Язвенный пилородуоденальный стеноз

Частота заболевания

Пилородуоденальный стеноз развивается у 5 -47% больных, страдающих язвенной болезнью (А.А. Курыгин, 1977; М.И. Кузин, 1987; D.C.Rubin, 1992). За последние 12 лет в клинике произведено 1597 опе­ративных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни. Из них в связи с пилородуоде-нальным стенозом оперированы 34,5% больных. Средний возраст пациентов составил 44,3±4,4 года, при этом мужчин было в 5 раз больше, чем женщин (5:1). Сравнение количества оперированных в 1990-1995 и 1996-2001 гг.: (312 и 219 соответст­венно) показало, что число хирургических вмеша­тельств в последние 6 лет при пилородуоденаль-ном стенозе несколько снизилось. Снижение час­тоты стенозов, требующих хирургического лече­ния, можно связать с активным внедрением в кли­ническую практику новых антисекреторных пре­паратов, а также с применением антихеликобак-

терных средств (Я.С. Циммерман, 2000). Тем не ме­нее мы не наблюдали резкого уменьшения числа случаев стеноза, что, очевидно, связано с отсутст­вием хорошо организованной системы лечения и диспансерного наблюдения за больными с нео-сложненной язвой.

Классификация

Как известно, существуют клинические, анатоми­ческие и функциональные критерии для выделе­ния различных стадий пилородуоденального сте­ноза. При этом стадию пилородуоденального сте­ноза, по нашему мнению, можно определить лишь при сопоставлении клинических, рентгенологиче­ских, эндоскопических данных и результатов ис­следования моторной функции желудка. В нашей клинике используется следующая классификация стенозов, изложенная в монографии, вышедшей в 1979 г. (Ю.М. Панцырев, ААГринберг).

Классификация пилородуоденальных

Стенозов

I стадия - формирующийся

II стадия - компенсированный

III стадия - субкомпенсации

IV стадия - декомпенсации
Патофизиологические нарушения в
организме

Деформация и сужение пилородуоденальной об­ласти развиваются вследствие рубцевания много­кратно рецидивирующих язв, что влечет за собой ту или иную степень ее непроходимости, наруше­ние желудочной эвакуации. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные спо­собности, растягивается, увеличивается в своих размерах, ослабляется его перистальтика, что еще в большей степени усугубляет нарушение желудоч­ной эвакуации. Чтобы компенсировать опорожне­ние желудка, наступает гипертрофия его мышеч­ной оболочки и усиление двигательной активнос­ти. Однако такая работа не беспредельна и посте­пенно появляются признаки ее декомпенсации. Рвота желудочным содержимым, замедление эваку­ации пищи из желудка нарушают питание и жизне­деятельность больного. При суб- и декомпенсиро-ванном стенозе отмечают прогрессирующий мета­болический алкалоз, нарушение водно-электро­литного и белкового баланса. Краткий исторический очерк Следует отметить, что первые операции ваготомии и пилоропластики при пилородуоденальном стенозе не получили должной оценки (JAWeinbergetal, 1956;

абдоминальная хирургия

R.O. Kraft et al., 1964; Harper, 1966). Хирурги указывали на возможность развития атонии желудка и наруше­ний желудочной эвакуации в послеоперационном периоде. Однако в последующих работах (Z. Rachlin, 1970; N.P. Davis, J.A. Williams, 1971) подтверждалась возможность применения операций с ваготомией при пилородуоденальном стенозе, при этом авторы подчеркивали, что угроза развития эвакуаторных расстройств явно преувеличена и послеоперацион­ный период может протекать гладко.

В отечественной литературе одно из первых сообще­ний о применении ваготомии с дренирующими желу­док операциями при стенозе выходного отдела желуд­ка опубликовано в 1973 г. (Ю.М. Панцырев и соавт.). Одним из последних исследований явилась моногра­фия, вышедшая из нашей клиники (ВА Агейчев и со­авт., 1985), которая в полной мере отразила клинико-патофизиологическое обоснование хирургической тактики при язвенном пилородуоденальном стенозе. Весьма привлекательны операции с ваготомией в ма-лоинвазивном исполнении с привлечением лапаро­скопической техники (J. Mouiel, К. Katchkhouda, 1989).

Диагностика

Симптоматика

При I стадии стеноза отмечаются клинические проявления основного заболевания - язвенной бо­лезни. Общее состояние больных не нарушено.

При И стадии наряду с "язвенными" болями на­стойчиво проявляется чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Эпизодически по­является рвота, которая приносит больному облег­чение на некоторое время. При зондировании же­лудка откачивается умеренно увеличенное (200 — 500 мл) количество желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состоя­ние больных не нарушено.

При III стадии больной ощущает постоянное чув­ство тяжести и переполнения в эпигастральной об­ласти, которые сочетаются с болью и отрыжкой воздухом. Ежедневно по нескольку раз в день быва­ет обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяется большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

При IV стадии развиваются прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние больного ухудшается, наблюдается резкое обезво­живание. Характерна землистая окраска потеряв­ших тургор кожных покровов. Недомогание, апа­тия и вялость подавляют другие симптомы болез­ни. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огром­ном количестве содержат зловонное разлагающее­ся содержимое с остатками пищи, съеденной мно­го дней назад.