Проводниковая (регионарная) анестезия 3 страница

Вспомогательным методом в подобных случаях служит операция ангио-лиза, т. е. отделение сосуда на участке в 4—6 см от окружающей перивас-кулярной клетчатки (параартериальная симпатэктомия). При этом нару­шается целость симпатических волокон между выделенным*отрезком сосуда и близлежащего нерва, что и обусловливает временное расширение тарифе* рического сосудистого русла.

7) Длительная тампонада раны рекомендуется как
способ окончательной остановки кровотечения при операциях на холке, за­
тылке, копыте, в носовой полости, орбите и т. д. Тампоны следует смачи­
вать антисептическими и кровоостанавливающими средствами; из них
наиболее употребительны скипидар, йодоформ-эфир и др. (при тампонаде
носовой полости и орбиты скипидар противопоказан).

Для производства тампонады: а) рану расширяют крючками, затем берут корнцанг, захватывают им центральную часть марлевой салфетки и вводят ее в полость до дна раны, затем наполняют образовавшийся мешок ватой до полного выполнения полости; концы марли оставляют снаружи раны; рану над тампоном закрывают редкими швами, которые снимают или раз* вязывают при перевязке; б) в рану с узким входным отверстием вводят полоски марли, оставляя их концы снаружи. Тампоны должны оказывать наибольшее давление в местах кровотечения.

I s

При повреждении крупных сосудов тампонада не эффективна; тугое тампонирование в этих случаях может привести к образованию огромных гематом и некрозу сдавленных тканей.

Тампоны удаляют не ранее чем через 24—48 часов. Если нет противо­показаний (сильное сдавливание тканей, резко выраженное нагноение с по­вышением общей температуры), тампоны оставляют на 4—5, а иногда 7— 9 дней.

8) Тканевая тампонада применяется при случайных ране­
ниях и операциях на внутренних органах (печени, селезенке, почках). В рану
вшивают кусочки мышцы, сальника или жировой клетчатки, обладающие
гемостатическим действием благодаря наличию в них тромбокиназы.

9) Кровоостанавливающий шов. При некоторых опе­
рациях соединяющий шов на рану накладывают с таким расчетом, чтобы
закрыть просветы небольших кровоточащих сосудов (ампутация ушной
раковины, полового члена, языка, операции на паренхиматозных органах).

10) Сосудистый шов накладывают при повреждении крупных
магистральных сосудов. В настоящее время он применяется также при

Рис. 64. Сосудистый шов.

пересадке органов с экспериментальной и лечебной целью. Простой способ наложения сосудистого шва при помощи двух нитей по­казан на рисунке 64. Как этот, так и другие ручные способы при помощи нитей имеют существенные недостатки: требуют много вре­мени для наложения, обусловливают нару­шение питания стенки сосуда от сдавления ее швами, вследствие чего нередко возникает сужение сосуда, тромбообразование и нек­роз стенки.

Лауреат Сталинской премии В. Ф. Гудов разработал весьма совершен­ный метод механического сосудистого шва, внесший коренные изменения в сосудистую хирургию. Сущность метода заключается в том, что при помощи особого аппарата сближаются края соединяемых сосудов, а затем они про­шиваются тончайшими скрепками из тантала, а концы их заворачиваются в виде манжета. Танталовые скрепки не вызывают никакой реакции со сто­роны тканей и обеспечивают большую прочность соединения при минималь­ной травме интимы сосудов¹.

Мероприятия при острой кровопотере. Одним из самых эффективных
средств в борьбе с кровопотерей является переливание крови. Гемотрансфу-
зией удается спасти жизнь животного даже при потере им свыше 60% общего
объема крови. При меньших кровопотерях вводят внутривенно кровоза-
мещающие жидкости:

1) Sol. Glucosae 5%; Sol. Natrii chlorati 2% aa 500,0; Spiritus vini
rectificati 100,0; доза для лошади 1—Зл, для собаки 100—300 мл;

2) Natrii chlorati 9,0; Kalii chlorati 0,42; Calcii chlorati 0,24; Natrii
hydrocarbonici 0,15; Glucosae 1,0; Aq. destill. 1 000,0 (жидкость Рингер-
Локка); доза для лошади 2—4 л, для собаки 200—400 мл;

3) 10% кровь на физиологическом растворе в дозе: лошади 2—2,5 л,
а собаке от 200 до 500 мл;

4) инфузионную смесь Павленко, состоящую из 1 части цитратной
совместимой крови и 6 частей физиологической жидкости следующего
состава: натрия хлористого 9,0; натрия двууглекислого 0,3; глюкозы 1,5;
воды дестиллированной 100 мл; доза для лошади от 1 до 3 л.

¹ Подробное наставление к методике пользования аппаратом —см. брошюру В. Ф. Гудова «Новый способ соединения кровеносных сосудов». Медгиз, 1950 г.

СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Виды швов. По степени стягивания раневых поверхностей шов может быть соединяющим и сближающим; по времени наложения на рану—пер­вичным, отсроченным и вторичным. Первичный шов накладывают на опе­рационную рану во время операции или на свежую случайную рану (не позже 6—12 часов с момента ранения); отсроченный шов — через 3—5 дней после ранения, когда в ране устранена опасность развития инфекции; вторич­ный шов—на 8—15-й день после ране­ния, когда рана нормально гранули­рует и в ней почти прекратилось на­гноение (иногда поздний вторичный шов—через 2—3 недели). Если шов полностью соединяет рану, то его на­зывают глухим; когда оставляют часть раны открытой—частичным.

Рис. 65. Иглодержатели:

Шов, накладываемый на всю толщу раневого края, является одноэтажным; если каждый слой тканей зашивают

а—с изогнутыми ручками и кремальерой; Отдельно (мНОГОЭТаЖНЫЙ ШОВ), ТО В та- б—с прямыми ручками и кремальерой;

в—с простым затвором, ком сложном соединении различают

поверхностный и погружные швы.

По виду тканей и органов соединяющие швы убывают: кожные, мышеч­ные, фасциально-апоневротические, сухожильные, сосудистые, нервные, кишечные, мочепузырные, паренхиматозные. Часть из них, например кож-

Р и с. 66. Хирургические иглы:

1—изогнутая; 2—полукруглая; 3—глазная; 4—пря­мая; 7—с ручкой; s—поперечное сечение колющей (сверху) и режущей (снизу) игол; 6—пружинное ушко иглы.

ные и мышечные, мало чем разнятся между собой, дру­гие же рассматриваются как швы специального назначе­ния, так как к каждому из них предъявляются особые требования.

Инструментарий. При наложении швов пользуются иглодержателями различных систем и хирургическими иглами (рис. 65 и 66). Для сшивания кожи и плотных тканей необходимы режущие иглы (трехгранные в попереч­ном сечении), для соединения стенок внутренних органов—колющие

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

(круглые в поперечном сечении). По форме иглы бывают прямые, круто и полого изогнутые. Хирургические иглы обычно снабжены автоматиче­ским ушком, сообщающимся узкой щелью с вырезкой на конце иглы (рис. 66, 6). Нитку в такое ушко не протягивают, а накладывают на вырезку сверху и продвигают в ушко (рис. 67, б); благодаря упругости металла

щель легко раздается, чтобы пропустить нитку, а затем тотчас же замыкается. Снять иглу с нити, не отрезая ее, очень легко; для этого достаточно положить один конец нити на вырезку иглы и протолкнуть его в ушко. Иглу зажимают концом иглодержателя на границе ее средней и задней трети (ближайшей к ушку).

Иногда иглодержатель и иглу заме­няют иглой с ручкой. Ушко такой иглы может быть простое или с прорезью для введения нити (рис. 66,7). Иглой с руч­кой весьма удобно накладывать кожные швы и зашивать грыжевое отверстие у крупных животных.

Рис. 67. а—правильное и неправильное (пункти- ром)захватывание иглы иглодержателем; б—вдевание ниши в ушко иглы.

К вспомогательным инструментам при зашивании ран относится хирургический пинцет, а при операциях на внутрен­них органах—анатомический. Пинцет держат в руке, как писчее перо.

Техника завязывания узлов. В хирур­гии пользуются морским и хирургическим узлом. Обычный (женский) узел для за­вязывания швов непригоден. Положение нитей морского и хирургиче­ского узла показано на рисунке 68. В морском узле получаются две пет­ли, надетые друг на друга; его завязывают следующим образом: нить в правой руке подводят под нить в левой руке и завязывают первую пет­лю; после этого конец нити, удерживаемый правой рукой, помещают над нитью в левой руке и завязывают вторую петлю. Таким образом, при

W/

б

Рис 68. Виды узлов:

о—простой (женский); б—двойной хирургический; в—морской [показано взаимное положение правой (черной) и левой ниток призавязывании морского узла]

завязывании первой и второй петель имеет место чередование взаимных положений концов нити; концы нити лежат параллельно стежку.

При наложении хирургического узла в первой петле нити обвивают между собой два раза, а второй узел завязывают, как морской.

Для быстрого завязывания узлов при наложении швов предложено большое количество способов. Простейший из них—завязывание узлов указательным пальцем (по Садовскому). В исходном положении нити должны находиться: правая в левой руке, а левая в правой руке, причем

105

левая нить должна проходить под правой (рис. 69, а). Указательный палец левой руки кладут на левую нить (рис. 69, б), сгибают во всех суставах (охватывая нить) и конец его подводят под правую нить (рис. 69, в). Таким образом правая нить оказывается на ногте указательного пальца левой ру­ки (рис. 69, г), средний палец левой руки, отпустив конец нити, прижи­мается к указательному пальцу и фиксирует нить, которую сразу же извле­кают из образовавшейся петли, затягивая первый узел на ране (рис. 69, д, е). Для наложения хирургического узла нить дважды обвивают указательным

I' и с. 69. Техника завязывания первого узла (по Садовскому).

пальцем, а затем уже затягивают петлю. Чтобы сделать вторую петлю мор­ского узла, то же самое и в таком же порядке повторяют указательным пальцем правой руки, но перед затягиванием этого узла кисти рук должны быть перекрещены так, чтобы левая рука была вверху, а правая внизу (рис. 70).

Общие правила наложения швов. Швы противопоказаны при наличии гнойного или гнилостного воспаления ран, неустранимых глубоких карма­нов, множественных открытых переломов костей, остеомиэлитов, некроти­ческих процессов в ране.

Перед зашиванием раны нужно полностью остановить кровотечение и удалить сгустки крови. Сильно травмированные участки тканей иссекают острым скальпелем или ножницами. При наложении швов соблюдают стро­гую асептику. При малейшем инфицировании раны, ее припудривают стреп­тоцидом и закрывают только частичным швом. Глухое зашивание инфи­цированных операционных ран, особенно случайных (огнестрельных), даже после тщательной хирургической их обработки очень часто ведет к разви­тию флегмоны или анаэробной инфекции.

106

Вторичный шов на гранулирующих ранах должен быть частичным. Зашивать можно лишь раны, покрытые здоровыми, полнокровными, неотеч­ными грануляциями, свободные от некротических участков и очагов с кро­воизлияниями, без карманов, свищей и нагноившихся лигатур (доброкаче­ственный гной в небольшом количестве на дне раны служит хорошей пита­тельной средой для регенерирующей ткани), со здоровой, без признаков воспалительной реакции кожей в окружности. При наложении раннего вторичного шва грануляции не срезают. Важное значение в этом случае имеет тщательность ежедневной хирургической обработки раны.

Рис. 70. Техника завязывания второго узла (морской узел) (по Садовскому).

Предварительная подготовка раны к наложению отсроченного и вто­ричного шва заключается в использовании повязок с пиофагом или 3—4% гипертоническим раствором поваренной соли. С успехом применяют также жидкость Оливкова по прописи: Natrii hydrocarbonici 4,0; Aq. destill. 80,0; Tinct. jodi 10%—20,0; Magnesii sulf. 80,0; Glycerini 280,0; Infusi fol. Digi­talis ex 6,0—100,0.

Для рассасывания воспалительных отеков и инфильтратов кожные края раны подвергают воздействию парафиновых апликаций и парового душа и используют гемотерапию или ультрафиолетовое облучение. Перед закры­тием рану припудривают стрептоцидом. Глубокие раны закрывают вторич­ным швом в два этажа. С этой целью в глубине раны рассекают грануля­ционный слой в направлении к дну и в стороны от раны на глубину 2—5 см ■и сшивают образовавшиеся пристеночные лоскуты кетгутом. Второй этаж шва должен охватывать кожу и подлежащую часть раны.

При наложении вторичного позднего шва иссекают грануляции, пред­варительно отпрепарировав кожу и сделав на ней насечки длиной 2—4 см. При очень больших изъянах прибегают к ослабляющим разрезам (см. стр. 126). Кровотечение после иссечения грануляций останавли­вают тампонами, смоченными горячим физиологическим раствором. Иногда в нижнем углу раны (во избежание гематомы) делают дренаж, который удаляют через 2—3 суток. На рану накладывают двухэтажный шов.

Для обеспечения нормального заживления раны выполняют следующие требования: 1) швы накладывают не слишком близко от краев раны, чтобы предотвратить прорезывание тканей нитями, и с одинаковыми интервалами между стежками, благодаря чему равномерно сближаются края раны;

л

Рис. 71. Наложение швов на поверхностные раны: I и II—неправильное; III—правильное.

2) места входа и выхода иглы должны находиться друг против друга и на одном расстоянии от краев раны, так как в противном случае возможно образование в ране складок и щелей; 3) стремятся достигнуть полного взаим­ного соприкасания раневых поверхностей на всем их протяжении, без заво­рачивания краев раны внутрь или выворачивания их наружу, а также без оставления «мертвых пространств» в глубине раны, где может скопляться раневое отделяемое; при одноэтажном шве этому способствуют глубоким наложением стежков под дном раны или вблизи последнего (рис. 71); глу­бокие раны закрывают двух- или многоэтажным швом, соединяя одноимен­ные слои; 4) стежки швов стягивают умеренно, особенно при соединении мышц и внутренних органов, чтобы предупредить развитие исхемии в области краев раны или прорезывание тканей нитями; 5) при большом натяжении тканей вокруг раны накладывают, наряду с соединяющими, шов, уменьшающий напряжение (рис. 76), или только сближающий шов; в) при развитии воспаления наглухо закрытой раны (на 3—4-й день) незамедлительно снимают часть швов и обеспечивают выход гноя наружу.

Способы наложения швов и их применение. Различают швы прерывистые и непрерывные. К первым относятся узловатый шов и его разновидности: шов с валиками, петлевидный, восьмиобразный и шов, удваивающий края раны; ко вторым—скорняжный, обвивной, матрацный и др.

Раны зашивают двумя способами: а) начиная от одного конца к другому (последовательный шов) или б) соединяя сначала середину раны, затем середину каждой половины раны и т. д. (ситуационный шов). Последний способ показан при зашивании длинной или непрямолинейной раны; первый стежок при этом должен находиться посередине раны или в углу излома линии раны; затем, разделив мысленно обе части раны пополам, наклады­вают еще два стежка на местах деления и т. д.

Существуют следующие способы наложения швов.

1) Узловатый шов (рис. 72). Каждый стежок этого шва требует отдельной нити длиной 15—20 см. Отвернув край раны, натягивают пин­цетом кожу на иглу и одновременно проводят последнюю (движением иглы, соответствующим ее кривизне) через всю толщу кожи. На другом крае раны тем же приемом иглу выводят из глубины наружу (рис. 73). Иглу вкалывают и извлекают, в зависимости от вида ткани и степени натяжения ее, а также от вида животного, на расстоянии 0,5—1,5 см от краев раны;

Рис. 72. Узловатый шов (а) и его разновидности: 0, 6i—шов с валиками; в, в±—сдваивающий шов; г—восьмиобразный шов.

между стежками оставляют интервалы в 0,75—1,5 см. Стежки можно завя­зывать и после того, как будут проведены нити узловатых швов вдоль всей раны, чем облегчается правильное наложение всех стежков. В момент завя­зывания нити (при наложении кожного шва) исправляют пинцетом ненор-^ мальное положение краев кожи. При завязывании второго узла нити

должны быть натянуты, чтобы фиксиро­вать первый узел и устранить расхожде­ние краев раны. Если натяжение ткани значительное, лучше первый узел делать двойным (хирургическим). Все узлы долж­ны лежать сбоку краев раны.

Рис73. Введение иглы при нало­жении кожного шва (объяснение в тексте).

Узловатый шов самый распространен­ный: его применяют для соединения кожи, мышц, фасций, апоневрозов и некоторых органов. При сшивании апоневрозов и фас­ций при помощи узловатого шва можно получить удвоение соединяемого слоя. Техника наложения такого шва видна на рисунке 72, в, в,.

Преимуществами узловатого шва яв­ляются равномерное соединение краев ра­ны, прочность, отсутствие значительных нарушений кровообращения в краях раны, возможность удаления части стежков при нагноении без рас­хождения всей раны и др. Его особую разновидность представляют швы петлевидные—вертикальный и горизонтальный—и восьмиобразный. Вер­тикальным петлевидным швом соединяют кожные раны (рис. 74, г). Он обеспечивает хорошее соприкасание их краев и не дает коже заворачи­ваться внутрь или выворачиваться наружу. Горизонтальный петлевидный шов незаменим при соединении мышц, апоневрозов и сухожилий, рассечен­ных поперек хода волокон, так как он устраняет прорезывание тканей

(рис.74, б). При продольном рассечении этих же тканей применяют другую разновидность горизонтального петлевидного шва (рис. 74, в). Иногда гори­зонтальный петлевидный шов накладывают таким образом, что получается удвоение соединяемого слоя тканей. Такой шов широко используют при соединении апоневрозов широких мускулов живота, грыжевых отверстий (рис. 74, о),

Восьмиобразный шов показан при соединении глубоких ран (рис. 72, г). Он препятствует образованию «мертвых пространств» в ране и, будучи поверхностным, делает ненужными наружные швы. Однако в местах с боль­шим натяжением тканей (брюшная стенка) он непри­годен. В таких областях накладывают узловатый шов с валиками из марли или мягкой резиновой трубки. Каждый стежок состоит из двойной нити. На одном конце валик вводят в петлю, на другом— завязывают узлом (рис. 72, б). Для лучшего сопри­касания краев раны рекомендуют комбинировать валиковый шов с простым узловатым, чередуя их друг с другом.

Стежки с валиками весьма удобны при наложе­нии на широко зияющую гранулирующую рану вто­ричного соединяющего или сближающего шва. Что­бы не снимать сближающий шов при повторных обра­ботках раны, узлы делают распускающимися; после каждой процедуры их вновь завязывают, постепенно сближая края раны.

Р и с.

74. Петлевидные швы: о—сдваивающий; б—гори­зонтальный при поперечном рассечении мышечных и апоневрозных волокон; в—горизонтальный на ко­ше; г—вертикальный петле­видный шов на коже.

2) Непрерывный шов применяю для
соединения стенок внутренних органов, серозных
и слизистых оболочек, а также мышц и фасций в
местах с незначительным натяжением тканей (но не
кожных ран). Из его разновидностей наиболее
употребителен скорняжный шов. Достаточной длины
нить вдевают в ушко таким образом, чтобы один
конец ее был значительно короче. Первый стежок
накладывают вблизи угла раны и завязывают так же,
как узловатый. Затем той же нитью прошивают рану
во всю длину, вводя иглу и извлекая ее в точках,
расположенных друг против друга. После каждого

стежка ассистент двумя пинцетами или рукой перехватывает нитку и стяги­вает рану; последний стежок делают двойным концом нити, чтобы связать его морским узлом с одинарным (рис. 75, а).

Непрерывный шов обеспечивает хорошую герметичность раны и быстроту работы. В то же время при нем не всегда получается равномерное прилега­ние краев раны, и образуются складки при малейших погрешностях в тех­нике. В случае нагноения и снятия части стежков рана полностью раскры­вается, что является одним из самых существенных недостатков этого шва.

Обвивной непрерывный (рис. 75. в) и зигзагообразный (матрацный) (рис. 75,^г) швы являются разновидностями непрерывного. Широкого распространения они не по­лучили.

Иногда пользуются для закрытия свищевых отверстий, небольших ран полостных органов и для других целей кисетным швом, проводя нить вокруг изъяна, параллельно его краю. Концы нити стягивают до полного закрытия раны и затем закрепляют мор­ским узлом (рис 75,6).

3) Ш о в, уменьшающий напряжение тканей, пока­
зан при зашивании ран, характеризующихся значительным напряжением
тканей в их окружности. Основная цель шва—уменьшить натяжение кра-

• ев раныи предотвратить прорезывание тканей стежками или разрыв швов.

.,1

Шов, уменьшающий напряжение, накладывают сдвоенной нитью по типу угловатого с валиками или резиновыми трубочками (под каждый стежок можно подкладывать отдельные короткие валики). Места введения и извле­чения иглы должны находиться от краев раны и друг от друга на расстоя­нии 2—4 см. Завязав швы на валиках и сблизив края раны, в промежутки

Рис. 75. Непрерывный шов и его разновидности:

а—наложение непрерывного шва; б—кисетный шов; в—обвивной шов; г—матрацный шов.

между сделанными стежками добавляют обыкновенный узловатый соеди­няющий шов (рис. 76).

Снятие швов. Снимают только поверхностные (кожные) швы; погруж­ные швы инкапсулируются или рассасываются, а при нагноении оттор­гаются, как инородные тела, путем образования наружных свищей.

Сроки снятия швов различны. При первичном заживлении раны их обычно удаляют на 8—9-й день и ни в коем случае не раньше 7-го. У исто­щенных, ослабленных животных швы сни­мают на 2—3 дня позже. Если швы нахо­дятся в подвижных местах или в областях со значительным натяжением тканей, а

Рис. 76; Шов, уменьшающий напря­жение:

Рис. 77. Снятие кожного шва.

также в инфицированных ранах (частичный шов), их снимают не ранее 10—12-го (14-го) дня. Сближающие швы оставляют до момента значитель­ного выполнения раны грануляциями (на 14—20 дней).

Техника снятия шва сводится к следующему. Приподнимают хирурги­
ческим пинцетом узел (или валик), несколько вытягивают нить из канала
шва и перерезают ее у самой поверхности кожи ножницами или острым
скальпелем (рис. 77). Затем извлекают нить за узел и таким образом
не допускают, чтобы часть нити, лежавшая на поверхности кожи, протяги -
валась через канал шва. Эти же соображения должны быть приняты во вни­
мание и при снятии непрерывного шва, в котором таким же способом рас­
секают каждый стежок. Спайку раны и отверстия каналов стежков смазы­
вают настойкой иода. .. а ■■-,■' г*,. ■:■•;.?-- i .

Бескровное сблгокение краев раны.Края широко зияющих инфицированных ран иногда бывает целесообразно (во избежание повреждения грануляционного барьера) сблизить бескровным способом.