Клинические свойства и показания к применению психотропных средств при пограничных состояниях и психосоматических расстройствах

*Выделенные курсивом свойства психотропных средств не обязательно распространяются на все препараты соответсвующего класса

Класс	Клиническое действие	Показания к применению
основное дополнительное
Нейролептики	Антипсихотическое (купирующее воздействие —бредовые, галлюцинаторные расстройства, проявления психомоторного возбуждения, сверхценные образования, стойкие алгии;корригирующее воздействие—патохарактерологические расстройства)	Седативное, гипнотическое *, антиэмитическое	Симптоматические и органические психозы, мании, смешанные состояния, тревожно-фобические, конверсионные,соматоформные, личностные расстройства; депрессии —в сочетании с антидепрессантами
Транквилизаторы	Анксиолитическое, купирующее тревогу, противосудорожное	Гипнотическое, вегетостабилизиру- ющее	Острые тревожно-фобические расстройства (генерализованная тревога, панические атаки), соматовегетативные кризы, фобии, конверсионные, соматоформные, личностные расстройства; депрессии — в сочетании с антидепрессантами

Антидепрессанты	Тимолептическое (антидепрессивное), купирующее гипотимию	Седативное, гипнотическое, противоалгическое, анксиолитическое	Депрессии (лечение, профилактика рецидивов), тревожно-фобические (панические атаки), обсессивно- компульсивные расстройства
Ноотропы	Церебропротекторное, нивелирующее мнестико- интеллектуальные расстройства, антигипоксическое		Органические расстройства сознания, острая или резидуальная церебральная недостаточность, астенические расстройства, задержки развития; депрессии — в сочетании с антидепрессантами
Психостимуля­	Стимулирующее, повышающее		Астенические расстройства,
торы	порог бодрствования		дефицит внимания; депрессии — в комбинации с антидепрессантами
Нормотимики	Профилактическое, предупреждающее рецидивы фазовых аффективных расстройств (депрессии, мании)	Седативное, тимолептическое	Аффективные фазы (депрессии, мании) — предпочтительно назначаются при рекуррентных маниях/гипоманиях и биполярных расстройствах

Что же касается нейролептиков, то их антипсихотические свойства не являются "точкой приложения" по отношению к пограничным психическим расстройствам. При терапии этих расстройств используются главным образом дополнительные эффекты нейролептиков: седативный, гипнотический, анти-эмитический. Предпочтение отдают препаратам с мягким сба­лансированным действием и новейшим средствам этого класса

(см. табл. 6).

При назначении антидепрессантов больным с неглубокими, стертыми депрессиями необходимо учитывать не только их ос­новной - тимолептический - эффект, но и индекс безопасности и переносимость. Два последних требования в условиях общеме­дицинской практики приобретают особую значимость. Оптими­зация действия средств этого класса оказалась возможной благо­даря синтезу препаратов нового поколения, применение которых позволяет минимизировать побочные эффекты и осложнения. В скобках в табл. 6 приведены аббревиатуры, соответствующие механизму действия препарата, поскольку эта характеристика не всегда совпадает с химической структурой.

В учреждениях общей медицинской практики с учетом не­психотического уровня психических расстройств, выявляемых у большинства больных, рекомендуется использовать достаточно низкие дозы психотропных средств (табл. 8).

Таблица 8

Рекомендуемые суточные дозы (в мг) психотропных средств (генерические названия), применяемых в терапии пограничных психических и психосоматических расстройств в общемедицинской сети

Класс	Доза, мг	Класс	Доза, мг
Антидепрессанты ТЦА:		Транквилизаторы Производные бензодиазепина:
доксепин	50-100
дезипрамин	50-100	диазепам	10-30
Комбинирован­ ные:		хлордиазепоксид	10-30
бромазепам	4-6
нитразепам	5-10
амиксид	3-4 таб.	лоразепам	2-4
ссозс:		феназепам	1-2
клобазам	10-20
тианептин	25-37,5	клоназепам	1-3
сиозс:		Производные триазолобензодиазе пина:
флуоксетин
флувоксамин	50-100	алпразолам	1-2
сертралин	50-100	триазолам	0,25-0,5
пароксетин	20-40	мидазолам	7,5-15
циталопрам	20-40
тразодон	50-150	Гетероциклические производные:
циталапрам	20-40
СБОЗН:		бус пирон	10-15
зопиклон	7,5
миансерин	30-60	золпидем
ОИМАО-А:
моклобемид		Производные дифенил метана:
пирлиндол	100-150
		гидроксизин	25-75

Класс	Доза, мг	Класс	Доза, мг
Нейролептики	Ноотропы
Фенотиазины:		Производные
перициазин алимемазин	5-10 10-45	пирролидона: пирацетам	1200—2400
тиоридазин	10-30
перфеназин	2-12	Циклические
Ксантены и		производные ГАМК: пантогам	1500-3000
тиоксантены:
хлорпротиксен флупентиксол	15-45 2-6	Производные пиридоксина:
		пиритинол	200—600
Бутирофеноны:
трифлуперидол	1-2	Производные
девинкана'.
Пиперидиновые производные:		винкамин,	15—20
винпоцетин
пимозид	1-3
Бициклические производные:
рисперидон	1-2
Атипичные трициклические производные:
кветиапин	25-200
Производные бензамидов:
сульпирид	50-300
тиаприд	150-300
Производные бензапина:
оланзапин	5-10

Тем не менее избежать большинства побочных эффектов, чаще развивающихся при терапии высокими суточными дозами, практически невозможно и прежде всего — у пожилых пациен­тов, страдающих соматическими заболеваниями. Этот контин­гент образует группу риска развития побочных эффектов в связи с повышенной чувствительностью к психотропным средствам.

Основной побочный эффект при лечениинейролептикамивыражаетсянейролептическим синдромом, в картине которого преобладают экстрапирамидные расстройства (гипо- либо гипер­кинетические). Гипокинетические расстройства: лекарственный паркинсонизм с повышением мышечного тонуса, тризмом, ри­гидностью, скованностью, замедленностью движений и речи. Гиперкинетические расстройства: тремор, гиперкинезы (хореи­формные, атетоидные и др.), дискинезии. Могут наблюдаться акатизии - неусидчивость, тасикинезия (потребность двигаться, менять положение), беспокойство в ногах. Дискинезии подчас но­сят пароксизмальный характер и проявляются спастическими сокращениями мышц глотки, языка, челюстей, распространяют­ся на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлиз, торсионный спазм, экзитомоторные кризы). При длительной те­рапии возможна поздняя (тардивная) дискинезия — непроизволь­ные движения губ, языка, мимической мускулатуры, хореиформ­ные гиперкинезы конечностей.

Терапия нейролептиками может осложняться также:

* холинолитическими эффектами (расстройства зрения, дизурия);

* вегетативными расстройствами (чаще — ортостатическая гипо­тензия, потливость, запоры, поносы);

* функциональныминарушениями деятельности сердечно-сосуди­стой системы с изменениями на ЭКГ (увеличение интервала Q-T, снижение зубца Т или его инверсия), тахи- или брадикардией;

* кожнымиаллергическими реакциями (крапивница, лекарственный дерматит), явлениями фотосенситивности (повышенная чувст­вительность к инсоляции), пигментации кожи;

* пролактиновыми эффектами: галакторея, расстройства менст­руального цикла (дисменорея, олигоменорея), псевдогермаф­родитизм у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижение либидо, увеличение массы тела;

* общими аллергическими и токсическими реакциями (гепатиты, токсические изменения сетчатки, патологическая пигментация преломляющих сред органа зрения в сочетании с патологической пигментацией кожи рук и лица - кожно-глазной синдром):

* нарушениями картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, апла­стическая анемия, тромбоцитопения).

Кроме того, осложнением терапии нейролептиками могут статьпсихические расстройства: анестетическая депрессия, дели­рий, эпилептиформные припадки.

Нейролепики новых поколений по сравнению с традицион­ными производными фенотиазинового ряда и бутирофенонами значительно более безопасны.

Основные побочные эффектыантидепрессантов развиваются при терапии ТЦА. К их числу относятся:

* холинолитические - нарушение аккомодации, повышение внутри­глазного давления, сухость слизистых оболочек, тошнота, запоры вследствие атонии кишечника, диарея, задержка мочеиспускания;

* нейротоксические — сомнолентность или бессонница, голово­кружение, слабость либо раздражительность, атаксия, тремор, оральные гиперкинезы, дизартрия, акатизия;

* расстройства сердечно-сосудистой системы — артериальная гипотензия, синусовая тахикардия, нарушения атриовент­рикулярной проводимости;

* осложнения со стороны органов кроветворения — лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия;

* аллергические реакции — кожный зуд, крапивница, отек Квинке, дерматоваскулит, фотосенситивность, лекарственные гепатиты.

Антидепрессанты новых поколений отличаются значительно лучшей переносимостью и большей безопасностью, однако сле­дует отметить, что при назначении СИОЗС и ОИМАО-А зареги­стрированы нарушения деятельности ЖКТ: тошнота, рвота, диа­рея, головные боли, бессонница, тревога. Описаны также сексу­альные дисфункции на фоне приема СИОЗС. При комбинации ТЦА с СИОЗС или с ОИМАО-А возможно формированиесеро­тонинового синдрома (гипертермия с признаками интоксикации).

Психические нарушения на фоне терапии антидепрессантами:

делирий, эпилептиформные припадки, инверсия аффекта (смена депрессии гипоманиакальным синдромом).

Транквилизаторы относительно безопасны, их применение не сопровождается выраженными побочными эффектами. Сонли­вость в дневное время, вялость, мышечная слабость, нарушения концентрации внимания, развивающиеся на фоне приема транквилизатов, как правило, неглубоки и носят преходящий ха­рактер. Однако не исключены:

* явления миорелаксации, которые могут сопровождаться дизарт­рией, тремором и атаксией, что особенно опасно у пожилых пациентов;

* угнетение дыхательного центра (возможна остановка дыхания!);

* нарушение аккомодации, диплопия.

К числупсихических нарушений, осложняющих терапию тран­квилизаторами, принадлежат парадоксальные реакции (тревога, бессонница, психомоторное возбуждение). Длительная терапия транквилизаторами может привести к развитию лекарственной зависимости.

Даже с учетом информации о побочных эффектах психофар­макотерапии врачу общемедицинской практики не следует пре­увеличивать ее опасность и с предубеждением относиться к лече­нию психотропными средствами. Их положительное влияние на психические функции перевешивает нежелательные эффекты, а использование в строгом соответствии с медицинскими реко­мендациями позволяет добиться успеха в лечении и повысить ка­чество жизни больного.