Прямой клинический диагноз

Синдромы:

1) ОНМК (жалобы на затрудненное произношение слов, монопарез правой руки по описанию невролога) – основной

2) желудочной диспепсии (боль в эпигастрии при пальпации, тошнота после еды, снижение аппетита)

3) артериальной гипертензии (известно из анамнеза, что «рабочее» больной = 150/90мм.рт.ст.)

4) метаболический (АГ, СД 2типа, ожирение 2ст)

5) нарушения ритма сердца (редкие предсердные экстрасистолы по данным ЭКГ)

6) ХПН (СКФ = 42,6 мл/мин)

7) общевоспалительный (повышение СОЭ, лимфопения, увеличение количества с/я нейтрофилов в ОАК)

8) гепатомегалии (по данным КТ,МРТ, УЗИ ОБП)

9) кардиомегалии (на R-грамме увеличение тени сердца за счет левого желудочка)

Диагноз клинический:

Основной:

ОНМК по ишемическому типу в бассейне ПМА и СМА справа.

Фоновое: ГБ 3 стадия, степень АГ 1, ожирение 2 ст., ХБП 3ст., СД 2типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <8%. Риск 4.

Сопутствующие:

Язвенная болезнь с локализацией язвы в ЛДПК.

Осложнение: Рубцово-воспалительная деформация ЛДПК

Диффузно-узловой зоб Iст, эутиреоз. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит вне обострения. Дистальный эрозивный эзофагит. Недостаточность кардии. Эрозивно-геморрагический гастрит. Дуоденит. Гепатоз. Гемангиома печени. Киста верхнего полюса селезенки. Кисты почек. Умеренно-выраженный двусторонний гидронефроз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

У пациентки ведущим является синдром ОНМК, включающий нарушение речи и монопарез правой руки, т.е. очаговые симптомы.

Синдромом ОНМК может проявляться геморрагический инсульт, на мысль о котором наталкивает также наличие у больной в анамнезе артериальной гипертензии. Однако, для геморрагического инсульта характерны быстрое, прогрессирующее ухудшение состояния пациента; преобладание в клинической картине общемозговых симптомов над очаговыми, раннее (первые минуты, часы) развитие комы; выраженные вегетативные нарушения: гиперемия или, в особенно тяжелых случаях, бледность лица, потливость, сальность кожных покровов, повышение температуры тела и другие симптомы, являющиеся следствием нарушения функций гипоталамуса; раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением мозгового ствола; при этом, кроме нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, отмечаются глазо–двигательные расстройства (сужение глазной щели, изменение величины зрачков – в 80% случаев мидриаз на стороне поражения, страбизм, диплопия, разностояние глазных яблок по вертикали и др.), расстройства мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности и горметонии. Ничего из перечисленного нет в данном случае. Диагноз не подтверждается КТ ГМ.

Синдромом ОНМК и внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов может проявляться транзиторная ишемическая атака (ТИА). Однако она характеризуется преходящим нарушением мозгового кровообращения, которые продолжаются в течение нескольких минут, реже — часов (но не более 24 часов). При этом отсутствуют свидетельства ишемии головного мозга при проведении нейровизуализации. У данной же пациентки симтоматика не исчезла в течение 24х часов, а КТ-картина характерна для ОНМК по ишемическому типу в бассейне ПМА и СМА справа.

Обоснование диагноза

Диагноз ОНМК по ишемическому типу в бассейне ПМА и СМА справа выставлен на основании жалоб на нарушение речи, неврологического осмотра, при котором обнаружился монопарез правой руки, и данных КТ ГМ.

ГБ выставлена на основании отсутствия причин, которые могли бы привести к подъему АД (то есть это не симптоматическая АГ), 3 стадия выставлена на основании наличия ассоциированных состояний – ишемический инсульт в 1996г и в настоящий момент, СД 2 типа, диабетическая нефропатия.

Степень АГ 1 выставлена на основе анамнестических данных, ожирение 2 ст. так как ИМТ=35,5кг/м², ХБП 3ст на основе СКФ, равного 42,6 мл/мин., СД 2типа выставлен на основании гипергликемии, глюкозурии, отклонений в гликемическом профиле, повышенного для здорового человека уровня гликированного гемоглобина.

Целевой уровень гликированного гемоглобина <8%, т.к. пациентке 75лет и есть осложнения СД.

Риск 4, т.к. есть ассоциированные состояния.

Язвенная болезнь с локализацией язвы в ЛДПК выставлена на основании жалоб (тошнота, отсутствие аппетита), данных физического обследования (боль в эпигастрии при пальпации) и ЭГДС.

Рубцово-воспалительная деформация ЛДПК выявлена при ЭГДС.

Диффузно-узловой зоб Iст, эутиреоз выставлен на основании осмотра области шеи, пальпации и УЗИ щитовидной железы.

На основании данных МРТ ОБП выставлены: ЖКБ: хронический калькулезный холецистит вне обострения. Дистальный эрозивный эзофагит. Недостаточность кардии. Эрозивно-геморрагический гастрит. Дуоденит. Гепатоз. Гемангиома печени. Киста верхнего полюса селезенки. Кисты почек. Умеренно-выраженный двусторонний гидронефроз.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

1) Режим: постельный, т.к. всем больным с ОНМК необходим постельный режим до стабилизации состояния.

2) Диата №9, т.к. у пациентки имеется СД 2типа.

3) Патогенетическая терапия ОНМК – вазоактивные препараты, ангиопротекторы:

Папаверин 2%-2,0 в/м 1р/д

Пентоксифиллин 5,0; NaCl 0,9%-250мл в/в капельно 1р/д

Тромболизис не проводится, т.к. с момента инсульта прошло более недели. Антикоагулянты, антиагреганты применять нецелесообразно из-за наличия эрозивно-язвенных поражений с геморргаическим содержимым желудка и ДПК.

Терапия сопутствующей патологии

4) Лечение сахарного диабета: биосулин Р 4ед в 8.00, 4ед в 13.00 п/к

5) Лечение ГБ: лозартан 50 мг по 1т утром

6) Лечение язвенной болезни: омез 20мг 2р/д до еды, квамател 20,0+NaCl 0,9%- 250мл в/в капельно 1р/день

7) Сультасин 1,5* 3р/д в/м – т.к. у пациентки имеется общевоспалительный синдром.

Лечение обосновано, эффективно, т.к. исчезли слабость, тошнота, ощущение онемения языка, боль в эпигастрии при пальпации, затруднение произношения слов, нормализовался гликемический профиль. Однако осталась сухость во рту и головокружение.

Дневник

Месяц, число, показания температуры, АД, ЧСС	Состояние	Режим и диета.
14. 10. 15. 36,4⁰С АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 95 уд\ми	Знакомство с пациентом, сбор анамнеза и объективный осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение ближе к активному. Жалобы на сухость во рту, головокружение, незначительная боль в эпигастрии при пальпации.	Режим палатный. Диета № 9
15. 10. 15. 36, 5 ⁰С АД 145\90, ЧСС 71 уд\мин	Жалобы те же, однако исчезла боль в эпигастрии при пальпации.	Режим палатный. Диета № 9
16. 10. 15. 36, 6 ⁰С АД 140\90, ЧСС 78 уд.\мин	Жалоб те же. Объективные данные без динамики.	Режим палатный. Диета № 9

Эпикриз

Больной Тихонова ВВ., 75лет находится в отделении терапии с 07.10.15 с диагнозом:

Основное:

ОНМК по ишемическому типу в бассейне ПМА и СМА справа.

Сопутствующие:

Язвенная болезнь с локализацией язвы в ЛДПК.

Осложнение: Рубцово-воспалительная деформация ЛДПК

Основной диагноз вызывал затруднения, проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями: Диагноз выставлен на основании жалоб на нарушение речи, неврологического осмотра, при котором обнаружился монопарез правой руки, и данных КТ ГМ.

Проводится лечение:

Режим: постельный, диета №9,

Папаверин 2%-2,0 в/м 1р/д

Пентоксифиллин 5,0; NaCl 0,9%-250мл в/в капельно 1р/д

биосулин Р 4ед в 8.00, 4ед в 13.00 п/к

лозартан 50 мг по 1т утром

омез 20мг 2р/д до еды, квамател 20,0+NaCl 0,9%- 250мл в/в капельно 1р/день

Сультасин 1,5* 3р/д в/м

Динамика положительная, исчезли слабость, тошнота, ощущение онемения языка, боль в эпигастрии при пальпации, затруднение произношения слов, нормализовался гликемический профиль. Однако осталась сухость во рту и головокружение.

Прогноз

Трудовой прогноз: не нуждается в переводе на другую работу. Прогноз для жизни серьезный и определяется наличием метаболического синдрома: ГБ 3стадия, риск 4 (т.е. риск сердечно-сосудистых катастроф в ближайшие 5 лет более 30% ), ожирение, СД 2типа, а так же наличием ХБП 3ст .

Рекомендации

1. Диета №9

2. Контроль АД

3. Курсовое лечение: мексидол внутрь по 125-250 мг 3 раза/сут, папаверин 2%-2,0 в/м 1р/д

4. Наблюдение невролога по месту жительства

5. Рекомендации по дальнейшей трудоспособности профессиональной (например, определение степени утраты трудоспособности), какие-либо ограничения физической нагрузки и т.д.

6. ЛФК

Список литературы

1. Дифференциальный диагноз в неврологии, Мументалер, МЕДпресс, 2009

2. Избранные лекции по неврологии, Голубев, Эйдос Медиа, 2006

3. Клиническая диагностика в неврологии, Одинак, СпецЛит, 2007

Дата и подпись куратора