анестезиологу при катетериза­ции центральных вен. Чаще всего катетер прово­дят, пунктируя правую внутреннюю яремную или подключичную вены.

Следует подчеркнуть, что катетеризацию внутрен­ней яремной и подключичной вен следует проводить с соблюдением всех строгих правил асептики и анти­септики, т.е. с мытьем рук в специальных растворах, надеванием стерильных перчаток, маски, широкой

обработкой шеи дезинфицирующими растворами йода и др., обкладыванием стерильными салфетками, полотенцем, простынями зоны предполагаемой пункции. Не касаясь техники проведения катетера укажем, что строгий педантичный уход за катетером залог его длительного и безопасного использования. Большую пользу приносят 2- или 3-просветные кате­теры, так как они дают возможность через один про­свет брать пробы крови, через два других переливать несовместимые растворы и препараты. Серьезную проблему подчас создает тромбообразование в про­свете катетера. Ни под каким предлогом не следует пытаться "протолкнуть" тромб. Движение поршня шприца должно быть только "на себя". Клинические мультицентрические испытания нового средства, со­держащего урокиназу проводимого в ряде клиник России в 2002 г. показали высокую эффективность этого препарата по растворению тромба и восста­новлению проходимости просвета катетера. Альтер­нативой правой внутренней яремной вене является левая, хотя анатомические особенности хуже, чем справа. В частности, купол плевры слева стоит выше, что увеличивает возможность пневматоракса. Риск повреждения внутригрудного лимфатического про­тока при левом доступе анатомически существенно выше. Это не означает, что левый доступ не следует применять, но к нему следует прибегнуть только по­сле правой катетеризации.

В экстренных ситуациях, особенно при сердечно-легочной реанимации, политравме и др., катетериза­ция подключичной вены проще. Она имеет ряд пре­имуществ: меньший риск инфекции, чем яремный или бедренный доступы, простота катетеризации, особенно при травме шейного отдела позвоночника, когда используют иммобилизационный воротник, а также больший комфорт больного при длительном парентеральном питании или проведении курса хи­миотерапии. Осложнения этого доступа связаны с опасностью пневмо- и гемоторакса (2%), поврежде­нием подключичной артерии (5%) (Hoyt, 1985; Mensfield et al., 1998).

Реже для катетеризации центральных вен использу­ют наружную яремную вену, которая расположена поверхностно и риск возникновения пневмоторакса и повреждения артерии при ее пункции минимален. Однако для прохождения в верхнюю полую вену тре­буются манипуляции со специальным J-образным проводником, так как прямой проволочный провод­ник из-за наличия венозного клапана и резкого пово­рота часто не достигает цели. Это, к сожалению, на­блюдается у каждого 5-го больного, что ограничивает более частое применение этого доступа, который только на первый взгляд проще других.

К использованию бедренной вены для измерения центрального венозного давления прибегают , когда имеются ожог или травма шеи или головы и груди или когда остальные вены уже использованы. Пунк­ция бедренной вены проводится на 2 см ниже пупар­товой связки и 1 см медиальнее бедренной артерии. Обычно применяют два типа катетеров. Длинный -до 70 см или короткий - до 20 см. В зависимости от этого регистрируют давление либо в зоне впадения нижней полой вены в правое предсердие, либо в об­щей подвздошной вене. Потенциальным риском ка­тетеризации бедренной вены для измерения цент­рального венозного давления являются тромбообра­зование, инфекционные осложнения и повреждения

анестезиология и реаниматология

бедренной артерии и вены с внутрибрюшинным кровотечением или образованием обширной гемато­мы.

Помимо сказанного, существуют специальные кате­теры, которые вводятся в центральные вены через пе­риферические (так называемые PICC-катетеры). В на­стоящее время эти катетеры вводятся для паренте­рального питания и химиотерапии и могут длитель­но использоваться, так как сделаны из нетромбоген-ного силикона. Для кратковременных процедур PICC - катетеры используют для измерения центрального венозного давления или давления в легочной арте­рии. Материалом для этих 40 см катетеров может быть не только силикон, но и полиуретан.

Выше были указаны основные осложнения, кото­рые могут возникнуть в результате мониторинга цен­трального венозного давления. В связи с тем что эта методика широко распространена, приводим другие возможные осложнения, связанные с пункцией вен.Это повреждение артерий, гематомы, гемото­ракс, гемомедиастинум, артериальная тромбоэмбо­лия, пневмоторакс, подкожная эмфизема, хилото-ракс, повреждение нервов, плечевого сплетения, диа-фрагмального нерва, звездчатого узла, паралич голо­совых связок, пункция трахеи с повреждением ман­жетки эндотрахеальной трубки (Bernard et al, 1974; Heath et al., 1998; Goldfarb et al.,1982, и др.).

Осложнения, связанные с катетеризацией:ка-нюляция артерии, повреждение вен, повреждение клапанов вен, тромбирование катетера и эмболия, образование тромбов на проводнике, аритмии, вы­званные проведением проводника, воздушная эмбо­лия легочной артерии (Klipper et al.,1974; Oishi et al., 1994;Jmaietal,1994).

Поздние осложнения, связанные с длитель­ной катетеризацией:поздние сосудистые повреж­дения, артериовенозные фистулы, ложные аневриз­мы, перфорация правого предсердия и правого желу­дочка сердца, верхней полой вены, тампонада сердца, тромбозы вен, тромбоэмболия легочных артерий, синдром верхней полой вены, гидроторакс, флебиты, бактериемия, грибковые поражения, сепсис, поломка катетера - эмболия, миграция катетера и др. (Danenberg et al., 1995; Canonet et al., 1994; Pierce, 1989; Wenzel et al.,1999; Calron et al.,1995).