История настоящего заболевании

С какого времени считает себя больным: месяц, год. При остром заболева­нии указываются, кроме того, число, часы, минуты. В случае травмы обяза­тельно указываются место получения травмы, время, обстоятельства и подроб­ный механизм травмы (упал навзничь, попал под колесо автомобиля, получил удар ножом в живот и т.д.). При воспалительных процессах (панариций, фурун­кул, мастит и т.д.) отметить, что предшествовало заболеванию (микротравма — производилась ли обработка ее, в чем заключалась, болеет сахарным диабетом — на протяжении какого времени, были роды - когда) /т.е. с чем больной свя­зывает свое заболевание.

Указываются первые признаки заболевания, характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, схваткообразная и т.д.). При наличии иррадиации болей — отметить куда. Озноб, продолжительность и время появления его, потливость, повышение температуры (указать в градусах). Затрудненное дыха­ние. Нарушение функции, например, конечности — в чем конкретно заключа­ется (не может встать на ногу, согнуть палец кисти и т.д.). Отметить, какова ди­намика первых признаков заболевания: какие из них нарастают или, наоборот, ;:c:c3i:cT. O^Rp^a!Ii3^f"a пи за медицинской помощью (назвать лечебное учрежде­ние, специализацию врача — в чем конкретно эта помощь заключала^»). Пр;: травме: кто, когда (часы, минуты) оказал первую помощь, в чем она заключа­лась. Обязательно отметить результаты медицинской помощи или проведенно­го лечения. При этом следует избегать общих фраз: «Больному стало лучше», «Больному стало хуже». Нужно отметить: какие симптомы пошли на убыль или исчезли, какие нарастали или появились вновь. Откуда и кем больной направ­лен в стационар (назвать лечебное учреждение, специализацию врача), когда, с каким диагнозом или кем доставлен в стационар (врач скорой помощи), с каким диагнозом. Каким транспортом доставлен или пришел сам. Время поступления (часы, минуты, число, месяц, год).

История жизни

Когда и где родился. Профессия родителей. Как рос и развивался. Пере­числить заболевания в детском возрасте. Когда начал учебу в школе, что окон­чил. Где начал работать, в качестве кого. Характер работы. Изменения MeW жительства и работы. Материально-бытовые условия. Перенесенные заболевз-

Р ния. травмы, операции. У женщин: когда начались менструации, когда устано-; вились, как протекают, когда были в последний раз. Сколько беременностей ©было, сколько родов, абортов, выкидышей. Была ли патология беременности, в «й;чем заключалась.

Ж: Нет ли в данный момент сопутствующих заболеваний — каких, чем они ^проявляются.

Ж; Отдельно отметить: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Ботки-fj на. При отсутствии их в анамнезе — написать, что больной отрицает их. Ш, Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков, нарко-■Щгикоб — как часто и в каких дозах, как переносит.

Гемотрансфузионный анамнез

У некоторых мужчин может быть написан коротко: переливания крови впрошлом не было. Если кровь переливалась, необходимо отметить — когда,

Зсколько раз, приблизительно в каких количествах, были ли осложнения, в чемЦйбни заключались, или же осложнений не было.

У женщин: количество беременностей, нормальных родов, выкидышей,

Щйреждевременных родов, наличие в анамнезе мертворожденных или новорож-цённых с желтухой. Производилось ли переливание крови в прошлом, когда, врсаких количествах. Были ли осложнения, в чем они заключались.

Настоящеесостояние

Органы дыхания

Грудная клетка: конфигурация, участие в дыхании. Тип дыхания (грудной, юшной).

Частота дыхания в 1 минуту, ритм, глубина. Данные топографической пер-ии: описать поля Кренига, нижние границы легких по лопаточным линиям с обеих сторон (при глубоком вдохе и выдохе), данные сравнительной перкус-"^ии Голосовое дрожание. Данные аускультации легких. Проба Штанге.

Сердечно-сосудистая система

Частота пульса и его характеристика. Артериальное давление. Границы относительной и абсолютной тупости сердца по всем линиям. Данные аускуль-тации. Состояние периферических сосудов (артерии, вены).

Органы пищеварения

Описание слизистых оболочек полости рта. языка. Величина и окраска небных миндалин. Глотание (свободное, безболезненное, затруднено). Конфи­гурация живота: вздут, втянут, наличие асимметрии, правильная конфигурация. Наличие выпячиваний в эпигастрии, области пупка, паховых областей. Участие живота в акте дыхания (участвует равномерно, отстает правая половина, не участвует). Перкуссия живота (тимпанит, тупость), синдром ундуляции (при асците). Данные пальпации: живот мягкий, безболезненный или напряжен и болезнен (в каких отделах). Наличие образований в передней брюшной стенке или брюшной полости, определяемых пальпаторно. Симптом Щеткина-Блюмберга: отрицательный или положительный (в последнем случае — в каких отделах). Аускультация: перистальтика кишечника прослушивается или нет, усилена или ослаблена.

Перкуссия печени (верхняя и нижняя границы). Пальпация нижнего края печени (пальпируется, не пальпируется, в первом случае описать на каком уровне), его консистенция, форма, поверхность.

Селезенка: ее границы при перкуссии, пальпируется, не пальпируется. Ха­рактер «стула».

{Мочеполовая система

Мочеиспускание: частота, болезненность. Диурез. Почки: пальпируются, не пальпируются. Наличие болезненности по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева. Мочевой пузырь: перкуторно и пальпаторно определя­ется над лоном или нет, на каком уровне. Описание наружных половых органов у мужчин, развиты недоразвиты, величина и консистенция яичек, придатков, состояние элементов семенных канатиков, наличие или отсутствие водянки яичка или семенного канатика. Половая сфера у женщин описывается гинеко­логом.

Нервная система

Сознание: сохранено, помрачение, отсутствует. В контакт вступает легко, с трудом, не вступает. Во времени ориентируется, не ориентируется. Описание настроения больного. Сон: спокойный, тревожный, сколько часов в сутки. Зрачки: равновеликие с обеих сторон, широкие, точечные, на свет реагирует или нет. Наличие или отсутствие сглаженности носогубных складок. Определе­ние сухожильных и периостальных рефлексов (одинаковы с обеих сторон, асимметрия). Наличие патологических рефлексов.

Местное проявление заболевания

При наличии раны указывается ее локализация, размеры, описываются края и характер отделяемого (кровь, гной, моча, кал и т.д.). Точно также указы­ваются локализация, величина, консистенция, поверхность, смещаемость, грнииы обнаруженного образования (опухоль, инфильтрат), наличие или отсутст­вие болезненности при надавливании на него.

Местное проявление заболевания рекомендуется описывать в следующем порядке:

1) что определяется визуально;

2) что вы находите при проверке активных движений;

3) результаты пальпации;

4) результаты перкуссии;

5) данные аускультации;

6) описание других симптомов (при их наличии), характерных для данного заболевания.

Примеры:

1. Определяется деформация 6-го ребра слева по средней подмышечной линии. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При надавли­вании на область деформации отмечается локальная болезненность. Имеется притупление перкуторного звука в задненижних отделах грудной клетки слева. Дыхание в этих отделах не прослушивается.

При таком описании местного проявления заболевания и наличии травмы в анамнезе не вызывает сомнения, что у больного имеется закрытый перелом 6-го ребра слева по средней подмышечной линии, а также левосторонний гемоторакс.

2. В поясничной области слева визуально определяется округлой формы образование, величиной с головку новорожденного. При изменении положения туловища (сгибание, разгибание) размеры и форма образования не меняются. Поверхность его гладкая, консистенция эластичная, контуры четкие. Болезнен­ности при пальпации не отмечается. Образование хорошо смещается, кожа над ним легко берется в складку. Это липома.

3. Живот правильной конфигурации. Правая половина его отстает в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется мышеч­ное напряжение и локальная болезненность. Отмечается притупление перку­торного звука в отлогих местах живота справа. Перистальтика кишечника не прослушивается. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой поло­вине живота.

Картина характерна для острого аппендицита и развивающегося перитони­та. У женщин, кроме того, можно заподозрить воспалительный процесс при­датков матки, а также внематочную беременность.

Данные обследования

1) Лабораторные данные.

2) Рентгеновские исследования.

3) Данные эндоскопии и др.

Консультации специалистов

Выписываются из клинических историй болезни с указанием даты.

Обоснование диагноза

Перечисляют жалобы, симптомы основного заболевания (анамнез, объек­тивное исследование, лабораторные, рентгенологические и другие данные), на основании которых ставится клинический диагноз, а также симптомы, на осно­вании которых ставится диагноз осложнений основного заболевания и сопутст­вующих заболеваний (при наличии их).

Лечение

В программу 3 курса этот раздел истории болезни не входит, поэтому описы­вается кратко: какое лечение проведено или должно быть проведено больному.

Температурный лист

Должен быть вычерчен в студенческой тетрадке. Форменных больничных бланков не представлять.

В листе указывается фамилия и инициалы больного, номер истории болез­ни и ежедневно графически должны проставляться: пульс (частота), утренняя и вечерняя температура, частота дыхания и артериальное давление.

Дневник

Число, месяц, (для экстренных больных часы, минуты)

Содержание дневника

Назначения

В дневнике дается оценка общему состоянию больного (хорошее, удовле­творительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Жалобы. Пульс. Перкуссия и аускультация легких. Аускультация сердца. Состояние органов пищеварения. Физиологические отправления (стул, мочеиспускание). Измене­ния местного статуса.

Дневники должны писаться таким образом, чтобы в них отражалась дина­ми ка забол евани я.

Дневники и назначения пишутся ежедневно, при этом не допускается со-

J

римышечно».

Под каждым дневником должна быть подпись студента.

Прогноз

а) в отношении жизни: благоприятный, неблагоприятный;

б) в отношении работоспособности: временная потеря трудоспособности, может приступить к своей работе, нуждается в переводе на более легкую рабо­ту, нуждается в переводе на инвалидность и т.д.

Эпикриз

Фамилия, имя, отчество больного, возраст, когда поступил в клинику об­щей хирургии (число, месяц, год, а при экстренной патологии — часы и мину­ты), с какими жалобами. На протяжении какого времени считает себя больным (при экстренном заболевании указываются часы и минуты). Перечисляются симптомы, а также лабораторные, рентгенологические и другие данные, на ос­новании которых поставлен клинический диагноз (указать какой). Кроме того, отмечаются осложнения основного заболевания, а также сопутствующие забо-

В каком состоянии и когда больной выписан из клиники, какие рекоменда-ции ему даны (амбулаторное лечение у хирурга). Или описывается состояние .больного на день курации, когда он остается в клинике для продолжения лече-ния.

Необходимо помнить, что после выписки больного копия эпикриза на­правляется в поликлинику, поэтому в эпикризе должны быть отмечены иссле­дования (анализы крови, мочи, исследования кала на яйца глистов реакция Вассермана, рентгеноскопия грудной клетки, чтобы не производить их повтор-но в поликлинике). ^н

Под эпикризом ставится подпись студента-куратора.

: ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

I. ВВЕДЕНИЕ

Хроническая специфическая хирургическая инфекция - ряд «незаметно» прогрессивно развивающихся, длительно протекающих, со специфическими изменениями в тканях заболеваний, которые трудно поддаются лечению и час­то приводят к инвалидности.

Очень важно, чтобы будущий практикующий врач мог распознать ранние признаки этого тяжелого недуга и предпринять активные меры по его купиро­ванию.

В туберкулезном очаге одновременно наблюдаются процессы экссудации, некроза и пролиферации клеточных элементов. В связи с преобладанием одного из этих процессов выделяют экссудативную, некротическую и пролифератив-ную форму воспаления.

К хирургическому туберкулезу относят:

1) костно-суставной туберкулез;

2)туберкулез лимфатических узлов;

3) туберкулез серозных оболочек (брюшина, плевра, мозговые оболочки);

4) туберкулез желудка, кишечника, почек, мочевого пузыря, яичек;

5) отдельные формы туберкулеза легких. Костно-суставнойтуберкулез

На долю туберкулеза костей и суставов приходится 10% всех локализаций туберкулеза.

Наиболее часто при КСТ (костно-суставной туберкулез) поражается по­звоночник -— туберкулезный спондилит (40%), тазобедренный сустав-туберкулезный коксит (20%), коленный сустав — туберкулезный гонит (15-20%).

Из всех больных КСТ дети до 10 лет составляют 60%.

В течении КСТ выделяют 3 фазы (по П.Г. Корневу):

/ фаза — преартритическая — формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава;

// фаза — артритическая — переход воспаления с кости на сустав с разви­тием вторичного артрита:

/// фаза — постартритическая — исход заболевания, стабилизация про­цесса.

Клиническая картина в начале развития КСТ складывается из синдрома общей туберкулезной интоксикации (

, усталость при ходьбе, субфибриллитет, отставание массы тела от нормы, лимфоцитоз, увеличение СОЭ).

Ранние рентгенологические признаки туберкулеза костей и суставов — следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, се­квестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — симптом «кусочка тающего сахара». Остеосклероз и переостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава определяется вначале расширение, а потом сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.

Туберкулезный лимфаденит— воспаление лимфатических узлов тубер­кулезной природы — проявление туберкулеза как общего заболевания орга­низма.

Инфекция наиболее часто распространяется лимфо-гематогенным путем из пораженных внутригрудных лимфатических узлов, легких или других органов.

Различают три формы туберкулезного лимфаденита:

1) инфильтративную;

2) казеозную (со свищами и без них);

3) индуративную.

б) вторичный или кондиломатозный период. Он характеризуется общи. ми (головная боль, усталость, боли в суставах, повышение температуры тела, иногда увеличение печени и селезенки, боли в костях (периоститы) и т.д.) и ме­стными симптомами. Местно на коже или слизистых появляются розеолы, пят­нистая сыпь, узелки (папулы) и гнойнички (пустулы). В области промежности, заднего прохода могут появляться от раздражения кожных сосочков разраста­ния в виде цветной капусты, так называемые кондиломы;

в) третичный или гуммозный период. Он представляет определенный ин­терес с точки зрения хирургической патологии, так как в этот период образуют­ся специфические одиночные или множественные гранулемы (гуммы) в виде опухолей, величиной с лесной орех и крупнее. Характерны для сифилитической гуммы сопутствующий васкулит и периваскулит, а также то, что вследствие нарушения питания в центре гуммы с течением времени развивается некроз клеток и соединительной ткани и образуется полость, наполненная некротиче­ским детритом (в печени, мозге).

Врожденный сифилис. У ребенка с наследственным сифилисом вскоре после рождения появляются розеолы, папулы, кондиломы (вторичный период). Позже (третичный период) развиваются периоститы, оститы, изменения в сус­тавах и внутренних органах, язвы и т.п. Для наследственного сифилиса харак­терна триада Гетчинсона:

1) помутнение роговицы (кератит);

2) глухота на одно или оба ухо;

3) «гетчинсоновские» зубы, т.е. полулунные выемки на нижнем крае верх­них средних постоянных резцов.

К хирургической патологии относятся различные проявления сифилиса: язвы, свищи, поражения сосудов (гангрены), костей и суставов (остеомиелиты, оститы, периоститы, артриты).

Гуммозный периостит распространяется с внутренних слоев няпкпстни-цы вдоль гаверсовых каналов и ведет к образованию плоских набуханий на кос­тях. Одновременно развивается гуммозный остит (паностит). При пораже­нии тонких костей в таких случаях может доходить до их разрушения, напри­мер, костей носа (сифилитический седловидный нос). Клинически и рентгено­логически при сифилисе костей отмечаются порозные деструкции костей, скле­роз, язвенные секвестрирующие оститы, ломкость и деформации костей.

При суставном сифилисе поражаются крупные суставы. Как и при фунгоз-ной форме суставного туберкулеза, в полости сустава образуется «сифилитиче­ский гриб», заполняющий сустав, а иногда даже прорастающий на расположен­ные вблизи сустава кости. Может быть и наоборот: переход костного сифилиса на сустав.

Диагностика сифилиса и его последствия основывается на серологических методах, рентгенологических и других исследованиях.

Лечение предполагает специфическую противосифилитическую терапию и хирургические вмешательства по поводу последствий третичного сифилиса.

Лепра (проказа) - хроническое специфическое заболевание, вызываемое никобактериями лепры.

Инфекция попадает через поврежденные кожу или слизистые при контакте с секретом носоглотки, отделяемым лепрозных опухолей, мокротой больных.

Различают две формы заболевания:

1) лепроматозную;

2) туберкулоидную.

При лепроматозной лепре возбудители, попав в лимфатические сосуды оседают преимущественно в капиллярах кожи и подкожной клетчатки и приво­дят к образованию там коричнево-красных инфильтратов и узелков, в после­дующем сливающихся в лепрозные узлы. Из последних формируются (чаще на ■ лице и на руках) бесформенные уродливые массы. Нередко параллельно с этим развиваются лепролимфомы и периостальные изменения в длинных трубчатых костях.

При туберкулоидной лепре главным образом поражаются периферические спинномозговые нервы, которые прорастают лепрозными грануляциями, от че­го развиваются моторные и чувствительные «выпадения» в виде параличей, контрактур, мышечной атррофии, нарушений болевой и температурной чувст­вительности. На кистях и стопах появляются трофические язвы, разрушающие пальцы и целые сегменты конечностей.

Атипичная лепра - промежуточная форма между лепроматозной и тубер­кулоидной лепрой. При этом часто на первый план выступают полиневриче-ские симптомы.

Лечение: диаминодифенилсульфон с рифампицином, паллиативные рекон­структивные хирургические вмешательства.

Тема занятия: ОТМОРОЖЕНИЯ. ОЖОГИ

Ожоги и отморожения — не только частый, но и имеющий явную тенден­цию к нарастанию, вид бытовой и производственной травмы. Оказание помощи пострадавшим представляет особую значимость для военно-медицинской службы и гражданской обороны. Эти обстоятельства — стимул к интенсивной разработке проблемы ожогов и отморожений, подготовки медицинских кадров, что позволит значительно сократить летальность и инвалидность у данной ка­тегории пострадавших.

4.4. Блок информации

Отморожением называется совокупность клинических симптомпи

В возникновении отморожений при температуре ниже — 30°С решающую роль играет действие холода, а при более высоких температурах большое зна­чение имеют влажность воздуха и скорость ветра. Немаловажное значение име­ет экспозиция холода.

Факторы, способствующие отморожению:

а) общие — переутомление, истощение, алкогольное опьянение, недостат-- ки физического развития, гипо- и адинамия, потеря сознания, шок, кровопотеря, тяжелая травма;

б) местные — заболевания сосудов конечностей, ранее перенесенные от-* Морожения, травмы конечностей, легкая и тесная одежда и обувь.

Патогенез

При охлаждении тканей до -40°С и ниже возникает дезорганизация струк­турных элементов и развитие некроза вследствие прямого повреждающего дей­ствия ^х°лода на ткани. При охлаждении тканей выше -40°С основное значение ^в патогенезе отморожений играют сосудистые нарушения, обуславливающие коричный некроз тканей. Они выражаются в сужении сосудов, замедлениикровотока, повышении вязкости крови, увеличении проницаемости сосудистой стенки для белка, ишемии тканей.

Об участии симпатической нервной системы в патогенезе Холодовых травм говорит симметричность повреждений. Доказано, что на симметричной конечности, на которую холодовый агент не оказывал воздействия, происходит также нарушение обмена веществ.