Дневник динамического наблюдения за пациенткой

Сестринская карта стационарного больного

Наименование лечебного учреждения_____________________________________________

Дата поступления______________________________________________________________

Отделение__________________________Палата №__________________________________

ФИО пациента_________________________________________________________________

Возраст_________________число, месяц, год рождения______________________________

Место рождения_______________________________________________________________

Постоянное место жительства (прописка)__________________________________________

Место работы, профессия, должность_____________________________________________

Телефон экстренной связи_______________________________________________________

Кем направлен ________________________________________________________________

Осмотр на педикулез_________________________

Вид санитарной обработки____________________

Страховой полис: серия_____________________№__________________________________

СНИЛС №___________________________________

Врачебный диагноз_____________________________________________________________

Этап сестринского процесса

«Сестринское обследование»

Субъективное обследование.

Жалобы пациента:

Основные_____

Органы дыхания______________________________________________________________

Система кровообращения_______________________________________________________

_____________

Система пищеварения_________________________________________________________

Система мочеотделения________________________________________________________

Органы движения______________________________________________________________

Нервная система_______________________________________________________________

Анамнез жизни (anamnes vitae)

Год	Перенесенные заболевания	Лечение, проводимые обследования

Трудовой анамнез

Работает
Профессия
Стаж
Профессиональные вредности

Аллергологический анамнез

Вид	Что именно

Анамнез болезни

Год	Развитие болезни, обострение	Лечение, обследование

Данные объективного обследования.

Общее состояние______________________________________________________________

Сознание_____

Положение___________________________________________________________________

Настроение___________________________________________________________________

Телосложение________________________________________________________________

Вес______________________Рост________________________

Кожные покровы_____________________________________________________________

Видимые слизистые оболочки___________________________________________________

Подкожная клетчатка__________________________________________________________

Отеки______________________________Лимфоузлы_______________________________

Костно-суставная система______________________________________________________

Мышечная система_____________________________________________________________

Дыхательная система:__________________________________________________________

_____________

ЧДД_________

Сердечно-сосудистая система:___________________________________________________

_____________

Пульс________

АД___________

Пищеварительная система:______________________________________________________

_____________

Мочевыделительная система:____________________________________________________

_____________

Лист сестринской оценки удовлетворения пациентом

Жизненно-важных потребностей

Дыхание	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
Одышка: (да, нет) Кашель: (да, нет) Мокрота: (да, нет) Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Замечания сестры:	Окраска кожных покровов и слизистых______________________ ЧДД___________________________ Глубина дыхания________________ Ритм дыхания___________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), Запах (да, нет) Пульс (ритмичный, аритмичный), Уд/мин_______________ АД______________мм.рт.ст
Питание и питье	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
Замечания сестры:
Выделение	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
Замечания сестры:
Сон	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
Замечания сестры:
Гигиена и сиена одежды	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
Замечания сестры:
Поддержание температуры тела	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
Замечания сестры:
Безопасность	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
Замечания сестры:
Движение	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
Замечания сестры:
Общение	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
Замечания сестры:
Отдых и труд	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
Замечания сестры:

У пациента нарушено удовлетворение следующих потребностей

(нужное подчеркнуть):

1. Потребность выживания:

- есть

- пить

- дышать

- выделять

2. Потребность в безопасности:

- быть здоровым

- быть чистым

- одеваться

- раздеваться

- избегать опасности

- поддерживать температуру тела

- спать

- отдыхать

- двигаться

3. Потребность принадлежности:

- общаться

4. Потребность достижения успеха:

- иметь жизненные ценности

5. Потребность служения:

- играть, учиться, работать

Этап сестринского процесса

«Сестринский диагноз»

(выявление проблем пациента)

Проблемы пациента
Настоящие	Потенциальные	Приоритетные
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	1. 2. 3.	Первичные	Промежуточные	Вторичные

Этап сестринского процесса

«Планирование сестринских вмешательств»

Краткосрочные цели:

Долгосрочные цели:

Карта сестринского процесса

№	Сестринский диагноз	Цель	Ожидаемый результат	Критерии	Планирование	Мотивация
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.