Физиологические системы регуляции КОС

Легкие - это первая линия защиты в поддержании кислотно-ос­новного гомеостаза, поскольку они обеспечивают механизм почти немедленной регуляции выделения кислоты. В то же время любые на­рушения дыхания, сопровождающиеся увеличением или уменьшением минутной альвеолярной вентиляции, могут стать причиной развития нарушений КОС.

Вдыхаемый воздух со­держит незначительное количество СО2. Почти вся углекислота крови яв­ляется продуктом клеточного метаболизма. По мере образования в про­цессе клеточного метаболизма СО2 легко диффундирует в капилляры и транспортируется к легким в трех основных формах:

§ растворенный СО2;

§ анион бикарбоната;

§ карбаминовое соединение.

СО2 очень хорошо растворяется в плазме. Около 5 % общей двуокиси углерода в артериальной крови находится в форме растворенного газа, а 90 % - в форме бикарбоната. Последний является продуктом реакции СО2 с во­дой с образованием Н2СО3 и ее диссоциацией на водород и ион бикарбо­ната:

карбоангидраза

СО2 + Н2О ¾¾¾¾¾¾® Н2СО3 ¾¾® Н+ + НСО3-.

Реакция между СО2 и Н2О протека­ет медленно в плазме и очень быстро в эритроцитах, где присутствует внутриклеточный фермент карбоангидраза. Она облегчает реакцию меж­ду СО2 и Н2О с образованием Н2СО3.

По мере накопления НСО3- внутри эритроцита анион диффундиру­ет через клеточную мембрану в плазму. Мембрана эритроцита плохо проницаема для Н+, как и вообще для катионов, поэтому ионы водорода остаются внутри клетки. Электрическая нейтральность клетки в процес­се диффузии НСО3- в плазму обеспечивается потоком ионов хлора из плазмы в эритроцит.

Часть Н+, остающихся в эритроцитах, соединяется с гемоглобином. В периферических тканях, где концентрация СО2 высока и значительное количество Н+ накапливается эритроцитами, связывание Н+ облегчает­ся деоксигенацией гемоглобина. Восстановленный гемоглобин лучше связывается с Н+, чем оксигенированный. Таким образом, деоксигенация артериальной крови в периферических тканях способствует связыва­нию Н+ посредством образования восстановленного гемоглобина. Это уве­личение связывания СО2 с гемоглобином известно как эффект Холдейна.

Третьей формой транспорта СО2 являются карбаминовые соеди­нения, образованные в реакции СО2 с концевыми аминогруппами бел­ков крови. Основным белком крови, связывающим СО2 является гемог­лобин. Этот процесс описывается реакцией:

Hb-NH2 + СО2 « Hb-NH ´ СООН « Hb-NHCOO- + H+.

Реакция СО2 с аминогруппами протекает быс­тро. Как и в случае более легкого связывания СО2 с восстановленным гемоглобином, образование карбаминовых соединений легче протека­ет с деоксигенированной формой гемоглобина. Карбаминовые соеди­нения составляют около 5 % общего количества СО2, транспортируемо­го артериальной кровью.

Регуляция выделения СО2 достигается изменением скорости объе­ма легочной вентиляции. Повышение вентиляции приводит к снижению артери­ального рСО2 и наоборот. Афферентные сигналы, изменяющие альвеолярную вентиляцию, связаны с хеморецепторами, которые регу­лируют функции дыхательного центра. Эти рецепторы находятся в про­долговатом мозге, аортальном и каротидном тельцах и реагируют на из­менения рСО2 и концентрации Н+.

При увеличении кислотности крови, повышение содержания ионов H+ приводит к возрастанию легочной вентиляции (гипервентиляции). Н+ связываются с NaHCO3 с образованием H2CO3. H2CO3 разлагается на CO2 и H2O. При этом молекулы CO2 выводятся в большом количестве и pH возвращается к нормальному уровню.

При увеличении содержания оснований наступает гиповентиляция, в результате напряжение CO2 и концентрация ионов H+ возрастают, и сдвиг реакции крови в щелочную сторону частично или полностью компенсируется.

Почки - их функция состоит в удалении нелетучих кислот, главным образом серной кислоты. Почки должны удалять в сутки 40-60 ммоль ионов H+, накапливающихся за счет образования нелетучих кислот.

Их выделение происходит в проксимальных канальцах и собира­тельных трубках почек, где секретируются Н+, а в качестве буферных систем участвуют фосфаты, сульфаты (т.е. титруемые кислоты) и амми­ак. Однако до того как может произойти экскреция всех кислот, почки должны реабсорбировать НСО3-, профильтровавшийся клубочка­ми.

Способность канальцев почек к реабсорбции НСО3- высока. Самым важным ме­стом реабсорбции НСО3- являются проксимальные канальцы, где по­средством специального механизма происходит всасывание 90 % бикарбоната.

Угольная кислота образуется в клетке из воды и СО2 под действием карбоангидразы, Н+ активно переносятся через люминальную мембрану Na++-обменником (рис. 18.1.).

Затем НСО3- транспортируется через базолатеральную мембрану. Секретируемый Н +быстро соединяется с фильтруемым НСО3-, образуя угольную кисло­ту (Н2СО3). Угольная кислота превращается в воду и углекислый газ с по­мощью карбоангидразы (КА) на люминальной стороне щеточной каем­ки проксимального канальца. СО2 диффундирует обратно в клетку проксимального канальца, где соединяется с Н2О и образует угольную кислоту, завершая тем самым этот цикл.

Некарбоновые кислоты секретируются вставочными клетками со­бирательных трубок коры и наружного мозгового слоя почек (рис. 18.2.). Секреция Н+ в просвет канальцев происходит с помощью Н+-АТФазы, тогда как в реабсорбции НСО3- через базолатеральную мембрану участвует обменник Сl-/НСО3-.

При защелачивании Н+ задерживается в клетках почек канальцев, а HCO-3 не реабсорбируясь выделяется.

Основная часть Н+ в моче должна быть выведена в форме бу­феров, обычно таких, как фосфаты и аммоний. Концентрация аммония регулируется преимущественно почками и колеблется в зависимости от, КОС. Объем суточной секреции кислот в наибольшей сте­пени зависит от количества выделяемого аммония. NН4+ образуется и секретируется клетками проксимального канальца, а затем реабсорбируется в восходящем отделе петли Генле и концентрируется в мозговом слое почки. Небольшое количество NH4+ диссоциирует на NH3 и Н+, последний реабсорбируется. NH3 может диффундировать в собирательную трубку, где служит буфером для ионов Н+, секретируемых вставочными клетками.

В клетках почечных канальцев процесс образования аммиака (NH3) происходит также за счет дезаминирования аминокислот (глутаминовой), данный процесс показан на рис. 18.3.

Аммиак поступает в канальцевую мочу, где соединяясь с Н+ образует ионы аммония (NH4+), который присоединяя ионы Cl-,образует хлорид аммония и выводятся с мочой. Na+, освобожденной от Cl- в моче, всасывается в клетки почечных канальцев, соединяются с освобожденными от Н+ ионами HCO-3 и реабсорбируются в виде бикарбоната Na.

Желудочно-кишечный тракт. Клетки слизистой оболочки желудка секретируют НСl в очень высокой концентрации. При этом из крови ио­ны хлора поступают в полость желудка в соединении с Н+, образующимися в эпителии желудка при участии угольной ангидразы. Взамен хлоридов в плазму транс­портируется бикарбонат. Существенного защелачивания крови при этом не происходит, т.к. ионы хлора желудочного сока достаточно быстро вновь всасывают­ся в кровь в кишечнике. Железы слизистой оболочки кишечника секретируют щелочной сок, богатый бикар­бонатами. При этом плазма пополняется Н+ в составе НС1. Кратковременный сдвиг реакции сразу же урав­новешивается обратным всасыванием бикарбоната в ки­шечнике.

Печень участвует в поддержании кислотно-основного равновесия за счет удаления в основном кислых продуктов. В печени осуществляется синтез мочевины (СО(NH2)2) из шлаков, таких в частности, как аммиак (NH3) и хлорид аммония (NH4Cl), который поступает по портальной системе. Мочевина выводится почками. При острой и хронической почечной недостаточности синтез мочевины усиливается.

Ацидоз - это такое нарушение КОС, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот или недостаток оснований.

Алкалоз - это такое нарушение КОС, при котором имеется избыток оснований или недостаток кислот.

Классификация нарушений кислотно-основного равновесия

I. Ацидоз:

1. Газовый (дыхательный).

2. Негазовый.

§ метаболический

§ выделительный

§ экзогенный

§ комбинированный (напр., кетоацидоз + лактоацидоз; метаболический + выделительный; другие сочетания).

3. Смешанный (например, газовый + негазовый при асфиксии)

II. Алкалоз:

1. Газовый (дыхательный).

2. Негазовый.

§ выделительный

§ экзогенный

По степени компенсации все ацидозы и алкалозы подразделяются на

I. Компенсированные - это состояния, при которых в уравнении рН изменяются абсолютные количества угольной кислоты и натрия гидрокарбоната, но соотношение их остается 1:20. При этом рН существенно не изменяется, что служит показателем компенсации.

II. Декомпенсированные, когда изменяется не только общее количество угольной кислоты и натрия гидрокарбоната, но и их соотношение, о чем свидетельствует сдвиг рН крови за пределы нормы.

АЦИДОЗ

I. Газовый

§ снижение выведения СО2 при нарушениях внешнего дыхания (массивные пневмонии, ателектазы легких, бронхиальная астма, обструктивная форма эмфиземы легких, нарушения дыхания у ослабленных больных в раннем послеоперационном периоде, при синдроме трахео- бронхиальной непроходимости и т.д.).

§ высокая концентрация СО2 в окружающей среде.

При нарушении вентиляции легких основная компенсация дыхательного ацидоза осуществляется почками путем усиленного выведения Н+ и задержки (повышения реабсорбции) ионов НСО3- (в виде бикарбоната натрия). Такая компенсаторная реакция является целесообразной лишь до определенного момента. К выраженному респираторному ацидозу присоединяется второй патологический процесс - метаболический алкалоз.

II. Негазовый

§ кетоз (кетоацидоз) - сахарный диабет, голодание, нарушения функции печени, лихорадка, гипоксия и др.

§ лактатацидоз – тканевая гипоксия, нарушение функций печени, инфекции

§ обширные воспалительные процессы, ожоги, травмы

§ задержка кислот при почечной недостаточности (диффузный нефрит, уремия)

§ потеря щелочей - почечный канальцевый ацидоз, гипоксия, интоксикация сульфаниламидами, диарея, гиперсаливация

§ длительное употребление кислой пищи, прием кислот внутрь

Характерной компенсаторной реакцией при метаболическом ацидозе является дыхательный алкалоз.

АЛКАЛОЗ

I. Газовый- усиленное выведение СО2 при гипервентиляции (неврозы, высотная болезнь, перед погружением у ныряльщиков, во время длительной операции или у реанимируемого больного).

При гипервентиляции развивается вазоконстрикция церебральных сосудов.

Компенсация дыхательного алкалоза осуществляется почками: задерживаются ионы Н+ и выделяется НСО3- . Кроме того, увеличивается количество органических кислот, в основном - молочной кислоты. Таким образом, все компенсаторные реакции являются целесообразными лишь относительно, так как приводят к возникновению метаболического ацидоза.

II. Негазовый.

§ потеря кислот - рвота при при декомпенсированном стенозе привратника, кишечная непроходимость, токсикоз беременных, гиперсекреция желудочного сока;

§ длительный прием щелочной пищи, стероиды, введение нитрата Na, альдостеронизм с гипокалийемией (приводит к избыточному выведению ионов Н+ почками и перемещению Н+ в клеточный сектор).

Компенсация метаболического алкалоза осуществляется за счет появления дыхательного ацидоза. Но такая компенсация приводит к раздражению дыхательного центра и гипервентиляции.

Часто недостаточное развитие компенсаторных реакций при метаболическом алкалозе объясняется еще и тем, что с одновременным защелачиванием плазмы внутри клеток развивается ацидоз. К+ усиленно выводится из клеток в плазму, сопряженно в клетки поступает Н+.

Развивается сложное нарушение КОС, характеризующееся внутриклеточным гипокалиемическим ацидозом и плазменным алкалазом.

Таблица 18.2.

Наши рекомендации