Осмотр лица. кефалометрия
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА № _____
Фамилия, имя, отчество _______________________
Пол: муж. – 1, жен. – 2 3. Дата рождения: число _____ месяц ____________ год _______
Место регистрации: республика, край, область ___
Район __________________ город ___________________ населенный пункт _____________
Улица ______________________ дом __________ квартира _________ тел. ______________
Местность: городская – 1, сельская – 2
6. Семейное положение:состоит в зарегистрированном браке – 1, состоит в незарегистрированном браке – 2, не состоит в браке – 3, неизвестно – 4.
7. Образование:профессиональное: высшее -1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9
8. Занятость:занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации – 1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые на военной службе– 5; не занят(а) в экономике: пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работающие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработные – 9, прочие – 10
Место работы _
Полис ОМС: серия ___________ № _________________ 11. СНИЛС _______________
Наименование страховой медицинской организации ____________________________
Паспорт: серия __________ № _______________ выдан ___________________________
Вид оплаты: ОМС– 1; бюджет – 2, платные услуги – 3, в т.ч. ДМС – 4; другое – 5
Код категории льготы _________
16. Категории льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2; воин – интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т.ч. в Чернобыле - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. - 8; ребенок-инвалид - 9; инвалид с детства - 10; прочие – 11 (указать) ____
________________
17. Направлен мед. организацией _________________
16. Диагноз направившей мед. организации:
16.1. основной: ___________код по МКБ-10 __________
________________
16.2. осложнения основного: _______________________
ЖАЛОБЫ
17.1.эстетические; 17.2.морфологические, 17.3.функциональные (со слов родителей):
несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание, бруксизм,
нарушения произношения звуков речи (_______________), вялое жевание,
привычное смещение нижней челюсти (вперед, в сторону), нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.
Дополнительно: __________________________
18. АНАМНЕЗ
18.1. Нарушение здоровья матери во время беремености (триместр): I, II, III (нет)
18.2. Рожден (в срок, недоношен);
18.3. Вид вскармливания (естественное, искусственное с _____мес., смешанное)
18.4. Начало прорез. первых временных зубов: ________мес.
18.5. Начало смены передних зубов: ________лет.
18.6. Наличие вредных привычек (да,нет): сосание пальцев, верхней губы,
нижней губы, языка, предметов
18.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
у родителей, братьев, сестер, др. родственников, нет
18.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):
Диспепсия | Скарлатина | Заболевания нервной системы |
Рахит | Травма | Пародонтопатия |
Ветреная оспа | Заболевания ЛОР органов | Множественный кариес |
Гепатит | Заболевания опорно-двигат. аппарата | Аллергические реакции: |
Дифтерия | Иммунодефицит | |
Инф. паротит | Эндокринные заболевания | Прочие: |
Корь | Болезни ЖКТ, печени, почек | |
Краснуха | Болезни сердца |
18.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (нет):
18.9.1. Длительность лечения _______лет;
18.9.2. Вид аппаратуры (съемная, несъемная).
![]() |
ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ
19.1. Лицо анфас:
19.1.1. Ширина лица: (zy-zy _____мм)
19.1.2. Высота лица: (n-me ____мм, n-sn ____мм, sn-me ____мм)
19.1.3. Лицо симметричное (да, нет)
19.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет
19.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (да, нет)
19.1.6. Губы сомкнуты (да, нет)
19.1.7. Симптом «десневой улыбки» (да, нет)
![]() ![]() ![]() |
19.2. Лицо в профиль:
19.2.1. Тип профиля:
прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в)
19.2.2. Положение верхней губы:
выступает, западает, правильное
19.2.3. Положение нижней губы:
выступает, западает, правильное
19.2.4. Положение подбородка:
прогения, ретрогения, правильное.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
20.1. Мягкие ткани полости рта:
20.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко, в норме.
20.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко, в норме.
20.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме.
20.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме.
20.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме.
20.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме.
20.2. Зубы:
20.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный
20.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая
20.2.3. Аномалии зубов:
- цвета | ||||||||||||||||
- структуры. тв. тк. | ||||||||||||||||
- формы | ||||||||||||||||
- положения * | ||||||||||||||||
- сроков прорез. ** | ||||||||||||||||
- количества *** | ||||||||||||||||
М/д размеры | ||||||||||||||||
Верхняя челюсть | зач | зач | ||||||||||||||
Нижняя челюсть | зач | зач | ||||||||||||||
М/д размеры | ||||||||||||||||
- количества *** | ||||||||||||||||
- сроков прорез. ** | ||||||||||||||||
- положения * | ||||||||||||||||
- формы | ||||||||||||||||
- структуры тв. тк. | ||||||||||||||||
- цвета |
* В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение,
Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.
** Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.
*** АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.
20.2.4. Зубная формула:
Зубные ряды
20.3.1. Размеры зубных рядов (поз. 1-3, 5-6, 9-10, 12-14) и апикальных базисов челюстей (поз. 4, 7, 8, 11): ![]() | 20.3.2. Форма зубных рядов (¨в норме): ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() |
Окклюзия
20.4.1. Сагиттальное направление:
20.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (I, II, III кл.), слева (I, II, III кл.)
смыкание моляров нарушено на (мм): справа______, слева ______
20.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (I, II, III кл.), слева (I, II, III кл.)
20.4.1.3. Смыкание резцов: в норме, сагиттальная щель ____мм,
обратная резцовая окклюзия, обратная сагиттальная щель ____мм.
20.4.2. Вертикальное направление:
20.4.2.1. Передний отдел (в норме):
вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ___мм, в пределах ___зубов;
прямая резцовая окклюзия;
глубокая резцовая окклюзия (величена перекрытия: >1/3, >1/2)
глубокая резцовая дизокклюзия (травмирующая окклюзия);
20.4.2.2. Боковой отдел (в норме): дизокклюзия справа, слева
20.4.3. Трансверсальное направление:
20.4.3.1. Передний отдел (в норме):
смещение косметического центра ( вправо,
влево) на ____мм;
20.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (в норме):
Перекрестная окклюзия | справа | слева |
Палатокклюзия | ¨ | ¨ |
Лингвокклюзия | ¨ | ¨ |
Вестибулокклюзия | ![]() | ![]() |