Подбор пары реципиент - донор

Печень, как трансплантируемый орган, считается наиболее удобным с точки зрения тканевой совме­стимости. Это объясняется известной иммуноком-петентностью печени, в некоторой степени подав­ляющей иммунный ответ организма реципиента. Поэтому для подбора донорской печени конкрет­ному реципиенту необходимым является лишь совпадение с донором по группе крови без учета совместимости по антигенам системы HLA.

В педиатрической практике особое значение приобретает подбор органа по антропометричес­ким параметрам, что становится более трудным по мере уменьшения массы тела реципиента. В связи с крайним дефицитом трансплантатов малых разме­ров возникает необходимость использования раз­личных модификаций печеночных транспланта­тов.

Хирургическая техника ортотопической трансплантации печени

Ортотопическая трансплантация печени пред­ставляет собой весьма обширное многоэтапное хирургическое вмешательство, которое справедли­во считается наиболее сложным в абдоминальной хирургии. Классическая методика ОТП с использо­ванием печени трупного донора была разработана еще в 60-х годах T.Starzl и с тех пор не претерпела каких-либо принципиальных изменений. Она за­ключается в том, что пораженная печень реципи­ента, включая позадипеченочный отдел нижней полой вены, полностью удаляется и замещается це­лым донорским органом. Однако на протяжении уже более чем 30 лет методика ОТП подвергается различным модификациям для оптимизации ре­шения конкретных технических задач, в частности в области педиатрической трансплантации.

В 80-х годах именно дефицит донорских органов малых размеров обусловил почти 40% летальность потенциальных реципиентов-детей, состоявших в листе ожидания ОТП в США и странах Европы. Мо­дификация операции, при которой большая до­норская печень уменьшалась за счет удаления бо­ковых сегментов для получения необходимого ре­бенку размера органа, резко уменьшила смерт­ность детей в листе ожидания - с 15 до 5%. Пробле­ма дефицита донорских органов обусловила раз­витие метода разделения донорской печени при ОТП, когда один донорский орган используется для двух реципиентов. Дальнейшие поиски реше­ния проблемы дефицита донорских органов привели к использованию живых родствен­ных доноров.Главным преимуществом данного способа является возможность планирования вре­мени трансплантации с соответствующей предо­перационной подготовкой больного, а также заве­домо хорошее качество трансплантата.

Существенным практическим вкладом в развитие родственной трансплантации явилась оригиналь­ная методика использования правой доли печени живого донора, разработанная в РНЦХ РАМН и имеющая мировой приоритет.

абдоминальная хирургия

Хирургическая операция ОТП состоит из трех основных этапов.

1. Гепатэктомия (удаление собственной печени
реципиента).

2. Имплантация донорской печени (реваскуляри-
зация трансплантата).

3. Реконструкция желчеотведения.
Классическим хирургическим доступом для ОТП

является комбинация билатерального субкосталь­ного разреза с вертикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка в модифи­кации RCalne (рис. 1).

Гепатэктомия - наиболее травматичный этап ОТП. Степень сложности гепатэктомии увеличива­ется с возрастом реципиента и длительностью су­ществования болезни в связи с наступающими вы­раженными склеротическими изменениями тка­ней на фоне портальной гипертензии и хроничес­кого лимфостаза. Длительное существование пор­тальной гипертензии приводит к развитию множе­ственных забрюшинных коллатералей, что затруд­няет хирургические манипуляции при мобилиза­ции печени.

Для выполнения гепатэктомии сначала выделяют общую и собственно печеночные артерии и про­изводят их препарирование от верхнего края две­надцатиперстной кишки до бифуркации в воротах печени. При этом целесообразно выделить место отхождения желудочно-двенадцатиперстной арте­рии, которое затем удобно использовать для фор­мирования артерио-артериального анастомоза при реваскуляризации трансплантата. Необходи­мо помнить о возможности наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно располагается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной. Эта артерия может ока­заться более удобной для реваскуляризации буду­щего трансплантата и поэтому она также пересека­ется ближе к воротам печени.

Гепатикохоледох выделяют из состава печеноч-но-двенадцатиперстной связки и пересекают его, а проксимальную культю его лигируют. Мобилиза­ция гепатикохоледоха не предусматривает его ске-

Рис. 1. Хирургический доступ для выполнения ортотопической трансплантации печени (моди­фикация R.Calne).

летизации, так как чрезмерная скелетизация гепа­тикохоледоха может привести к нарушению кро­воснабжения его стенки. Уровень пересечения протока зависит от планируемого вида билиарной реконструкции. Пересечение гепатикохоледоха и его мобилизация создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования печеночно-две-надцатиперстной связки, в частности ствола во­ротной вены.

Результатом манипуляций на печеночно-двенад-цатиперстной связке является скелетирование как печеночной артерии на всем протяжении от две­надцатиперстной кишки до ворот печени, так и во­ротной вены, пересечение гепатикохоледоха и пол­ное удаление клетчатки и лимфатических узлов.

После рассечения круглой, серповидной, правой и левой треугольных связок печени выделяют пе­реднюю поверхность поддиафрагмального отдела нижней полой вены. Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности правой доли печени начинается ретропеченочная мобилизация органа, при которой обнажается позадипеченоч-ный отдел нижней полой вены, который выделяют со всех сторон книзу до устьев почечных вен. При этом выполняется выделение, перевязка и пересе­чение вены (или вен) правого надпочечника. При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены мобилизация последней также целесообразна для профилактики кровотечения из мелких ветвей в ее просвет.

После полной мобилизации печени приступают к ее удалению. Долевые печеночные артерии пере­вязывают и пересекают, затем наложением сосуди­стого зажима прекращают кровоток по воротной вене, дистальный участок воротной вены перевя­зывают в воротах печени и пересекают. Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени. Пе­чень удаляют либо вместе с участком нижней по­лой вены, либо с сохранением последней. Сохране­ние позадипеченочного отдела нижней полой ве­ны при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата используется левая доля или левый латеральный сектор трупной пече­ни, а также фрагмент печени от живого родствен­ного донора.

Уже в конце первого этапа начинается так назы­ваемый беспеченочный период. Этот период под­разумевает выключение печени из кровообраще­ния и прекращение кровотока по нижней полой вене. Он продолжается до момента реперфузии трансплантата портальной кровью в процессе им­плантации.

Общепринятой методикой для стабилизации со­стояния реципиента в беспеченочном периоде яв­ляется проведение порто-бедренно-аксиллярного шунтирования, при котором забираемая отдельно из портального бассейна (2) и отдельно из бассей­на нижней полой вены (1-3) кровь с помощью спе­циального центрифужного насоса (5) принуди­тельно вливается в систему верхней полой вены (4) через левую аксиллярную вену (рис.2). Однако про­ведение вено-венозного шунтирования у реципи­ентов с массой тела менее 20 кг весьма затруднено и в настоящее время не используется. С учетом на­копления хирургического и анестезиологического опыта при ОТП, а также в связи с организационны­ми, техническими и финансовыми проблемами,

абдоминальная хирургия

присущими использованию вено-венозного шун­тирования, в ряде трансплантационных центров наблюдается тенденция к постепенному отказу от его проведения не только у детей, но и у взрослых.

Завершающим этапом гепатэктомии, выполняе­мой по любой методике, является контроль гемо­стаза и подготовка поддиафрагмалъной культи нижней полой вены реципиента для анастомоза с нижней полой веной трансплантата либо подго­товка сохраненной нижней полой вены реципиен­та, заключающаяся в ушивании мелких отверстий в ее стенке после удаления печени.

Имплантация донорской печени

Результат ортотопической трансплантации пече­ни в значительной степени зависит от того, на­сколько хирургу удастся воссоздать естественные условия, приемлемые для функционирования трансплантата в организме реципиента. В связи с этим методика имплантации варьирует в зависи­мости от разновидности используемого транс­плантата. Такими разновидностями являются:

1) трупная печень (целая);

2) «уменьшенная» трупная печень;

3) анатомические доли или левый латеральный
сектор трупной печени после разделения одного
трансплантата для двоих реципиентов;

4) анатомические доли или левый латеральный
сектор печени живого родственного донора.

Методика имплантации целой трупной печени является основой для всех других модификаций. Трансплантат ортотопически располагают в брюшной полости. Первым накладывается верх­ний (поддиафрагмальный) анастомоз между куль­тей нижней полой вены реципиента и донорским фрагментом того же сосуда. Он представляет наи­большие трудности в связи с ограничением воз­можности манипулирования и обзора в этой обла­сти. Затем накладывается нижний (подпеченоч-ный) кава-кавальный анастомоз. При этом восста­навливается непрерывность нижней полой вены. В случае использования вено-венозного шунтирова­ния канюлю из воротной вены реципиента извле­кают, и воротную вену пережимают сосудистым за­жимом. Анастомоз между воротной веной реципи­ента и воротной веной трансплантата накладыва­ется конец в конец с учетом возможного несовпа­дения диаметров этих сосудов, что корригируется различными вариантами сосудистого шва.

Наложение трех описанных анастомозов обеспе­чивает возможность возобновления портального и кавального кровотоков. Анестезиологическая бри­гада должна быть заранее информирована о пуске портального кровотока через трансплантат, чтобы своевременно корригировать гемодинамические изменения и нарушения гомеостаза. Реперфузии трансплантата должно предшествовать внутривен­ное введение метилпреднизолона из расчета 20 мг/кг массы тела реципиента (но не более 1000 мг). Для реперфузии трансплантата первым снимают за­жим с надпеченочного участка нижней полой вены, а затем с воротной вены. Последним снимается за­жим с подпеченочного отдела нижней полой вены, что восстанавливает кавальный кровоток (рис.3).

Методика венозной реконструкции при имплан­тации «уменьшенной» печени, равно как и правой доли от разделенной печени трупа и последова­тельность действий идентичны описанным выше.

Рис. 2. Схема порто-бедренно-аксиллярного шунтирования в беспеченочном периоде.

1 - нижняя полая вена, 2 - канюля в воротной вене, 3 - канюля в левой подвздошной вене, 4 - канюля в левой подмышечной вене, 5 - центрифужный на­сос.

Рис.3. Окончательный вид имплантированной трупной печени.

1 - верхний (поддиафрагмальный) кава-кавальный анастомоз, 2 - нижний (подпеченочный) кава-ка­вальный анастомоз, 3 - порто-портальный анасто­моз, 4 - артериальная реконструкция с использо­ванием общей печеночной артерии реципиента, 5 -билиарная реконструкция - холедохо-холедохоана-стомоз на Т-образном дренаже, 6 - ушитое ложе желчного пузыря.

239

абдоминальная хирургия

Рис. 4. Вариант имплантации трупной печени при сохранении нижней полой вены реципиен­та.

1 - сохраненный позадипеченочный отдел нижней
полой вены реципиента, 2 - надпеченочное отвер­
стие нижней полой вены трансплантата, 3 - отвер­
стие в передней стенке нижней полой вены реци­
пиента после иссечения устьев печеночных вен, 4 -
дистальный отдел нижней полой вены трансплан­
тата. ^v

Рис. 5. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации левой доли печени.

1 - нижняя полая вена реципиента после гепатэк-томии: отверстие в передне-левой боковой стенке анастомозируется с устьем общего ствола левой и срединной печеночных вен трансплантата, 2 - ус­тье общего ствола левой и срединной печеночных вен трансплантата, 3 - воротная вена транспланта­та, 4 - артерия трансплантата, 5 - желчный проток трансплантата.

Разновидностью методики кавальной реконструк­ции при использовании этих трех видов транс­плантатов является наложение единственного кава-кавального анастомоза. Это бывает возможно в слу­чаях, когда гепатэктомия у реципиента выполняет­ся с сохранением позадипеченочного фрагмента нижней полой вены. Для осуществления методики надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата анастомозируется с отверстием в пе­редней стенке нижней полой вены реципиента, об­разованным при иссечении устьев печеночных вен. При этом дистальный отдел нижней полой вены трансплантата просто перевязывается (рис.4).

Венозная реконструкция при использовании в качестве трансплантата левой доли или левого ла­терального сектора трупной печени, а также анато­мических долей и левого латерального сектора пе­чени живого родственного донора имеет ряд осо­бенностей. Во всех указанных случаях при гепатэк-томии у реципиента необходимо сохранить поза­дипеченочный отдел его нижней полой вены. В от­личие от предыдущих видов донорской печени, трансплантаты данной группы не имеют собствен­ного донорского участка нижней полой вены. По­этому восстановление венозного оттока выполня­ется путем соединения печеночной вены транс­плантата с нижней полой веной реципиента в виде печеночно-кавального анастомоза конец в бок или в виде печеночно-печеночного анастомоза конец в конец с культей одноименной печеночной вены реципиента. Основной задачей при этом является профилактика нарушения венозного оттока при возможных смещениях трансплантата в брюшной полости. В связи с этим предпочтительным являет­ся печеночно-кавальная реконструкция конец в бок (рис.5). В этой связи заслуживает внимания ме­тодика имплантации правой доли печени от живо­го родственного донора, разработанная и приме­няемая в РНЦХ РАМН с 1997 г. Суть методики - в со-

здании как можно более широкого печеночно-ка­вального анастомоза, что достигается искусствен­ным расширением устьев правых печеночных вен трансплантата и реципиента (рис.6).

Особенностью портальной реконструкции при использовании указанных трансплантатов являет­ся то, что порто-портальный анастомоз накладыва­ют между стволом воротной вены реципиента и во­ротной веной трансплантата, которая является до­левой (правой или левой) ветвью воротной вены донора.

Возможности артериальной реконструкции, то есть воссоздания артериального притока к транс­плантату также зависят от вида используемого трансплантата. Так, все виды трупных транспланта­тов, кроме левой доли и левого латерального секто­ра, при соблюдении правил изъятия донорской пе­чени располагают неограниченной длиной арте­риального сосуда вплоть до фрагмента аорты. В то же время родственные трансплантаты и левые фрагменты трупной печени, как правило, имеют только долевую артерию, длина которой не превы­шает 3—4 см.

Артериальная реконструкция, чаще всего, выпол­няется путем анастомозирования общей или соб­ственно печеночной артерий трансплантата конец в конец с общей печеночной артерией реципиента в месте отхождения желудочно-двенадцатиперст-ной артерии. Существует множество других, более сложных вариантов в зависимости от анатомичес­ких особенностей (рис.7). Артериальную реваску-ляризацию трансплантатов у совсем маленьких де­тей можно выполнять непосредственно от аорты, используя либо трупный донорский сосуд, включа­ющий участок аорты, либо артериальную или ве­нозную донорскую вставку. Анастомоз с аортой ре­ципиента в таких случаях накладывается либо вы­ше отхождения чревного ствола, либо ниже почеч­ных артерий. Однако за последние 10 лет методика

абдоминальная хирургия

Рис. 6. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации правой доли печени от живо­го родственного донора по методике РНЦХ РАМН.

1 - нижняя полая вена реципиента после гепатэк-томии: искусственно сформированное отверстие в стенке нижней полой вены после иссечения устья правой печеночной вены, 2 - устье печеночной ве­ны трансплантата увеличено за счет рассечения боковой стенки сосуда вдистальном направлении, 3 - воротная вена трансплантата, 4 - артерия трансплантата, 5 - желчный проток трансплантата.

Рис. 7. Вариант артериальной реконструкции при имплантации трупной печени. Слева - ана­томический вариант артериального кровоснаб­жения печени донора. Справа - артериальная реконструкция в организме реципиента.1 - правая печеночная артерия трансплантата (ветвь верхней брыжеечной артерии), 2 - собст­венно печеночная артерия трансплантата (из сис­темы чревного ствола), 3 - верхняя брыжеечная артерия, 4 - собственно печеночная артерия реци­пиента, 5 - чревный ствол и его ветви, 6 - двенад­цатиперстная кишка реципиента.

артериальной реваскуляризации трансплантатов у маленьких детей возвращается к традиционному способу анастомозирования печеночных артерий донора и реципиента с помощью микрохирурги­ческой техники.

Выбор способа билиарной реконструкции зави­сит от конкретных обстоятельств, складывающих­ся в результате имплантации донорской печени, в частности от характеристик желчного протока (или протоков) конкретного трансплантата и ре­ципиента. Наиболее физиологичным считается восстановление непрерывности гепатикохоледоха путем анастомозирования донорского и собствен­ного фрагментов протока конец в конец (см. рис.3)- Такой билиобилиарный анастомоз принято формировать на каркасном Т-образном дренаже, который одновременно служит для декомпрессии. Причинами отказа от такой реконструкции могут явиться несовпадение диаметров протоков, чрез­мерное натяжение, а также сомнения в адекватнос­ти кровоснабжения стенок протоков как у донора, так и у реципиента. Кроме того, при исходном за­болевании печени, связанном с болезнью прото­ков, например при первичном склерозирующем холангите, показания к использованию дисталь-ной культи холедоха реципиента весьма противо­речивы. Таким образом, при наличии сомнений в адекватности желчных протоков донора и/или ре­ципиента для наложения билиобилиарного соус­тья методом выбора становится билиодигестив-ный анастомоз, т.е. холедохо(гепатико)еюносто-мия с петлей кишки, выключенной по Roux.

Реконструкция желчеотведения при использова­нии родственных трансплантатов или левосторон­них фрагментов трупной печени связана с допол­нительными трудностями, так как эти трансплан­таты, как правило, не имеют каких-либо значимых по длине отрезков желчных протоков вне паренхи­мы трансплантата. Устья таких протоков зияют на

поверхности среза паренхимы (рис.8). Их число варьирует от 1 до 4. Это требует наложения соот­ветствующего числа билиодигестивных анастомо­зов, что предусматривает использование весьма прецизионной хирургической техники при опти­ческом увеличении (рис.9).

Посттрансплантационный период

Под посттрансплантационным периодом следу­ет понимать жизнь реципиента с функционирую­щим трансплантированным органом (в данном случае - донорская печень) независимо от ее про­должительности. Нормальное течение этого пери­ода у взрослого реципиента подразумевает выздо­ровление от болезни печени и ее осложнений, фи­зическую и социальную реабилитацию, а у детей посттрансплантационный период должен гаран­тировать ряд дополнительных условий, таких как физический рост, интеллектуальное развитие и по­ловое созревание.

Реакция отторжения и

иммуноподавляющее лечение Неотъемлемой частью течения посттрансплан­тационного периода является реакция отторже­ния. Определяющую роль в том, как будет проте­кать посттрансплантационный период, играет ме­дикаментозная иммуносупрессия. Главным прин­ципом проведения медикаментозной иммуносу-прессии является использования минимально до­пустимых доз иммунодепрессантов, обеспечиваю­щих удержание реакции клеточного отторжения трансплантата в пределах слабой степени. Основ­ными видами протоколов иммуносупрессии при трансплантации печени являются 2-компонент-ный (кортикостероиды + циклоспорин А) и 3-ком-понентный {кортикостероиды, циклоспорин А и азатиоприн).

£ 1994 г. в клинической практике ряда стран ис­пользуется разработанный в Японии препарат FK-

абдоминальная хирургия

Рис. 8. Имплантация правой доли печени живо­го родственного донора (интраоперационная фотография). Сосудистая реконструкция за­кончена.

1 - порто-портальный анастомоз, 2 - артерио-ар-териальный анастомоз, 3 - зияющее устье пече­ночного протока трансплантата перед наложением билиодигестивного анастомоза.

Рис. 9. Имплантация правой доли печени живо­го родственного донора закончена (схема):

1 - печеночно-кавальный анастомоз, 2 - ушитые дефекты в стенке нижней полой вены после гепа-тэктомии, 3 - проекция гепатико-еюноанастомоза, расположенного на задней стенке кишки, 4 - арте-рио-артериальный анастомоз, 5 - порто-порталь­ный анастомоз, 6 - межкишечный анастомоз (по Roux).

506 (Такролимус), который является альтернативой циклоспорину А. Механизм действия FK-506 и цик­лоспорина А аналогичен, однако имеются некото­рые отличия, которые позволяют в ряде случаев, за­менив один препарат другим, добиваться более ус­пешного подавления реакции отторжения.

Несмотря на то что использование цитостатика азатиоприна в качестве третьего компонента им-муносупрессии вполне традиционно, опыт пока­зывает, что при благоприятном течении посттран­сплантационного периода использование 2-ком-понентного протокола предпочтительнее.

При использовании трупного транспланта­та уже с третьих суток имеется вероятность развития криза отторжения.Выход морфоло­гической картины реакции отторжения за рамки слабой степени означает наличие криза отторже­ния, что требует назамедлительного повышения доз иммунодепрессантов и проведения серийного морфологического контроля эффективности ле­чения.

Использование родственных трансплантатов значительно упрощает проведение медикаментоз­ной иммуносупрессии. Это особенно заметно, ког­да донорами становятся ближайшие родственники реципиента: родители или сибсы. В таких случаях наблюдается совпадение донора и реципиента по трем или четырем антигенам HLA. Несмотря на то что при этом реакция отторжения, безусловно, присутствует, ее проявления настолько незначи­тельны, что могут быть купированы меньшими до­зами иммунодепрессантов. Вероятность возникно­вения криза отторжения родственного печеночно­го трансплантата весьма мала и может быть спро­воцирована лишь самовольной отменой иммуно­депрессантов. Занимаясь родственной трансплан­тацией печени с 1997 г. и прооперировав более 50 пациентов в возрасте от 3 до 55 лет, мы не наблюда-

ли у них кризов отторжения при использовании 2-компонентного протокола иммуносупрессии. Кро­ме того, возможность поддержания низких кон­центраций циклоспорина и малых дозировок кор-тикостероидов у реципиентов родственных транс­плантатов позволяет минимизировать побочные эффекты препаратов.

Общеизвестно, что трансплантация органов предполагает проведение иммуноподавляющего лечения в течение всего периода существования донорского органа в организме реципиента. По сравнению с другими трансплантируемыми орга­нами, такими как почка, поджелудочная железа, легкое, сердце и др., печень занимает особое поло­жение: являясь иммунокомпетентным органом, она обладает толерантностью к иммунному ответу реципиента. Как показал более чем 30-летний опыт трансплантации, при правильном проведении им­муносупрессии средний срок выживания печеноч­ного трансплантата значительно превышает тако­вой для других трансплантируемых органов. Око­ло 70% реципиентов донорской печени де­монстрируют десятилетнее выживание.Дли­тельное взаимодействие печеночного трансплан­тата с организмом реципиента создает благопри­ятные условия для постепенного снижения доз им­мунодепрессантов вплоть до отмены кортикосте-роидов, а затем, в ряде случаев, до полной отмены медикаментозной иммуносупрессии, что более ре­ально для реципиентов родственных транспланта­тов в связи с заведомо большей исходной тканевой совместимостью донора и реципиента.