Фибринолиз и последующие вмешательства
Фибринолиз является важной стратегией реперфузии, в тех условиях, когда первичное ЧKB не может быть проведено в пределах рекомендуемых сроков у пациентов с ИМ сп ST. При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (II а А), особенно если транспортировка в стационар займет более 30 мин, при следующих условиях:
1. Если время от начала ангинозного приступа 4 - 6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч;
2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и других вышеуказанных изменениях ЭКГ (см. стр. 7).
3. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).
4. Фибринолитическая терапия рекомендуется в течение 12 ч от появления симптомов, если первичное ЧKB невозможно провести в течение 90 минут, при возможности введения фибринолиза, и в течение 120 минут от первого медицинского контакта, если нет противопоказаний. При поздней доставке пациентов (в частности после 6 часов) более предпочтительно проведение первичного ЧKB (в противовес к фибринолитической терапии), так как эффект и клиническое преимущество фибринолиза снижаются с течением времени.
Таблица 11- Противопоказания к фибринолитической терапии
| Абсолютные |
| Предыдущие внутричерепные кровоизлияния или инсульты неизвестного происхождения в любое время |
| Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев |
| Повреждение ЦНС или новообразования или атриовентрикулярные пороки |
| Недавняя обширная травма/операция/травма головы (в предшествующие 3 недели) |
| Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца |
| Известное не рушение свертываемости (за исключением менструации) |
| Расслоение аорты |
| Ранение/прокол, не поддающиеся прижатию, за последние 24 часа (например, биопсия печени, люмбальная пункция) |
| Относительные |
| Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев |
| Пероральная антикоагулянтная терапия |
| Беременность или в течение 1 недели после родов |
| Артериальная рефрактерная гипертензия (систолическое артериальное давление >180 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление >110 мм рт. ст.) |
| Тяжелое заболевание печени |
| Инфекционный эндокардит |
| Активная пептическая язва |
| Длительная или травмирующая реанимация |
Таблица 12 - Фибринолитическая терапия
| Рекомендации | Класса | Уровенb |
| Фибринолитическая терапия рекомендуется в течение 4 - 6 ч не более 12 часов от начала симптомов у пациентов без противопоказаний, если невозможно проведение первичного ЧKB опытной командой в течение 120 минут от первого медицинского контакта | I | А |
| При ранней доставке пациента (<2 часов после появления симптомов) с обширным инфарктом и низким риском кровотечения, фибринолиз должен быть рассмотрен, если время от первою медицинскою контакта до надувания баллона >90 минут | IIа | В |
| Если возможно, фибринолиз должен быть начат на догоспитальном этапе | IIа | А |
| Рекомендуется фибринспецифичные препараты (тенектеплаза, альтеплаза, ретеплаза) | I | В |
| Антиагрегантная терапия при фибринолизе | ||
| Пероральный или в/в аспирин должен быть введен | I | В |
| Клопидогрель показан в дополнение к аспирину | I | А |
| Антикоагулннтная терапия при фибринолизе | ||
| Антикоагуляция рекомендуется пациентам со STEMI, леченных фибринолитиками до процедуры реваскуляриоации (если е оказана) или в течение всего времени пребывания в стационаре, до 8 дней Антикоагулянтами могут быть: | I | А |
| • Эноксапарин в/в с последующим п/к введением (режим указан ниже) (предпочтительнее, чем нефракционированный гепарин) | I | А |
| • Нефракционированный гепарин назначается в дозе скорректированной по весу в/в струйно или капельно (пол контролем АЧТВ)* | I | С |
| У пациентов, леченных стрептокиназой, назначается фондапаринукс в/в струйно с последующей дозой п/к через 24 часа | IIа | В |
| *при отсутствии определения АЧТВ не рекомендуется лечение НФГ |
Таблица 13 - Дозы антиагрегантной и антикоагулянтной терапии при фибринолизе
| Дозы антиагрегантной терапии | |
| Аспирин | Стартовая доза 150-500 мг перорально |
| Клопидогрель | 75 мг/день перорально |
| Дозы антикоагулянтной терапии | |
| Нефракционированный гепарин | 60 Ед/кг внутривенно струйно с максимумом 4000 Ед, с последующим в/в капельным введением 12 Ед/кг с максимумом 1000 Ед/час в течение 24-48 часов. Целевое АЧТВ: 50-70 сек или в 1,5-2,0 раза выше, чем исходно и с контролем на 3, 6, 12 и 24 часа. |
| Эноксапарин | У пациентов <75 лет: 30 мг в/в струйно, через 15 минут и далее 1 мг/кг п/к каждые 12 часов до выписки из стационара, максимально в течение 8 дней. Первые две дозы не должны превышать 100 мг. У пациентов >75 лет: В\в болюса нет; начать с первой п/к дозы 0,75 мг/кг, максимум 75 мг для первых двух п/к доз. У пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин, независимо от возраста, п/к дозы вводятся 1 раз в 24 часа. |
| Фондапаринукс* (при стрептокиназе) | 2,5 мг в/в болюс, с последующей дозой 2,5 мг п/к 1 раз в день, до 8 дней или до выписки из стационара. |
| *пациентам без реперфузионной терапии, доставленных после 24 часов от начала приступа (ІА) |