Диагностическая скрининг-программа

Оценка тяжести шока будет достоверна, если одновременно учитывается не менее трех признаков [6]

(табл. 17.18).

Таблица 17.18.Оценка степени тяжести шока

Возрастные показатели ЧСС и ЧД представлены в табл. 17.19.

Таблица 17.19.Возрастные показатели частоты сердечных сокращений и дыхания

Расчетные величины уровня АД у здоровых детей:

• минимальное САД = 70 + 2 χ (возраст в годах);

• минимальное ДАД = ²/₃ САД.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику обморока

проводят с эпилепсией, гипогликемическим состоянием, анемическим синкопальным состоянием, истерией.

Для эпилептического припадкахарактерны потеря сознания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, отчетливая амнезия после пароксизма. Изменения пульса, АД не характерны.

Гипогликемическое состояниеразвивается у больных СД, получающих инсулин. Характерны выраженная слабость, мышечная гипотония, головная боль, потливость, снижение сахара в крови.

При анемииобморочные состояния связаны с нарастающей гемической гипоксией, характерны выраженная бледность кожи и слизистых, симптомы сидеропении при железодефицитных состояниях, систолический шум над областью сердца, признаки желудочно-кишечного кровотечения, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в периферической крови [2].

Обморок необходимо также дифференцировать от тяжелой ЧМТ, миоплегии, судорожного синдрома при столбняке и гипопаратиреозе, полной атриовен-трикулярной блокады, эмболии сосудов мозга.

Обмороки следует дифференцировать от психогенных псевдообмороков, которые являются редкими, но важными причинами преходящей потери сознания у детей. Тщательный сбор анамнеза, в том числе семейного, и ЭКГ в стандартных отведениях имеют наибольшее значение для дифференциальной диагностики доброкачественных рефлекторных обмороков (включая рефлекторные аноксические судороги) и других причин. При отягощенном семейном анамнезе в первую очередь следует исключить генетические заболевания электрической системы сердца. У некоторых детей с рефлекторными обмороками также наблюдается отягощенный семейный анамнез [30]; в этом случае генетические факторы не установлены [5, 12].

Дифференциальную диагностику коллапса

проводят с обмороком и шоком. Для обморокахарактерны потеря сознания, меньшая тяжесть и кратковременность эпизодов. При шокенаблюдаются более грубые гемодинамические, дисметаболические и неврологические расстройства.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Уложить ребенка в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

• Согреть ребенка.

• Обеспечить доступ свежего воздуха.

• Не поить ребенка (возможны рвота и аспирация; может потребоваться интубация трахеи).

ЛЕЧЕНИЕ

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе: диагностические мероприятия

Диагностика обморока

• Особенности анамнеза.

✧ Обстоятельства и факторы, предшествовавшие обмороку (коллапсу).

✧ Наличие клинических проявлений в пресин-копальном периоде:

- головокружение и его характер;

- головная боль;

- боль или неприятные ощущения в грудной клетке;

- боль в животе;

- сердцебиение, ощущение остановки, замирания сердца, перебои;

- чувство нехватки воздуха;

- звон в ушах;

- потемнение перед глазами;

- другие симптомы (уточнить какие);

- продолжительность пресинкопального периода.

✧ Перенесенные и сопутствующие заболевания.

✧ Применявшиеся ранее ЛС.

✧ Параэпилептические феномены в анамнезе и в настоящее время (ночная головная боль, страхи, крики, сноговорение, снохождение, энурез, фебрильные судороги, пароксизмы расстройств речи).

• Особенности объективного статуса.

✧ Внешний осмотр больного с акцентом на конституциональные особенности, признаки дис-пластического развития.

✧ Пальпация и аускультация периферических сосудов.

✧ Аускультация сердца.

✧ Измерение АД на двух руках.

✧ Исследование неврологического статуса с акцентом на выявление микроочаговой симптоматики.

✧ Определение вегетативной реактивности (местный и рефлекторный дермографизм, глазосердечный рефлекс Ашнера-Даньини).

• Результаты дополнительных исследований. ✧Глюкоза в крови во время обморока.

✧ При подозрении на кардиогенные обмороки и при синкопальных состояниях неясного генеза - ЭКГ [4]. Диагностика коллапсаоснована на изучении данных анамнеза, характерной клинической картины. Диагностика шока

• Анафилактический шок.

✧ В анамнезе: введение сывороток и вакцин, инъекции ЛС, применение рентгеноконтрастных препаратов, вдыхание аллергенов, укусы членистоногих насекомых. ✧ Клинические варианты анафилактического шока (по преобладанию симптоматики):

- кардиально-сосудистый вариант- бледная или пылающая кожа, ангинозные боли, коллапс, нарушения ритма сердца, дисфункция микроциркуляции (дифференцировать от острой коронарной патологии);

- астмоидный (асфиктический) вариант- кашель, удушье, экспираторная одышка, тотальный бронхиолоспазм, явления механической асфиксии (дифференцировать от БА);

- церебральный вариант- очаговая неврологическая и общемозговая симптоматика, симулирующая ОНМК или эпилептический статус;

- абдоминальный вариант- спастические разлитые боли в животе, тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения (дифференцировать от острой брюшной патологии).

✧ Учитывать стремительность развития клинической картины, полиморфную бурную симптоматику, тяжесть течения, особенно при молниеносной форме шока.

• Токсико-инфекционный (бактериальный, септический) шок.

✧ Развивается как осложнение тяжелых инфекционных и воспалительных процессов.

✧ Бледные кожные покровы, цианоз слизистых оболочек, холодный пот.

✧ Гипотермия (менее 35,5 °С) или гипертермия (более 38,5 °С).

✧ Выраженные артериальная гипотензия и тахикардия.

✧ Нарушение психического статуса.

✧ Снижение диуреза или олигурия.

✧ Геморрагии на коже, кровотечения из ЖКТ

[4].

• Геморрагический шок.

✧ Геморрагический шок возникает как следствие массивной кровопотери из кровеносного русла.

✧ При наличии пульсоксиметра (монитора) - определение объема и состава кровопотери.

✧ Определение степени кровопотери по клинической картине (при невозможности мониторинга):

- дефицит ОЦК до 10%- слизистые оболочки клейкие, тургор кожи тестообразный, диурез снижен, конечности до кистей и стоп теплые, психическое состояние нормальное, симптом бледного пятна не более 2 с, пульс не изменен, АД в пределах возрастной нормы, ЧСС не изменена, ЧД не изменена;

- дефицит ОЦК до 20%- слизистые оболочки сухие, тургор кожи в форме шатра, диурез резко снижен, конечности теплые до локтевых и коленных суставов, раздра-

жительность или тревога, симптом бледного пятна более 2 с, периферический пульс ослаблен или отсутствует, АД снижается в ортостатическом положении, ЧСС повышена до 10-20% относительно нормы, ЧД не изменена;

- дефицит ОЦК до 30%- слизистые оболочки сухие, тургор кожи в форме шатра, диурез отсутствует, конечности холодные на всем протяжении, полубессознательное состояние, симптом бледного пятна более 5 с, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30-40% относительно нормы, ЧД повышена на 30-60% возрастной нормы;

- дефицит ОЦК до 50%- слизистые оболочки сухие, тургор кожи в форме шатра, диурез отсутствует, конечности холодные на всем протяжении, полубессознательное состояние, симптом бледного пятна более 5 с, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30-40% относительно нормы, ЧД повышена на 30-60% возрастной нормы [4].