Классификация ОВТВ общеядовитого действия.
По механизму токсического действия:
1. ОВТВ, нарушающие кислородотранспортные функции крови:
1.1 нарушающие функции гемоглобина;
1.1.1. образующие карбоксигемоглобин (монооксид углерода, карбонилы металлов);
1.1.2. образующие метгемоглобин (оксиды азота, ароматические нитро- и аминосоединения, нитриты).
Разрушающие эритроциты (мышьяковистый водород).
2. ОВТВ, нарушающие тканевые процессы биоэнергетики:
2.1. Ингибиторы цепи ферментов цикла Кребса (производные фторкарбоновых кислот).
2.2. Ингибиторы дыхательных ферментов (синильная кислота и её соединения).
2.3. Разобщители тканевого дыхания и фосфорилирования (динитро-орто-крезол, динитрофенол).
Особенности механизма действия, патогенеза и проявлений токсического процесса при поражении ОВТВ общеядовитого действия (вызывающие гемолиз).
ОВТВ, разрушающие эритроциты (гемолитики).
Вещества, вызывающие внутрисосудистый гемолиз разделяют на три группы:
1. Разрушающие эритроциты у всех отравленных.
2. гемолизирующие форменные элементы только у лиц с врождённой недостаточностью Г-6Ф-ДГ.
3. вызывающие иммунные гемолитические анемии.
К веществам, вызывающие гемолиз относятся: анилин, арсин, бензол, динитробензол, гидрохинон, нафтален, нитриты, нитробензол, сульфоны, стибин (сурьмянистый водород), толуол, трибромметанол, тринитробензол, тринитротолуол, фенол, хлорат калия (натрия), хлористый метил, хлороформ и яды змей (кобра).
Гемолитики двухфазно действуют на эритроциты. В первой фазе метгемоглобинобразующее действие , во второй фазе гемолитическое действие.
Гемолитики разрушают эритроциты, в результате чего гемоглобин выходит в плазму крови. Растворённый в плазме гемоглобин способен связывать кислород в такой же степени, как и заключённый в эритроциты. Поэтому в первые часы клиническая картина гипоксии не выражена. Вместе с тем гемолиз сопровождается:
- нарушением коллоидно-осмотических свойств крови;
- затруднение диссоциации оксигемоглобина в тканях
- ускоренным разрушением гемоглобина.
Свободно циркулирующий гемоглобин токсически действует на почечную ткань, которая приводит к почечной недостаточности, а в тяжёлых случаях приводит к уремии и смерти.
Представителем данной группы (гемолитические) ОВТВ является мышьяковистый водород (арсин).
Арсин в настоящее время широко используется в химическом синтезе при производстве анилиновых красителей, бензидина. Выделяется как побочный продукт при взаимодействии кислот с металлами (свинец, железо, цинк), при травлении металлов, получении водорода, зарядке аккумуляторов, неправильном хранении мышьякосодержащих инсектицидов.
Единственный способ поступления арсина в организм – ингаляционный. Вещество проникает в эритроциты и в клетки печени, почек и нервной системы. Частично он выделяется через лёгкие в неизменённом состоянии, частично вступает в метаболические превращения, при этом образуются продукты его окисления (мышьяк, мышьяковистый и мышьяковый ангидриды). Окисление арсина может происходить в эритроцитах при участии кислорода. Образовавшиеся продукты окисления повторно восстанавливаются при участии глутатиона, а затем подвергаются метилированию и в форме метилпроизводных выделяются из организма с мочой.
В период воздействия арсин не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки и контакт с токсикантом может пройти незамеченным.
В зависимости от концентрации токсиканта во вдыхаемом воздухе и продолжительности действия выделяют лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую форму интоксикации.
Появлению симптомов отравления предшествует скрытый период, длительность которого составляет до 24 часов, а при тяжёлых случаях около 30 – 60 мин. вначале появляется сильная головная боль, слабость, головокружение, беспокойство, тошнота, чувство жажды, озноб. При отравлении средней степени через 6 – 24 ч кожные покровы приобретают желтушность и наибольшая выраженность наступает к 3-4му дню, а затем начинает исчезать и на 2ой – 4ой неделе приобретает нормальный цвет. При крайне тяжёлой степени наряду с желтухой развивается цианоз видимых слизистых оболочек, кожа при этом приобретает бронзовый цвет. Одновременно появляется гемоглобинурия, моча приобретает цвет от ярко-красного до чёрно-красного.
В крови в ближайшие часы после отравления отмечается уменьшение количества эритроцитов в крови до 600 000 – 800 000 в 1 мм3. при средней степени тяжести количество эритроцитов составляет 2 -2,5 млн в 1 мм3 крови. Явления анемии продолжают нарастать в течение 5 – 10 дней. В этот период в периферической крови появляются патологические клеточные элементы – эритробласты, микробласты, возрастает число ретикулоцитов, отмечается анизоцитоз клеток. Со стороны белой крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и умеренная лимфопения. Количество гемоглобина в крови уменьшается и через сутки (при отравлении средней степени) и составляет 30-50% от нормы, а при тяжёлой степени – менее 30%. Формируется гемический тип гипоксии.
В патологический процесс вовлекаются и почки. В тяжёлых случаях на 4-6 день развивается олигурия, а затем и анурия. Появляются признаки уремии: запах мочи изо рта, рвота,, расстройства сознания, судороги. В ряде случаев в клинической картине отравления появляются признаки печёночной недостаточности: увеличение печени, болезненность её. Поражаются и почки.
При средней степени тяжести признаки отравления исчезают через 2-4 нед, при благоприятном течении тяжёлой интоксикации полное восстановление трудоспособности наблюдается через 2-3 мес. Прогноз в значительной мере определяется функцией почек. Летальность составляет более 20%. Последствия перенесенной интоксикации проявляются длительными нарушениями функции печени и почек. К числу отдалённых последствий относятся полиневриты, сопровождающиеся нарушением чувствительности.
ОВТВ, нарушающие функции гемоглобина(образующие карбоксигемоглобин).
Оксид углерода является продуктом неполного сгорания углерода. О поражениях людей было сказано выше.
СО – бесцветный газ, не имеющий запаха, плотность по воздуху 0,97 tк=191,5ºС, tз=205,1°С в воде и плазме крови растворяется мало. Плохо сорбируется активированным углём. На воздухе горит синим пламенем с образованием диоксида углерода. Смесь СО и воздуха взрывоопасна. Смесь двуокиси марганца и окись меди является катализатором в превращении угарного газа в окись углерода.
Единственный способ поступления газа в организм человека – ингаляционный. Оксид углерода легко преодолевает лёгочно-капиллярную мембрану альвеол и проникает в кровь. При достижении равновесия содержания СО в альвеолярном воздухе и в крови дальнейшее поступление его в организм прекращается. Выделение СО из организма при обычных условиях происходит в неизменённом состоянии также через лёгкие. Период полувыведения составляет 2-4 часа.
Раздражающим действием СО не обладает. Контакт с веществом проходит незамеченным. Тяжесть клинической картины отравления угарным газом определяется содержанием СО во вдыхаемом воздухе , длительностью воздействия, потребностью организма в кислороде, интенсивностью физической нагрузки.
По степени тяжести интоксикации отравление делят на три степени: лёгкую, среднюю и тяжёлую.
Лёгкая степень возникает при невысоких концентрациях СО во вдыхаемом воздухе. Характеризуется сильной головной болью, головокружением, шумом в ушах, потемнением в глазах, понижением слуха, ощущением «пульсации височных артерий», тошнотой, иногда рвотой. Нарушается психическая деятельность: потеря ориентировки во времени и в пространстве, могут совершать немотивированные поступки. Отмечается повышение сухожильных рефлексов, развивается тахикардия, аритмия, повышается АД, т.е. развивается гемическая гипоксия и газовый алкалоз. При прекращении поступления СО в организм явления интоксикации постепенно проходят без последствий.
При средней степени выше перечисленные симптомы более выражены. Нарушается координация движений, сознание затемняется, развивается сонливость и безразличие к окружающей обстановке, появляется выраженная мышечная слабость. Слизистые оболочки и кожа приобретают розовую окраску. Могут развиваться фибриллярные подёргивания мышц лица. Возможно повышение температуры тела до 38-39°С. Одышка усиливается, пульс учащается. Артериальное давление после кратковременного повышения снижается (прямое действие СО на центр регуляции сосудистого тонуса. Гипоксия активирует анаэробный гликолиз в результате чего в организме накапливается молочная и пировиноградная кислоты. Это способствует развитию метаболического ацидоза, который приходит на смену газовому алкалозу.
После отравления довольно долго сохраняется тошнота, головные боли, сонливость, шаткая походка.
Тяжёлое отравление характеризуется быстрой потерей сознания, появлением признаков гипертонуса мышц туловища, шеи и лица (регидность затылочных мышц, тризм жевательной мускулатуры), конечностей. Развиваются судороги клонико-тонического характера. Кожные покровы и видимые слизистые приобретают ярко-розовый цвет. Если в этот период пострадавший не погибает, судороги прекращаются, но развивается кома: утрачиваются рефлексы, мышцы расслабляются. Дыхание становится поверхностным, неправильным. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Пульс частый, слабого наполнения, АД резко снижено. На ЭКГ - нарушение проводимости, признаки очаговых и диффузных изменений миокарда, признаки острой коронарной недостаточности экстрасистолия.
В крови увеличение количества эритроцитов до6-7 ·1012/л, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, относительная лимфопения и эозинопения. Больные погибают от остановки дыхания и сердечной деятельности. При благоприятном течении и своевременном оказании медицинской помощи симптомы интоксикации исчезают, и через 3-5 дней состояние нормализуется.
В случае высокого содержания оксида углерода во вдыхаемом воздухе развивается молниеносная форма отравления. Поражённые быстро теряют сознание. Возможны кратковременные судороги, за которыми наступает смерть или развивается тяжелая кома. Прогноз неблагоприятный, если кома продолжается более двух суток.
Выделяют также синкопальную форму интоксикации. При этом варианте резко снижается АД, быстро утрачивается сознание, кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными («белая асфиксия»). Развившееся коллаптоидное состояние может продолжаться несколько часов. Смерть может наступить от паралича дыхательного центра.