Status praesens communis

История болезни

Минакова Олега Игоревича

Диагноз: острая механическая кранио-фациальная травма: закрытая ЧМТ, сотрясение головного мозга. Перелом скулоорбитального комплекса справа.

Куратор:

Паспортные данные:

1. Минаков Олег Игоревич

2. 26 лет (25.02.1984 г.)

3. Семейное положение: не женат

4. Образование: полное среднее

5. Место работы: безработный

6. Место жительства: г. Воронеж, ул. Димитрова 137, кв. 34

7. Дата поступления в клинику: 16.02.11 г.

8. Клинический диагноз: острая механическая кранио-фациальная травма: закрытая ЧМТ, сотрясение головного мозга. Перелом скулоорбитального комплеска справа.

Жалобы

Больной жалуется на головокружение, тошноту, однократную рвоту, затруднение, деформацию правой половины лица, ограничение и болезненность при открывании рта, онемение кожи подглазничной области справа, онемение верхней губы, на наличие кровянистых выделений из носа, иногда двоение в глазах.

Anamnesis morbi

Со слов больного травма была получена 16.02.2011 года в 10.40, когда он, производя ремонтные работы в квартире по адресу г. Воронеж, ул. Димитрова 137, кв. 34 по отделке потолка, оступился со стремянки и упал вниз лицом. На несколько секунд потерял сознание, когда очнулся, почувствовал боль в области правой половины лица, затруднение при открывании рта и кровотечение из носа. Самостоятельно вызвал скорую медицинскую помощь, которая доставила его в МУЗ БСМП №10 «Электроника» приемное отделение в 11.20.

Anamnesis vitae

Родился в 1984 году в г. Воронеже в семье инженеров первым ребенком по счету. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Образование полное среднее. В настоящее время безработный. Не женат, детей не имеет.

Жилищные условия хорошие, проживает в квартире с родителями.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, краснуха.

Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Status praesens communis

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное, положение активное.

Телосложение правильное, конституция астеническая. Походка быстрая, голос звучный, соответствует полу.

Рост 170 см, вес 63 кг.

Форма и размер головы обычные, выражение лица спокойное.

Язык бледно-розовый, влажный. Миндалины розовые, не увеличены, чистые.

Кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь, чистые. Тургор сохранен.

Волосяной покров по мужскому типу оволосения.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита умеренно, тонус мышц удовлетворительный.

Форма костей конечностей и туловища обычная, поверхность ровная.

Температура тела 36,6⁰С.

Дыхательная система: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания брюшной. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявлен ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких в норме. При аускультации дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок в пятом межреберье слева, сердечный толчок не определяется, границы относительной тупости сердца в норме, конфигурация сердца нормальная. При аускультации тоны сердца ритмичные ясные, шумы отсутствуют. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

АД 130/80 мм рт ст на обеих руках.

Система органов пищеварения: при пальпации живот мягкий, безболезненный, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грыжевые выпячивания отсутствуют. При перкуссии свободный газ и жидкость не определяются. При аускультации перистальтика умеренно выражена. Размеры печени по Курлову в норме. Желчный пузырь не пальпируется.

Система органов мочеотделения: мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус.

Сознание ясное.

Шкала комы Глазго: 15 баллов

А-Открывание глаз произвольное (4 б.).

Б-Двигательная реакция: выполняет команды (6 б.).

В-Ориентированность полная (5 б.).

Психическое состояние: ориентировка не нарушена, синдромы психотического уровня не наблюдаются.

Глазные щели обычной формы.

Глазные яблоки без особенностей.

Окулоцефалический рефлекс вызывается.

Светобоязнь отсутствует.

Сочетанное движение глаз в полном объеме.

Зрачки обычных размеров D=2мм, S=2 мм

Фотореакция прямая, живая, содружественная.

Нистагм есть горизонтальный, мелкоразмашистый, 2 ст.

Носогубные складки симметричны.

Девиация языка отсутствует.

Глотание, фонация имеется вправо.

Слух сохранен.

Эпилептические симптомы отсутствуют.

Менингеальные синдромы отрицательные.

Проба Ромберга – пошатывание.

Пяточно-коленная проба неуверенная, промахивается справа.

Мышечный тонус повышен. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые повышены. Патологический рефлекс Бабинского справа и слева.

Рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Двигательная сфера: сила в нижних и верхних конечностях достаточная.

Нарушение болевой чувствительности не выявлено.

Расстройство функций тазовых органов отсутствуют.

Трофические нарушения отсутствуют.

St.localis

При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей. Также отмечается кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной области справа. Рубцов на лице нет. Носогубные складки симметричны. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин и язв нет. При пальпации мягких тканей подглазничной области и скуловой отмечается западение. По нижнему краю глазницы четко пальпируется костной выступ («ступенька»). Отмечается онемение правой подглазничной области и верхней губы. Открывание рта затруднено, не в полном объеме.

Полость рта. Прикус ортогнатический. Все dentes serotini прорезаны. Количество зубов 32, расположены по зубным дугам, цвет белый с желтоватым оттенком. Кариозных зубов нет. Слизистая оболочка губ, щёк, альвеолярных отростков, языка, подъязычной области бледно-розового цвета, не изменена. Язык без особенностей. Девиация языка отсутствует.

Открывание рта в полном объёме затруднено.

Предварительный диагноз:

Закрытая ЧМТ, сотрясение головного мозга. Перелом скулоорбитального комплекса справа.

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Осмотр нейрохирурга.

5. Осмотр невролога.

6. Осмотр отоневролога.

7. Осмотр нейроофтальмолога.

8. Осмотр челюстно-лицевого хирурга.